《多發(fā)性創(chuàng)傷合并成人創(chuàng)傷性脊髓損傷早期管理共識(shí)》解讀一、引言多發(fā)性創(chuàng)傷合并成人創(chuàng)傷性脊髓損傷（TraumaticSpinalCordInjury，tSCI）是嚴(yán)重且復(fù)雜的臨床病癥，往往導(dǎo)致患者高死亡率與致殘率，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。由于涉及多系統(tǒng)損傷及脊髓損傷的特殊性，其早期管理極具挑戰(zhàn)性。近期發(fā)布的《多發(fā)性創(chuàng)傷合并成人創(chuàng)傷性脊髓損傷早期管理共識(shí)》為臨床醫(yī)生提供了科學(xué)、系統(tǒng)且具有實(shí)踐指導(dǎo)意義的規(guī)范，對于提升該類患者救治水平、改善預(yù)后至關(guān)重要。本文將對該共識(shí)進(jìn)行全面深入解讀。二、共識(shí)制定背景與方法2.1背景高處墜落、道路交通事故等是tSCI常見原因，在道路交通事故引發(fā)的tSCI中，約80%患者合并多系統(tǒng)創(chuàng)傷。tSCI如同創(chuàng)傷性腦損傷，存在原發(fā)性和繼發(fā)性損傷，不穩(wěn)定多發(fā)傷患者常見的缺氧、低血壓等會(huì)加劇繼發(fā)性損傷，多器官系統(tǒng)損傷與頸髓損傷患者住院死亡率增加相關(guān)。然而，目前關(guān)于tSCI合并多系統(tǒng)創(chuàng)傷患者急性期管理數(shù)據(jù)稀缺，全球臨床實(shí)踐存在顯著差異，早期治療選擇又對患者預(yù)后影響深遠(yuǎn)，因此急需達(dá)成共識(shí)以規(guī)范臨床治療。2.2方法成立由神經(jīng)外科、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急性care外科、骨科、神經(jīng)放射、急診醫(yī)學(xué)和神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科專家組成的國際多學(xué)科共識(shí)小組。采用類似于先前發(fā)表共識(shí)會(huì)議的方法，指導(dǎo)委員會(huì)先進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，生成問題清單。在2023年5月至9月間發(fā)放兩份在線問卷，形成17條聲明并分發(fā)給小組成員供修改補(bǔ)充。由無投票權(quán)的方法學(xué)專家分析投票結(jié)果，當(dāng)贊成票>85%、75-85%和<75%時(shí)，分別將聲明分類為強(qiáng)烈推薦、弱推薦和不推薦。該共識(shí)由世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）和歐洲神經(jīng)外科學(xué)會(huì)（EANS）聯(lián)合發(fā)布，且適用于無嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）的多發(fā)傷合并tSCI患者，對于合并嚴(yán)重TBI的多發(fā)傷患者早期管理參考2019年WSES共識(shí)會(huì)議內(nèi)容。三、共識(shí)核心內(nèi)容解讀3.1緊急生命支持與體位管理1.

緊急生命支持干預(yù)：共識(shí)強(qiáng)烈推薦（一致性98.9%）對所有可救治的、生命受到威脅的多發(fā)傷合并tSCI患者，立即實(shí)施緊急生命支持干預(yù)，涵蓋氣管插管、機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)支持以及脊柱以外的手術(shù)或介入止血等措施。在嚴(yán)重創(chuàng)傷現(xiàn)場或急診室，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定是挽救生命的首要任務(wù)。比如，對于因脊髓損傷導(dǎo)致呼吸肌無力、通氣障礙的患者，及時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣能迅速糾正缺氧，避免因缺氧造成的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷和多器官功能障礙。而有效的血流動(dòng)力學(xué)支持，像快速補(bǔ)液、使用血管活性藥物等，可維持重要臟器灌注，為后續(xù)治療爭取時(shí)間。2.

