2025年病歷書寫大體標(biāo)準(zhǔn)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診留觀病歷的記錄頻次應(yīng)為（）A.每4小時記錄1次B.每6小時記錄1次C.病情穩(wěn)定時每日至少2次，病情變化時隨時記錄D.病情穩(wěn)定時每日1次，病情變化時隨時記錄答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十一條規(guī)定，急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄頻次根據(jù)病情決定，病情穩(wěn)定時每日至少2次，病情變化時隨時記錄。2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限為（）A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后8小時內(nèi)C.患者入院后12小時內(nèi)D.患者入院后24小時內(nèi)答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，以下描述錯誤的是（）A.上級醫(yī)師修改時需注明修改日期并簽名B.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，可用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.修改時應(yīng)保持原記錄清晰可辨答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條明確規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.手術(shù)記錄的書寫者應(yīng)為（）A.參加手術(shù)的洗手護(hù)士B.第一助手C.術(shù)者或第一助手D.麻醉醫(yī)師答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條規(guī)定，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名。5.病危（重）患者護(hù)理記錄的記錄頻次為（）A.每1小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每2小時記錄1次D.根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每4小時記錄1次答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十五條規(guī)定，病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫護(hù)理記錄，至少每2小時記錄1次；病重患者每4小時記錄1次；病情穩(wěn)定的患者可根據(jù)需要適當(dāng)延長記錄間隔時間。6.關(guān)于電子病歷的保存時限，以下符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的是（）A.門（急）診電子病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院電子病歷保存時間自患者出院之日起不少于20年C.門（急）診電子病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于20年D.住院電子病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年答案：D解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第二十條規(guī)定，門（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。7.主訴的書寫要求不包括（）A.用患者自己的語言描述B.簡明扼要，一般不超過20字C.可使用診斷術(shù)語D.記錄癥狀、體征及持續(xù)時間答案：C解析：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，應(yīng)當(dāng)用患者自己的語言描述，避免使用診斷術(shù)語，一般不超過20字。8.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”的記錄內(nèi)容不包括（）A.外院檢查結(jié)果B.外院診斷名稱C.患者對治療的主觀感受D.外院使用的藥物名稱、劑量、療程答案：C解析：現(xiàn)病史中的“診治經(jīng)過”應(yīng)客觀記錄患者在發(fā)病后到入院前在外院接受檢查、診斷、治療的具體情況，包括檢查結(jié)果、診斷名稱、藥物名稱及劑量療程等，患者主觀感受屬于“一般情況”或“癥狀特點(diǎn)”范疇。9.關(guān)于死亡記錄的書寫要求，錯誤的是（）A.應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成B.由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽C.記錄內(nèi)容包括死亡時間、死亡原因、死亡診斷D.死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘答案：B解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審簽，而非主治醫(yī)師。10.以下屬于主觀病歷資料的是（）A.體溫單B.手術(shù)同意書C.上級醫(yī)師查房記錄D.實(shí)驗(yàn)室檢查報告答案：C解析：主觀病歷是指反映醫(yī)務(wù)人員對患者病情的分析、診斷、治療等主觀意見的記錄，包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄等；客觀病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。11.新生兒病歷中“Apgar評分”應(yīng)記錄的時間點(diǎn)是（）A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后2分鐘、5分鐘、10分鐘C.出生后1分鐘、3分鐘、5分鐘D.出生后立即、5分鐘、10分鐘答案：A解析：新生兒Apgar評分應(yīng)在出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘時分別評估，若5分鐘評分低于7分，需繼續(xù)在10分鐘、15分鐘、20分鐘時評估。12.關(guān)于搶救記錄的補(bǔ)記時限，正確的是（）A.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)B.搶救結(jié)束后12小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后24小時內(nèi)D.搶救結(jié)束后48小時內(nèi)答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。13.手術(shù)安全核查記錄的簽署時機(jī)是（）A.手術(shù)開始前B.手術(shù)結(jié)束后C.患者進(jìn)入手術(shù)室后D.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前答案：D解析：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行核查的記錄。