醫(yī)院感染防控監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告一、引言為全面掌握202X年度我院醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）發(fā)生特征與防控現(xiàn)狀，評(píng)估《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等國(guó)家規(guī)范的執(zhí)行效果，為持續(xù)改進(jìn)院感管理工作提供科學(xué)依據(jù)，我院感染管理科聯(lián)合臨床科室、檢驗(yàn)科、信息科等多部門，開展了全院范圍的院感防控監(jiān)測(cè)工作。本報(bào)告基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，梳理院感發(fā)生規(guī)律、分析防控薄弱環(huán)節(jié)，并提出針對(duì)性改進(jìn)建議。二、監(jiān)測(cè)方法（一）監(jiān)測(cè)范圍覆蓋全院12個(gè)臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、急診科、血液科、腫瘤科、中醫(yī)科、康復(fù)科、皮膚科、眼科），納入所有住院患者（含門診手術(shù)、急診留觀患者），共計(jì)監(jiān)測(cè)住院人次約3千余例。（二）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.院感發(fā)生情況：全院及各科室院感發(fā)病率、例次率；2.重點(diǎn)部位感染：手術(shù)部位感染（SSI）、呼吸道感染（RTI）、泌尿道感染（UTI）、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率；3.病原體與耐藥性：院感病原體分布、主要致病菌耐藥率；4.防控措施落實(shí)：手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌效果（無(wú)菌物品合格率、環(huán)境表面清潔度）、隔離措施執(zhí)行率。（三）監(jiān)測(cè)工具與數(shù)據(jù)來(lái)源采用“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”（嵌入HIS系統(tǒng)）自動(dòng)采集電子病歷、實(shí)驗(yàn)室微生物報(bào)告、護(hù)理記錄等數(shù)據(jù)，結(jié)合感染管理科專人人工核查（每月抽取20%病歷復(fù)核），確保數(shù)據(jù)真實(shí)性與完整性。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)由檢驗(yàn)科按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，手衛(wèi)生依從率采用“直接觀察法”（每月觀察200人次）。三、監(jiān)測(cè)結(jié)果與分析（一）院感總體情況202X年度全院共發(fā)生院感100余例，發(fā)病率為3.2%，例次率為3.5%；較202X-1年度（發(fā)病率3.8%、例次率4.1%）分別下降0.6、0.6個(gè)百分點(diǎn)，總體呈下降趨勢(shì)，但仍高于全國(guó)三級(jí)醫(yī)院平均水平（2.8%）。（二）重點(diǎn)科室感染分布院感高發(fā)科室依次為：ICU（感染率8.5%）、外科（4.2%）、血液科（3.9%），三者占全院院感病例的65%；內(nèi)科（2.1%）、婦產(chǎn)科（1.8%）感染率較低。ICU感染率顯著高于其他科室，主要與患者病情重（機(jī)械通氣率70%、中心靜脈置管率60%）、免疫力低下有關(guān)。（三）重點(diǎn)部位感染分析1.手術(shù)部位感染（SSI）：全年手術(shù)患者約1千余例，SSI發(fā)生率為1.8%；其中清潔手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)）感染率0.5%（符合國(guó)家要求≤1%），清潔-污染手術(shù)（如胃腸道手術(shù)）感染率3.2%（略高于預(yù)警值2.5%）。2.呼吸道感染（RTI）：占院感病例的40%，主要見于ICU（占RTI病例的75%），與機(jī)械通氣、氣道護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。3.泌尿道感染（UTI）：占院感病例的25%，其中80%與留置導(dǎo)尿管相關(guān)（導(dǎo)尿管留置率20%），主要因?qū)蚬茏o(hù)理不規(guī)范（如集尿袋未及時(shí)更換）。4.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：發(fā)生率為0.3‰（中心靜脈置管總天數(shù)約1萬(wàn)天），符合國(guó)家要求（≤1‰）。（四）病原體及耐藥性監(jiān)測(cè)全年共分離院感病原體200余株，其中革蘭陰性菌占65%（前三位：鮑曼不動(dòng)桿菌25%、肺炎克雷伯菌20%、大腸埃希菌15%），革蘭陽(yáng)性菌占25%（前兩位：金黃色葡萄球菌12%、凝固酶陰性葡萄球菌8%），真菌占10%（主要為白色念珠菌）。耐藥性方面：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為28%，較202X-1年度（22%）上升6個(gè)百分點(diǎn)；碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）檢出率為15%，較202X-1年度（10%）上升5個(gè)百分點(diǎn)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率達(dá)70%，呈多重耐藥趨勢(shì)。（五）防控措施落實(shí)情況1.手衛(wèi)生依從率：全年監(jiān)測(cè)2400人次，依從率為65%，較202X-1年度（58%）上升7個(gè)百分點(diǎn)，但未達(dá)到WHO推薦的70%目標(biāo)；主要問(wèn)題為“接觸患者前”洗手率低（50%）。2.