體位擺放：對于需進(jìn)行顱外干預(yù)（如手術(shù)、介入等）以應(yīng)對危及生命狀況的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎擺放體位，嚴(yán)格保護(hù)和維持脊柱中立位，防止損傷脊柱遭受二次傷害（一致性100%，強(qiáng)烈推薦）。不當(dāng)?shù)捏w位變動(dòng)可能導(dǎo)致骨折移位，加重脊髓壓迫和損傷。在轉(zhuǎn)運(yùn)或手術(shù)過程中，使用專業(yè)的脊柱固定板、頸托等器具，多人協(xié)作平穩(wěn)搬運(yùn)患者，確保脊柱在整個(gè)過程中不受額外外力作用。3.2神經(jīng)學(xué)評估與影像學(xué)檢查1.

緊急神經(jīng)學(xué)評估和影像學(xué)檢查：對于生命體征平穩(wěn)或無危及生命狀況的患者，應(yīng)盡快開展緊急神經(jīng)學(xué)評估和影像學(xué)檢查，推薦通過全身CT掃描進(jìn)行脊柱重建（一致性95.5%，強(qiáng)烈推薦）。早期神經(jīng)學(xué)評估能初步判斷脊髓損傷平面、程度及神經(jīng)功能受損情況，為后續(xù)治療提供重要依據(jù)。全身CT掃描可快速清晰顯示脊柱骨折、脫位等骨性結(jié)構(gòu)損傷，幫助醫(yī)生全面了解病情，制定治療方案。例如，通過CT圖像可明確骨折塊移位方向和程度，判斷是否對脊髓構(gòu)成壓迫。2.

脊柱磁共振成像（MRI）：在脊柱專家會(huì)診后，完善脊柱MRI檢查，用于確定脊髓損傷的嚴(yán)重程度并協(xié)助手術(shù)決策（一致性95.5%，強(qiáng)烈推薦）。MRI對脊髓軟組織損傷、出血、水腫等情況顯示敏感?？汕逦直婕顾璐靷?、脊髓橫斷等不同損傷類型，為醫(yī)生判斷預(yù)后和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、方式提供關(guān)鍵信息。如在一些不完全性脊髓損傷患者中，MRI可顯示脊髓內(nèi)部細(xì)微病變，幫助醫(yī)生評估神經(jīng)功能恢復(fù)潛力。3.3手術(shù)干預(yù)對所有有外科手術(shù)指征的脊柱損傷患者，在控制危及生命情況后，應(yīng)考慮緊急手術(shù)干預(yù)（減壓/脊柱穩(wěn)定），最佳時(shí)機(jī)為創(chuàng)傷后24h內(nèi)（一致性92%，強(qiáng)烈推薦）。早期手術(shù)減壓能解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓血運(yùn)，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。脊柱穩(wěn)定手術(shù)則可防止脊柱進(jìn)一步移位，避免二次損傷。研究表明，在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者，神經(jīng)功能恢復(fù)效果往往優(yōu)于延遲手術(shù)者。但手術(shù)時(shí)機(jī)選擇還需綜合考慮患者全身狀況、多器官功能及出血控制情況等因素。3.4術(shù)中生理參數(shù)管理1.

血壓管理：在處理危及生命的大出血或進(jìn)行緊急脊柱手術(shù)時(shí)，推薦維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>85mmHg。若術(shù)中出血控制困難，可在最短時(shí)間內(nèi)接受較低血壓（一致性88.6%，強(qiáng)烈推薦）。脊髓對缺血缺氧極為敏感，維持合適血壓可保證脊髓灌注。但在大出血情況下，過度追求血壓目標(biāo)可能導(dǎo)致出血量增加，此時(shí)需權(quán)衡利弊，在短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)降低血壓以控制出血，待出血控制后再恢復(fù)血壓。2.

