一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，已婚，退休工人。因“間歇性肉眼血尿伴排尿困難2月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史8年，皮下注射胰島素（早12U，晚8U），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。無藥物過敏史，無手術史。（二）病情描述患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，伴排尿困難、尿線變細，偶有尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、腰痛等不適。自行口服“消炎藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。為求進一步診治，遂來我院就診。門診行泌尿系超聲檢查示：尿道內可見一大小約2.5cm×1.8cm的低回聲結節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲不均勻，CDFI可見豐富血流信號。尿常規(guī)檢查：紅細胞（+++），白細胞（+），尿蛋白（±）。3月8日行尿道鏡檢查+活檢，病理結果示：尿道鱗狀細胞癌（中分化）。遂以“尿道癌”收入院。（三）術前評估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自理能力評分90分（良）。心理狀態(tài)：患者對疾病診斷存在焦慮、恐懼情緒，擔心手術效果及預后，對術后生活質量表示擔憂。家屬給予積極支持，希望得到最佳治療與護理。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L?？崭寡?.2mmol/L。胸部CT未見明顯異常，腹部及盆腔CT示：尿道占位，未見明顯遠處轉移。（四）手術情況患者于2025年3月15日在全麻下行“尿道癌根治術+尿道造瘺術”。手術過程順利，歷時2.5小時，術中出血約200ml，未輸血。術后安返病房，留置尿道造瘺管一根，盆腔引流管一根，導尿管一根。（五）術后評估一般狀況：術后返回病房時，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，麻醉清醒，訴傷口疼痛，VAS評分6分。傷口情況：下腹部手術切口長約15cm，敷料清潔干燥，無滲血、滲液。造瘺口位于下腹部正中，可見紅色黏膜組織，血運良好。引流情況：尿道造瘺管引流通暢，引出淡黃色尿液，量約300ml；盆腔引流管引出淡紅色血性液體，量約50ml；導尿管引出淡黃色尿液，量約200ml。實驗室檢查：術后即刻血常規(guī)：白細胞7.5×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板210×10?/L。血糖8.5mmol/L。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與手術創(chuàng)傷有關?；颊咝g后主訴傷口疼痛，VAS評分6分，活動時疼痛加劇，影響休息與睡眠。（二）有感染的風險與手術創(chuàng)傷、留置引流管有關?；颊咝g后機體抵抗力下降，引流管作為異物，增加了感染的機會。（三）排尿形態(tài)異常與尿道造瘺術、留置導尿管有關。患者術后需依賴造瘺管排尿，喪失了正常的排尿功能。（四）焦慮與疾病預后不確定、術后生活方式改變有關?；颊邠氖中g效果、疾病復發(fā)及術后生活自理能力，表現(xiàn)為情緒緊張、失眠。（五）潛在并發(fā)癥：出血與手術創(chuàng)傷、凝血功能異常等有關。手術切口及創(chuàng)面可能存在出血風險，需密切觀察。（六）知識缺乏與對尿道癌術后護理知識不了解有關。患者及家屬對術后造瘺口護理、引流管護理、飲食及活動等知識掌握不足。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應。目標：術后72小時內患者疼痛VAS評分降至3分以下，患者能安靜休息，睡眠良好。（二）感染預防護理計劃與目標計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質及量，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。目標：患者住院期間無傷口感染、泌尿系統(tǒng)感染及盆腔感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)指標正常。（三）排尿護理計劃與目標計劃：妥善固定造瘺管及導尿管，保持引流通暢，觀察尿液顏色、性質及量，定期更換引流袋，指導患者及家屬造瘺口護理方法。目標：患者造瘺管及導尿管引流通暢，無堵塞、脫出，尿液顏色、性質正常，患者及家屬能掌握造瘺口基本護理方法。（四）心理護理計劃與目標計劃：與患者及家屬建立良好的護患關系，傾聽患者的訴說，給予心理支持與安慰，向患者介紹疾病治療成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。目標：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理，睡眠質量改善。（五）出血預防護理計劃與目標計劃：密切觀察患者生命體征變化，觀察傷口敷料及引流液的顏色、性質及量，遵醫(yī)囑使用止血藥物，指導患者避免劇烈活動。目標：患者術后無明顯出血，生命體征平穩(wěn)，引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。（六）健康教育計劃與目標計劃：制定個性化的健康教育方案，向患者及家屬講解術后護理知識，包括飲食、活動、傷口護理、引流管護理、造瘺口護理等，發(fā)放健康教育手冊，定期進行效果評估。目標：患者及家屬能掌握尿道癌術后相關護理知識，能正確進行造瘺口護理及引流管護理，患者能復述飲食及活動注意事項。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理術后即刻遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯注射液100mg，之后每12小時一次。評估患者疼痛情況，術后6小時VAS評分降至4分，術后24小時VAS評分3分，術后48小時改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，術后72小時VAS評分2分。協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫傷口。指導患者深呼吸、放松訓練，通過聽音樂、看電視等方式轉移注意力，減輕疼痛。觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、胃腸道不適等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應。（二）感染預防護理嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液。術后第3天傷口敷料有少量淡黃色滲液，及時更換敷料，取滲液做細菌培養(yǎng)，結果為陰性。妥善固定引流管，標識清晰，避免受壓、扭曲、堵塞。每日更換引流袋，更換時嚴格無菌操作。