消毒滅菌效果：無(wú)菌物品合格率100%（監(jiān)測(cè)100批次）；環(huán)境表面清潔度監(jiān)測(cè)（采樣200份）合格率為85%，其中ICU環(huán)境表面合格率最低（70%），主要因清潔人員對(duì)高頻接觸表面（如床欄、輸液架）清潔不徹底。3.隔離措施執(zhí)行率：對(duì)100例耐藥菌感染患者（如MRSA、CRE）的隔離措施落實(shí)情況檢查顯示，執(zhí)行率為80%，主要問(wèn)題為“接觸隔離標(biāo)識(shí)未及時(shí)張貼”（占20%）、“醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用不規(guī)范”（占15%）。四、問(wèn)題與討論（一）感染防控薄弱環(huán)節(jié)1.重點(diǎn)科室防控壓力大：ICU感染率高達(dá)8.5%，主要因侵入性操作多、患者免疫力低下，且環(huán)境清潔度不達(dá)標(biāo)（合格率70%），增加了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。2.手衛(wèi)生依從率未達(dá)標(biāo)：雖較去年上升，但仍低于目標(biāo)值，主要因醫(yī)務(wù)人員對(duì)“手衛(wèi)生是預(yù)防院感的關(guān)鍵”認(rèn)識(shí)不足，且部分區(qū)域手消劑放置位置不合理（如病房走廊未配備）。3.環(huán)境清潔管理不到位：ICU、外科等科室環(huán)境表面清潔度合格率低，反映清潔人員培訓(xùn)不足（如未掌握“擦拭順序”“消毒濃度”），且缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。（二）耐藥菌管理挑戰(zhàn)MRSA、CRE等耐藥菌檢出率持續(xù)上升，提示抗菌藥物不合理使用問(wèn)題突出（如碳青霉烯類藥物用于非重癥感染）。此外，耐藥菌患者隔離措施執(zhí)行率低（80%），易導(dǎo)致耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播。（三）重點(diǎn)部位感染風(fēng)險(xiǎn)清潔-污染手術(shù)SSI發(fā)生率（3.2%）略高于預(yù)警值，主要與術(shù)前備皮時(shí)間過(guò)早（如術(shù)前1天備皮）、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)（如敷料更換不及時(shí)）有關(guān)。UTI發(fā)生率高（25%），與導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（平均留置5天）、護(hù)理不規(guī)范有關(guān)。五、改進(jìn)措施與建議（一）強(qiáng)化重點(diǎn)科室防控1.ICU管理：嚴(yán)格掌握侵入性操作指征（如機(jī)械通氣、中心靜脈置管），減少留置時(shí)間（機(jī)械通氣≤7天、中心靜脈置管≤14天）；增加環(huán)境消毒頻次（每日空氣消毒2次、物體表面消毒3次），采用“熒光標(biāo)記法”考核清潔效果；對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員開展“院感防控專項(xiàng)培訓(xùn)”（每月1次），重點(diǎn)講解侵入性操作的無(wú)菌技術(shù)。2.外科管理：優(yōu)化術(shù)前備皮流程，改為手術(shù)當(dāng)天使用電動(dòng)剃刀備皮（避免術(shù)前1天備皮導(dǎo)致的皮膚損傷）；術(shù)中加強(qiáng)止血（采用電凝止血）、減少組織損傷；術(shù)后加強(qiáng)傷口護(hù)理（每日觀察傷口情況、定期更換敷料），對(duì)高危患者（如糖尿病、肥胖患者）使用抗菌敷料。（二）優(yōu)化耐藥菌管理策略1.抗菌藥物管理：成立“抗菌藥物管理工作組”，加強(qiáng)處方審核（對(duì)碳青霉烯類藥物實(shí)行“雙人審核”），限制其用于非重癥感染；開展“抗菌藥物合理使用培訓(xùn)”（每季度1次），指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。2.耐藥菌隔離：對(duì)MRSA、CRE等耐藥菌患者實(shí)施“嚴(yán)格接觸隔離”（張貼紅色隔離標(biāo)識(shí)、配備專用物品）；醫(yī)務(wù)人員接觸患者前需穿隔離衣、戴手套，接觸后及時(shí)洗手；定期對(duì)耐藥菌患者所在病房進(jìn)行環(huán)境消毒（每日1次），防止交叉感染。（三）提升手衛(wèi)生依從率1.培訓(xùn)與宣傳：采用“情景模擬”“案例分析”等方式開展手衛(wèi)生培訓(xùn)（每季度1次），強(qiáng)調(diào)“接觸患者前、接觸患者后、操作前、操作后、接觸患者周圍環(huán)境后”的“五時(shí)刻”洗手；在病房、門診等區(qū)域張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)（如“洗手是最好的疫苗”），提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)。2.設(shè)施與監(jiān)督：在病房走廊、護(hù)士站、治療室等區(qū)域增加手消劑放置（每5米1個(gè)），方便醫(yī)務(wù)人員使用；感染管理科每月開展手衛(wèi)生監(jiān)督檢查（觀察200人次），將依從率納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核（占比5%），對(duì)依從率高的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)（如獎(jiǎng)金發(fā)放、評(píng)優(yōu)優(yōu)先）。（四）加強(qiáng)環(huán)境清潔管理1.人員培訓(xùn)：對(duì)清潔人員開展“環(huán)境清潔專項(xiàng)培訓(xùn)”（每月1次），重點(diǎn)講解“高頻接觸表面的清潔方法”（如床欄、輸液架需用含氯消毒液擦拭）、“消毒濃度的配制”（如含氯消毒液濃度為500mg/L）；考核合格后方可上崗。2.監(jiān)督與考核：感染管理科每月對(duì)環(huán)境表面清潔度進(jìn)行監(jiān)測(cè)（采樣200份），對(duì)合格率低于80%的科室，要求其整改并重新監(jiān)測(cè)；將環(huán)境清潔度納入科室績(jī)效考核（占比3%），促進(jìn)科室重視環(huán)境管理。