血紅蛋白（Hb）水平調(diào)整：根據(jù)患者對貧血的耐受性調(diào)整Hb水平，當(dāng)Hb<7g/dl時(shí)應(yīng)立即輸注紅細(xì)胞。對于高?；颊撸ㄈ缋夏耆撕?或因既往心臟病導(dǎo)致心血管儲(chǔ)備受限者），可采取更高的輸注閾值（一致性92%，強(qiáng)烈推薦）。充足的血紅蛋白是保證氧輸送的關(guān)鍵。對于耐受性差的患者，較高的Hb水平可維持組織氧供，避免因貧血導(dǎo)致的神經(jīng)損傷加重。3.

氧分壓與二氧化碳分壓維持：推薦維持動(dòng)脈氧分壓（PaO2）在60-100mmHg（一致性93.2%，強(qiáng)烈推薦），動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）在35-40mmHg（一致性93.2%，強(qiáng)烈推薦）。合適的氧分壓保證氧氣供應(yīng)，而穩(wěn)定的二氧化碳分壓有助于維持酸堿平衡和腦血管張力。過高或過低的二氧化碳分壓都可能影響腦血流和脊髓灌注，進(jìn)而影響神經(jīng)功能。4.

血小板計(jì)數(shù)與凝血功能：在進(jìn)行危及生命的大出血干預(yù)時(shí)，維持血小板計(jì)數(shù)（PLT）>50,000/mm3；進(jìn)行脊柱手術(shù)（減壓/穩(wěn)定）時(shí)，推薦維持更高的血小板計(jì)數(shù)（75,000-100,000/mm3）（一致性93.2%，強(qiáng)烈推薦）；維持凝血酶原時(shí)間（PT）/活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）<1.5倍正常值（一致性92%，強(qiáng)烈推薦）。良好的凝血功能是手術(shù)安全進(jìn)行和控制出血的保障。脊柱手術(shù)對凝血要求更高，以減少術(shù)中出血和術(shù)后血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。5.