觀察引流液的顏色、性質及量，做好記錄。術后第1天盆腔引流液為淡紅色血性液體，量約150ml；術后第2天為淡紅色液體，量約80ml；術后第3天為淡黃色液體，量約30ml，術后第5天拔除盆腔引流管。每日監(jiān)測體溫4次，術后前3天體溫波動在36.5-37.2℃，無發(fā)熱。術后第3天復查血常規(guī)：白細胞6.2×10?/L，血紅蛋白115g/L，血小板220×10?/L，指標正常。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以沖洗尿路，預防泌尿系統(tǒng)感染。（三）排尿護理妥善固定尿道造瘺管及導尿管，保持引流管通暢，避免折疊、扭曲。定時擠壓引流管，防止血塊堵塞。觀察尿液顏色、性質及量，術后第1天尿液為淡黃色，量約1500ml；術后第2天尿液顏色正常，量約2000ml。記錄24小時尿量，確保出入量平衡。每日用0.5%碘伏消毒造瘺口周圍皮膚2次，更換造瘺口敷料，保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，預防皮膚感染。觀察造瘺口黏膜顏色，有無紅腫、出血、壞死等情況，造瘺口黏膜血運良好，無異常。術后第7天開始指導患者及家屬進行造瘺口護理，包括消毒方法、更換敷料、觀察造瘺口情況等，通過示范、講解、讓患者及家屬回示等方式，確保其掌握相關技能。（四）心理護理術后第1天與患者進行溝通，了解其心理狀態(tài)，傾聽其擔憂與顧慮。向患者解釋手術情況，告知手術順利，術后恢復良好，減輕其焦慮情緒。邀請同病種術后恢復良好的患者與張某進行交流，分享康復經(jīng)驗，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者適應術后生活方式的改變。評估患者睡眠情況，術后前2天患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，每晚一次，睡眠質量改善，術后第4天停用鎮(zhèn)靜藥物后，患者能正常入睡。（五）出血預防護理密切監(jiān)測生命體征，每小時測量血壓、脈搏一次，術后24小時內生命體征平穩(wěn)，血壓維持在130-145/80-95mmHg，脈搏75-85次/分。觀察傷口敷料有無滲血，術后前2天傷口敷料干燥，無明顯滲血。觀察引流液的顏色、性質及量，若引流液顏色鮮紅、量突然增多，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑術后靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液0.5g，每日一次，共3天，預防出血。指導患者術后臥床休息，避免劇烈活動，術后第1天可在床上進行肢體活動，術后第3天可在床邊適當活動，避免增加腹壓的動作，如用力排便、劇烈咳嗽等。（六）健康教育飲食指導：告知患者術后宜進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。每日保證充足的飲水量，預防泌尿系統(tǒng)感染?；顒又笇В褐笇Щ颊咝g后早期適當活動，避免劇烈運動，逐漸增加活動量。術后1個月內避免重體力勞動，防止傷口裂開。傷口護理：告知患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。引流管護理：向患者及家屬講解引流管的重要性，指導其妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質及量，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。告知患者引流管更換的時間及注意事項。造瘺口護理：詳細講解造瘺口護理的方法，包括清潔消毒、更換敷料、觀察造瘺口情況等，指導患者及家屬正確使用造瘺袋，避免造瘺口周圍皮膚感染。復查指導：告知患者術后定期復查的重要性，術后1個月、3個月、6個月、1年各復查一次，復查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、泌尿系超聲、盆腔CT等，以便及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉移。發(fā)放健康教育手冊，內容包括術后護理要點、注意事項、復查時間等，方便患者及家屬查閱。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護理效果評價患者術后疼痛得到有效控制，VAS評分逐漸下降。術后6小時VAS評分4分，術后24小時3分，術后48小時2分，術后72小時1分，達到預期目標?；颊吣馨察o休息，睡眠良好，未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應。（二）感染預防護理效果評價患者住院期間體溫始終維持在36.5-37.3℃，無發(fā)熱。傷口敷料保持清潔干燥，無紅腫、滲液，傷口一期愈合。引流管在位通暢，無感染跡象。術后第3天、第7天復查血常規(guī)，白細胞、中性粒細胞比例均在正常范圍，未發(fā)生感染，達到預期目標。（三）排尿護理效果評價尿道造瘺管及導尿管引流通暢，無堵塞、脫出。尿液顏色、性質正常，24小時尿量維持在1500-2500ml。造瘺口周圍皮膚清潔干燥，無感染、破損。患者及家屬能正確進行造瘺口護理，掌握消毒、更換敷料的方法，達到預期目標。術后第10天拔除導尿管，患者能通過造瘺管正常排尿。（四）心理護理效果評價患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理。與醫(yī)護人員溝通良好，主動詢問術后康復知識。睡眠質量改善，術后第4天停用鎮(zhèn)靜藥物后，每晚能睡眠6-7小時。家屬對護理工作滿意，能給予患者良好的支持，達到預期目標。（五）出血預防護理效果評價患者術后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯出血。傷口敷料無滲血，盆腔引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少，術后第5天順利拔除盆腔引流管。未發(fā)生出血并發(fā)癥，達到預期目標。（六）健康教育效果評價通過提問、讓患者及家屬回示等方式評估健康教育效果，患者及家屬能復述術后飲食、活動注意事項，正確演示造瘺口護理及引流管護理方法，對復查時間及項目知曉率達100%，達到預期目標。六、護理反思與改進（一）護理亮點疼痛護理中，采用藥物與非藥物相結合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預防護理中，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的感染風險，避免了感染的發(fā)生。心理護理中，通過與患者及家屬的有效溝通、邀請康復患者交流等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了其戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育形式多樣，包括講解、示范、發(fā)放手冊等，確保了患者及家屬能掌握相關護理知識。（二）存在的問題患者術后早期活動指導不夠細致，患者在床邊活動時出現(xiàn)輕微頭暈，可能與活動量增加過快有關。造瘺口護理指導中，對于造瘺袋的更換技巧講解不夠詳細，患者家屬初次更換時