尿路結(jié)石疼痛個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，42歲，已婚，從事辦公室文員工作，平時(shí)久坐時(shí)間較長，日均飲水量約800ml。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。（二）病情描述患者于2025年6月15日凌晨3點(diǎn)無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛評(píng)分（NRS）為8分，向會(huì)陰部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，量約200ml。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。發(fā)病后家屬送至我院急診就診。（三）檢查數(shù)據(jù)尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（+），尿紅細(xì)胞（+++），尿蛋白（-），尿比重1.025，pH值5.5。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。超聲檢查：右腎集合系統(tǒng)分離約1.5cm，右輸尿管上段可見一大小約0.8cm×0.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，近端輸尿管擴(kuò)張。左腎及左側(cè)輸尿管未見明顯異常。腹部CT：右側(cè)輸尿管上段可見一大小約0.8cm×0.5cm的高密度影，CT值約1000Hu，近端輸尿管擴(kuò)張，右腎輕度積水。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與輸尿管結(jié)石刺激輸尿管黏膜引起平滑肌痙攣有關(guān)患者主訴右側(cè)腰部劇烈疼痛，NRS評(píng)分8分，呈陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰部放射，符合該護(hù)理問題的診斷。（二）焦慮：與疼痛劇烈、擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)患者因突發(fā)劇烈疼痛，表現(xiàn)出煩躁不安、眉頭緊鎖，多次詢問病情及治療預(yù)后，存在明顯的焦慮情緒。（三）知識(shí)缺乏：與對(duì)尿路結(jié)石的病因、治療、預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)患者平時(shí)飲水量少，對(duì)尿路結(jié)石的相關(guān)知識(shí)知之甚少，未采取有效的預(yù)防措施。（四）潛在并發(fā)癥：感染、輸尿管黏膜損傷、結(jié)石嵌頓患者尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞（+），存在感染風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)石在移動(dòng)過程中可能損傷輸尿管黏膜；結(jié)石較大，有嵌頓的可能。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，緩解疼痛；給予心理安慰，減輕患者的痛苦感受。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分（NRS）降至3分以下；疼痛發(fā)作頻率減少，持續(xù)時(shí)間縮短。（二）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴說，了解焦慮的原因；向患者講解尿路結(jié)石的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，消除其顧慮；鼓勵(lì)家屬給予患者支持和安慰。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康宣教方案，向患者講解尿路結(jié)石的病因、誘發(fā)因素、治療過程、預(yù)防措施及自我護(hù)理知識(shí)；發(fā)放健康宣教資料；定期評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握程度。目標(biāo)：出院前患者能掌握尿路結(jié)石的相關(guān)知識(shí)，并能采取有效的預(yù)防措施。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象；觀察尿液顏色、性質(zhì)及量的變化，警惕輸尿管黏膜損傷；觀察患者疼痛變化，若疼痛突然加劇或緩解，警惕結(jié)石嵌頓或排出。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生感染、輸尿管黏膜損傷及結(jié)石嵌頓等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理病情觀察：每小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度（NRS評(píng)分）、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。6月15日凌晨4點(diǎn)，患者NRS評(píng)分仍為8分，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射哌替啶50mg，30分鐘后評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分降至4分。凌晨6點(diǎn)，患者疼痛再次加重，NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑靜脈滴注山莨菪堿10mg，1小時(shí)后疼痛緩解，NRS評(píng)分2分。體位護(hù)理：協(xié)助患者取患側(cè)臥位，可減輕患側(cè)腰部的張力，緩解疼痛。物理止痛：用熱水袋熱敷患側(cè)腰部（溫度50-60℃），每次20-30分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解平滑肌痙攣。心理護(hù)理：陪伴患者，與其聊天，分散其注意力，減輕疼痛帶來的不適感。（二）焦慮護(hù)理溝通交流：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，了解其心理狀態(tài)。向患者解釋疼痛的原因是結(jié)石刺激輸尿管平滑肌痙攣引起的，通過治療可以緩解，消除其對(duì)疼痛的恐懼。信息支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹尿路結(jié)石的治療方法，如藥物排石、體外沖擊波碎石等，以及每種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)和成功率，讓患者對(duì)治療有充分的了解，增強(qiáng)治療信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。（三）健康宣教病因及誘發(fā)因素：向患者講解尿路結(jié)石的形成與飲水量不足、飲食結(jié)構(gòu)不合理、久坐等因素有關(guān)。告知患者平時(shí)應(yīng)增加飲水量，避免高嘌呤、高草酸、高鈣食物的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。治療知識(shí)：向患者介紹目前所采用的治療方案，如靜脈補(bǔ)液、止痛、解痙、抗感染等治療，以及藥物的作用、用法、不良反應(yīng)等。自我護(hù)理：指導(dǎo)患者觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量的變化，若出現(xiàn)肉眼血尿、尿量減少等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如跳躍運(yùn)動(dòng)，有助于結(jié)石的排出，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染預(yù)防：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日1次，預(yù)防感染。保持尿道口清潔，每日用溫水清洗會(huì)陰部2次。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以沖洗尿道，減少感染的機(jī)會(huì)。輸尿管黏膜損傷的觀察與護(hù)理：密切觀察患者尿液顏色的變化，若出現(xiàn)肉眼血尿加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每日1次。結(jié)石嵌頓的觀察與護(hù)理：密切觀察患者疼痛的變化，若疼痛突然加劇且持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕結(jié)石嵌頓的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況護(hù)理前患者NRS評(píng)分8分，護(hù)理24小時(shí)后NRS評(píng)分降至2分，達(dá)到了24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下的目標(biāo)。疼痛發(fā)作頻率從每1-2小時(shí)發(fā)作1次減少至每日發(fā)作1-2次，持續(xù)時(shí)間從每次30-60分鐘縮短至每次10-15分鐘。（二）焦慮緩解情況采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理前患者SAS評(píng)分65分（中度焦慮），護(hù)理3天后SAS評(píng)分降至40分（無焦慮），患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）知識(shí)掌握情況通過提問和問卷調(diào)查的方式評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握程度，出院前患者對(duì)尿路結(jié)石的病因、誘發(fā)因素、治療方法、預(yù)防措施及自我護(hù)理知識(shí)的掌握率達(dá)到90%以上，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間患者體溫正常，血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生感染；尿液顏色逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷；疼痛逐漸緩解，未發(fā)生結(jié)石嵌頓等并發(fā)癥。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及時(shí)準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是有效緩解疼痛的關(guān)鍵，通過每小時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化并采取相應(yīng)的處理措施。個(gè)性化的健康宣教能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力，有助于預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。密切的病情觀察和有效的溝通能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，為治療贏得時(shí)間。（二）存在的不足在疼痛護(hù)理中，物理止痛方法的應(yīng)用不夠及時(shí)，患者入院后未立即采用熱敷等物理方法緩解疼痛。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者的參與度不