14.關(guān)于醫(yī)囑的書寫規(guī)范，錯誤的是（）A.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名B.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑C.搶救時下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前需復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行D.搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑答案：A解析：醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名，但原醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)保留清晰可辨，而非直接覆蓋。15.門診病歷中“初步診斷”的書寫要求是（）A.可以只寫病名，不寫編碼B.必須使用ICD-10編碼C.由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫即可D.若無法明確診斷，可不寫答案：A解析：門診病歷的初步診斷可僅寫病名，無需強(qiáng)制編碼；若確實(shí)無法明確診斷，應(yīng)記錄“待查”并注明可能的原因。16.關(guān)于中醫(yī)病歷的特殊要求，以下正確的是（）A.中醫(yī)病歷無需記錄西醫(yī)診斷B.舌象、脈象屬于一般情況記錄內(nèi)容C.中醫(yī)辨證應(yīng)包括八綱、臟腑、氣血津液等辨證方法D.中醫(yī)治療措施只需記錄中藥方劑，無需記錄劑量答案：C解析：中醫(yī)病歷需同時記錄中醫(yī)和西醫(yī)診斷（必要時）；舌象、脈象屬于四診內(nèi)容；中醫(yī)治療措施應(yīng)詳細(xì)記錄中藥方劑名稱、藥物組成、劑量、煎服方法等。17.以下哪項(xiàng)不屬于住院志的內(nèi)容（）A.既往史B.個人史C.病程記錄D.家族史答案：C解析：住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等；病程記錄屬于另一類病歷內(nèi)容。18.關(guān)于病歷簽名的規(guī)范，錯誤的是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，需由帶教醫(yī)師審閱并簽名，簽名位置應(yīng)在實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名左側(cè)B.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其執(zhí)業(yè)資格后，方可獨(dú)立書寫病歷并簽名C.電子病歷需使用電子簽名，其法律效力等同于手寫簽名D.上級醫(yī)師修改病歷時，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期答案：A解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，帶教醫(yī)師應(yīng)在其簽名右側(cè)簽署，而非左側(cè)，以體現(xiàn)審閱責(zé)任。19.輸血治療同意書的內(nèi)容不包括（）A.患者血型B.輸血指征C.輸血風(fēng)險及替代治療方案D.輸血費(fèi)用答案：D解析：輸血治療同意書應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或家屬簽名、醫(yī)師簽名等，不包含費(fèi)用內(nèi)容。20.關(guān)于病歷保存的責(zé)任主體，正確的是（）A.門（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需留存B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管C.電子病歷由患者自行備份保存D.門診病歷可由患者委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，保存時限不少于5年答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門（急）診病歷原則上由患者自行保管，若由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，保存時間自最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)永久保存（或按規(guī)定保存30年以上）；電子病歷的保存責(zé)任主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、______。（規(guī)范）2.入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后______小時內(nèi)完成。（24）3.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、______、鑒別診斷、診療計劃。（擬診討論）4.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后______周內(nèi)完成。（1）5.手術(shù)風(fēng)險評估表應(yīng)在______時填寫。（手術(shù)前）6.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到______。（分鐘）7.中醫(yī)病歷中的“四診”是指望、聞、問、______。（切）8.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后______小時內(nèi)完成。（6）9.病重患者的護(hù)理記錄至少每______小時記錄1次。（4）10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供______的身份標(biāo)識和識別手段。（唯一）11.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和______醫(yī)囑。（臨時）12.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時間、措施、用藥（包括______和劑量）、患者反應(yīng)等。（藥名）13.外院轉(zhuǎn)入患者的病歷中需記錄轉(zhuǎn)院原因、外院診療經(jīng)過及______。（轉(zhuǎn)院時情況）14.產(chǎn)前檢查記錄應(yīng)包括孕婦健康狀況、胎兒發(fā)育情況、______及處理意見。（輔助檢查結(jié)果）15.麻醉記錄單應(yīng)當(dāng)由______醫(yī)師書寫。（麻醉）16.病歷中涉及的診斷名稱應(yīng)當(dāng)符合______標(biāo)準(zhǔn)。（疾病分類）17.患者身份標(biāo)識至少包括姓名和______。（年齡/住院號/身份證號等，任填其一）18.中醫(yī)辨證應(yīng)結(jié)合______、體質(zhì)等因素綜合分析。（證型）19.醫(yī)療美容科病歷需記錄患者美容需求、______及術(shù)后注意事項(xiàng)。（術(shù)前評估）20.病歷中數(shù)值記錄應(yīng)使用______數(shù)字。