床旁檢測：有條件時(shí)，使用床旁檢測（如血栓彈力圖TEG、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測定儀ROTEM等）評估和優(yōu)化凝血功能，特別是在進(jìn)行危及生命的大出血干預(yù)或緊急脊柱手術(shù)中（一致性84.1%，弱推薦）。床旁檢測能快速實(shí)時(shí)反映患者凝血全貌，指導(dǎo)成分輸血和使用止血藥物，提高凝血功能管理的精準(zhǔn)性。3.5抗凝/抗血小板藥物管理推薦在所有可救治的多發(fā)傷合并tSCI患者中，若需要進(jìn)行危及生命大出血干預(yù)或緊急脊柱手術(shù)，應(yīng)盡早逆轉(zhuǎn)抗凝/抗血小板藥物（一致性92%，強(qiáng)烈推薦）?？鼓?抗血小板藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)或大出血情況下，及時(shí)逆轉(zhuǎn)這些藥物可減少出血，保障治療安全。可通過使用相應(yīng)拮抗劑、輸注新鮮冰凍血漿等方式逆轉(zhuǎn)。3.6大量輸血方案在成人多發(fā)傷合并tSCI患者啟動(dòng)大量輸血方案時(shí)，推薦以1:1:1的比例輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板，之后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整該比例（一致性94.3%，強(qiáng)烈推薦）。這種比例能維持凝血因子和血小板與紅細(xì)胞的平衡，減少因大量輸血導(dǎo)致的凝血功能障礙。隨著輸血進(jìn)展和病情變化，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如凝血功能指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)等，靈活調(diào)整輸血比例，滿足患者實(shí)際需求。3.7皮質(zhì)類固醇使用推薦避免對多發(fā)傷合并tSCI患者進(jìn)行高劑量皮質(zhì)類固醇治療（一致性89.8%，強(qiáng)烈推薦）。過去曾使用高劑量皮質(zhì)類固醇治療tSCI，但多項(xiàng)研究表明其并未帶來明顯神經(jīng)功能改善，反而增加感染、消化道出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此目前不建議使用。3.8深靜脈血栓（DVT）預(yù)防推薦在多發(fā)傷合并tSCI患者中盡早使用間歇性充氣加壓裝置（如可及且可行）進(jìn)行DVT預(yù)防（一致性94.3%，強(qiáng)烈推薦）。tSCI患者因肢體活動(dòng)受限、血液高凝狀態(tài)等因素，易發(fā)生DVT。間歇性充氣加壓裝置通過周期性充氣和放氣，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)盡快使用該裝置預(yù)防。3.9多學(xué)科協(xié)作推薦在多發(fā)傷合并tSCI患者的早期管理中，急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)/外科、骨科等多學(xué)科緊密協(xié)作（一致性98.9%，強(qiáng)烈推薦）。此類患者病情復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)損傷和專業(yè)領(lǐng)域。多學(xué)科協(xié)作可整合各學(xué)科優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)快速診斷、綜合治療和無縫銜接的醫(yī)療服務(wù)。例如，急診醫(yī)生負(fù)責(zé)現(xiàn)場急救和生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)外科和骨科醫(yī)生評估和處理脊柱及脊髓損傷，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)后監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥防治，共同為患者提供最佳治療。四、共識(shí)臨床實(shí)踐意義4.1規(guī)范臨床治療流程為臨床醫(yī)生提供了清晰、明確的早期管理流程和操作規(guī)范。從患者入院的緊急生命支持，到后續(xù)神經(jīng)學(xué)評估、影像學(xué)檢查、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇以及術(shù)中術(shù)后生理參數(shù)管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，都有詳細(xì)推薦。醫(yī)生可依據(jù)共識(shí)制定個(gè)性化治療方案，減少治療的盲目性和隨意性，提高治療效果。4.2提升多學(xué)科協(xié)作效率強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作的重要性，促進(jìn)各學(xué)科之間的溝通與合作。不同學(xué)科醫(yī)生基于共識(shí)開展工作，明確各自職責(zé)和任務(wù)，避免推諉和重復(fù)勞動(dòng)。在患者救治過程中，能夠快速響應(yīng)、協(xié)同作戰(zhàn)，縮短救治時(shí)間，提高救治成功率。4.3改善患者預(yù)后通過規(guī)范治療和多學(xué)科協(xié)作，有望降低患者死亡率和致殘率，改善神經(jīng)功能恢復(fù)情況。早期合理的干預(yù)措施，如及時(shí)的手術(shù)減壓、穩(wěn)定的生理參數(shù)維持等，為患者神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。同時(shí)，積極預(yù)防并發(fā)癥，也能減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量。五、共識(shí)局限性與展望5.1局限性1.

證據(jù)級別限制：盡管共識(shí)基于多學(xué)科專家意見和現(xiàn)有研究，但部分推薦的證據(jù)級別可能不高。由于tSCI合并多發(fā)傷患者研究難度大，樣本量有限，一些臨床問題缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)支持，導(dǎo)致部分推薦更多依賴專家經(jīng)驗(yàn)和低級別證據(jù)。2.

個(gè)體差異考慮不足：患者個(gè)體差異大，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、損傷嚴(yán)重程度和類型等。共識(shí)雖提供了一般性指導(dǎo)，但在面對復(fù)雜個(gè)體情況時(shí)，可能需要醫(yī)生進(jìn)一步權(quán)衡和調(diào)整治療方案，以滿足患者特殊需求。5.2展望1.

加強(qiáng)臨床研究：未來需開展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床研究。深入探索tSCI合并多發(fā)傷的發(fā)病機(jī)制、最佳治療方法和時(shí)機(jī)等。積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為共識(shí)的更新和完善提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2.

發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療：結(jié)合基因檢測、生物標(biāo)志物等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