（阿拉伯）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因；（2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述其與主要癥狀的關(guān)系；（4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果；（5）發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況；（6）與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀：針對可能影響鑒別診斷的陰性癥狀需重點(diǎn)記錄。2.簡述病歷修改的基本原則。答案：（1）合法性原則：修改需符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)法規(guī)要求，非授權(quán)人員不得修改；（2）可追溯性原則：修改時需保留原記錄清晰可辨，用雙線劃去錯字，注明修改時間并簽名，禁止刮、粘、涂等掩蓋原字跡的行為；（3）責(zé)任性原則：實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷后需簽名確認(rèn)；（4）及時性原則：原則上應(yīng)在病歷形成時及時修改，因搶救等特殊情況未及時書寫的，需在6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明。3.試述手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。答案：（1）書寫主體不同：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫（需術(shù)者簽名）；術(shù)后首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（2）內(nèi)容側(cè)重不同：手術(shù)記錄重點(diǎn)記錄手術(shù)過程（如切口部位、手術(shù)步驟、術(shù)中所見、組織切除或修復(fù)情況、止血方式、引流放置等）、麻醉情況、術(shù)中用藥及輸血等；術(shù)后首次病程記錄側(cè)重術(shù)后患者一般情況（生命體征、意識狀態(tài)）、手術(shù)效果評估、術(shù)后診斷、并發(fā)癥觀察、后續(xù)診療計劃（如補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)痛、活動指導(dǎo)等）。（3）完成時限不同：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄需在術(shù)后即時完成（通常為術(shù)后6小時內(nèi)）。（4）法律屬性不同：手術(shù)記錄是手術(shù)過程的客觀記錄，屬于客觀病歷；術(shù)后首次病程記錄包含醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)效果的分析，屬于主觀病歷。4.簡述電子病歷的基本要求。答案：（1）系統(tǒng)要求：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備用戶身份標(biāo)識、電子簽名、數(shù)據(jù)存儲與管理、訪問控制、內(nèi)容檢索與統(tǒng)計、復(fù)制粘貼管理（禁止無限制復(fù)制）、修改痕跡保留（顯示修改時間、修改人、修改內(nèi)容）等功能；（2）內(nèi)容要求：電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)病歷一致，包括門（急）診病歷、住院病歷的全部內(nèi)容，需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》；（3）簽名要求：電子病歷需使用可靠的電子簽名，其法律效力等同于手寫簽名，需符合《電子簽名法》；（4）保存要求：電子病歷應(yīng)當(dāng)定期備份，防止丟失；保存時間符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（住院病歷≥30年，門急診≥15年）；（5）安全要求：采取加密措施保障數(shù)據(jù)安全，防止篡改、泄露；訪問需授權(quán)，嚴(yán)格限制非授權(quán)人員查看。5.試述如何規(guī)范書寫“既往史”。答案：既往史是指患者過去的健康和疾病情況，書寫時需注意：（1）順序性：按時間順序記錄，從出生至當(dāng)前，重點(diǎn)記錄與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾?。唬?）完整性：包括既往一般健康狀況、疾病史（傳染病史、地方病及職業(yè)病接觸史）、手術(shù)外傷史、輸血史、預(yù)防接種史、藥物及食物過敏史；（3）細(xì)節(jié)性：疾病史需記錄患病時間、診斷名稱、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；手術(shù)外傷史需記錄時間、部位、術(shù)式、麻醉方式、術(shù)后并發(fā)癥；過敏史需記錄致敏物質(zhì)、反應(yīng)類型（如皮疹、呼吸困難）及嚴(yán)重程度；（4）排除性：記錄與現(xiàn)病無關(guān)的重要疾病時需注明“已治愈”或“未愈”；（5）規(guī)范性：避免使用“良好”“一般”等模糊表述，需具體描述（如“2018年診斷為高血壓，長期口服氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右”）。四、病例分析題（每題10分，共20分）【病例1】患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月15日10:30急診入院。急診醫(yī)師接診后記錄如下：“患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，伴冷汗，未診治，來院。既往有高血壓史，具體不詳。查體：BP160/100mmHg，HR95次/分，律齊，雙肺呼吸音清。初步診斷：冠心??？處理：查心電圖、心肌酶譜，收入心內(nèi)科?！?1:00患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效于11:30死亡。搶救記錄于12:45補(bǔ)記，內(nèi)容為“患者突然意識喪失，立即胸外按壓，腎上腺素1mg靜推，無效，宣布死亡。”經(jīng)治醫(yī)師簽名為“李×”。問題：請指出該病歷書寫中存在的5處以上錯誤，并說明正確規(guī)范。答案：（1）急診病歷記錄不完整：現(xiàn)病史未記錄胸痛放射部位（如左肩背部）、持續(xù)時間（“2小時”需明確是否持續(xù)不緩解）、緩解或加重因素（如含服硝酸甘油是否有效）；既往史未記錄高血壓病duration（如“高血壓病史10年”）、治療情況（“具體不詳”應(yīng)改為“長期口服XX藥物，血壓控制情況”）。（2）初步診斷不規(guī)范：“冠心病？”應(yīng)明確為“胸痛待查：冠心??？急性心肌梗死？”。（3）查體遺漏關(guān)鍵項(xiàng)目：未記錄心音（如心音低鈍）、有無奔馬律、雙肺是否有濕啰音（排除急性左心衰）。（4）搶救記錄補(bǔ)記超時：搶救結(jié)束時間為11:30，補(bǔ)記時間為12:45，超過6小時（應(yīng)在17:30前補(bǔ)記）。（5）搶救記錄內(nèi)容不詳細(xì)：未記錄搶救時間點(diǎn)（如11:00意識喪失，11:01開始胸外按壓，11:02腎上腺素靜推）、心電監(jiān)護(hù)表現(xiàn)（如室顫/停搏）、其他搶救措施（如電除顫