一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，1歲3個月，體重10.5kg，身高78cm?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。按時進(jìn)行預(yù)防接種，既往體健，無手術(shù)史、過敏史，家族中無類似疾病患者。此次因“陣發(fā)性哭鬧伴嘔吐6小時，果醬樣便1次”于2025年8月2日15:00入院。（二）發(fā)病情況患兒入院前6小時無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，每次哭鬧持續(xù)約10-15分鐘，間隔約20-30分鐘，哭鬧時面色蒼白、屈膝縮腹，安撫不能緩解。隨后出現(xiàn)嘔吐，共嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，不含膽汁。入院前1小時排果醬樣便1次，量約50g，無鮮血便。家長遂帶患兒至我院急診就診，門診以“腸套疊”收入院。（三）體格檢查T37.8℃，P130次/分，R30次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。皮膚彈性可，前囟平軟，眼窩無凹陷，口唇略干燥。心肺聽診無異常。腹稍脹，未見胃腸型及蠕動波，右上腹可觸及一臘腸樣包塊，約3cm×5cm大小，質(zhì)中，活動度可，有壓痛，無反跳痛及肌緊張。腸鳴音活躍，可聞及高調(diào)腸鳴音。肛門指檢：指套上有果醬樣黏液附著。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。糞常規(guī)：外觀果醬樣，潛血試驗陽性，無白細(xì)胞、紅細(xì)胞。腹部B超：右下腹探及“同心圓”征及“套筒”征，提示腸套疊。腹部X線平片：腸管輕度擴張，可見氣液平面。C反應(yīng)蛋白：8mg/L。血生化：血清鈉135mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐30μmol/L。（五）診斷結(jié)果根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，診斷為：急性腸套疊（回結(jié)型）。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與腸套疊導(dǎo)致的腸道痙攣有關(guān)?；純罕憩F(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、屈膝縮腹，哭鬧時面色蒼白，每次發(fā)作持續(xù)10-15分鐘，間隔20-30分鐘。（二）體液不足的風(fēng)險與嘔吐、禁食有關(guān)?；純阂褔I吐3次，為胃內(nèi)容物，且入院后需禁食，目前口唇略干燥，存在體液不足的潛在風(fēng)險。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、腸道功能紊亂有關(guān)?；純喊l(fā)病后未進(jìn)食，且腸道套疊導(dǎo)致消化吸收功能障礙，無法正常獲取營養(yǎng)。（四）潛在并發(fā)癥：腸壞死、腸穿孔、感染腸套疊若不及時治療，套疊腸管血液循環(huán)障礙，可能導(dǎo)致腸壞死；腸壞死進(jìn)一步發(fā)展可引發(fā)腸穿孔；腸道內(nèi)容物外漏可引起腹腔感染等?；純耗壳绑w溫37.8℃，存在感染的潛在風(fēng)險。（五）焦慮（家長）與患兒病情急、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。家長因患兒突發(fā)疾病，對腸套疊疾病知識缺乏，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。三、護理計劃與目標(biāo)（一）緩解疼痛計劃：密切觀察患兒疼痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及間隔時間；遵醫(yī)囑給予空氣灌腸復(fù)位治療，復(fù)位成功后觀察疼痛是否緩解；必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。目標(biāo)：24小時內(nèi)患兒陣發(fā)性哭鬧次數(shù)減少，疼痛程度減輕，48小時內(nèi)疼痛緩解。（二）維持體液平衡計劃：評估患兒體液不足的程度；遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予補液治療，補充生理需要量及丟失量；觀察患兒的尿量、皮膚彈性、口唇濕度等，及時調(diào)整補液速度和量。目標(biāo)：住院期間患兒保持體液平衡，無脫水表現(xiàn)，尿量維持在1-2ml/（kg?h）以上，皮膚彈性良好，口唇濕潤。（三）改善營養(yǎng)狀況計劃：根據(jù)患兒病情恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)飲食。復(fù)位成功后先給予少量溫開水，無嘔吐、腹脹等不適后，逐漸過渡到母乳或配方奶，再逐漸添加易消化的輔食；監(jiān)測患兒體重變化。目標(biāo)：患兒住院期間體重?zé)o明顯下降，出院時營養(yǎng)狀況基本恢復(fù)正常。（四）預(yù)防并發(fā)癥計劃：密切觀察患兒生命體征、腹部體征及大便性狀變化；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后（若需手術(shù)）保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液等；一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象，及時報告醫(yī)生并配合處理。目標(biāo)：住院期間患兒未發(fā)生腸壞死、腸穿孔、感染等并發(fā)癥。（五）緩解家長焦慮計劃：向家長講解腸套疊的病因、治療方法、預(yù)后及護理要點；耐心解答家長的疑問，及時告知患兒病情變化；鼓勵家長參與患兒的護理過程，增強其信心。目標(biāo)：48小時內(nèi)家長焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理病情觀察：入院后每15-30分鐘觀察患兒哭鬧情況，記錄哭鬧的持續(xù)時間、間隔時間及伴隨癥狀，如面色、腹部體征等?？諝夤嗄c復(fù)位護理：患兒入院后完善相關(guān)檢查，無灌腸禁忌證，于入院后2小時在X線透視下行空氣灌腸復(fù)位術(shù)。術(shù)前向家長解釋灌腸的目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得家長同意并簽字。準(zhǔn)備好灌腸所需物品，如空氣灌腸機、肛管等。術(shù)中密切觀察患兒生命體征及反應(yīng)，如出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難等情況，及時報告醫(yī)生停止操作。術(shù)后患兒返回病房，去枕平臥6小時，禁食禁水，觀察有無腹痛、嘔吐、便血等情況。術(shù)后1小時患兒未再出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，腹部包塊消失。舒適護理：保持病室安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。盡量滿足患兒的需求，如懷抱、安撫等，減少不良刺激。（二）體液平衡護理靜脈補液護理：入院后立即建立靜脈通路，選用24G靜脈留置針，穿刺部位為手背靜脈。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液及碳酸氫鈉注射液等補液治療，根據(jù)患兒體重及脫水程度計算補液量，第一個8小時補充總量的1/2，后16小時補充剩余的1/2。調(diào)節(jié)補液速度，開始時速度稍快，待患兒脫水癥狀改善后減慢速度，避免速度過快引起心力衰竭等并發(fā)癥。每小時觀察穿刺部位有無腫脹、滲液，確保輸液通暢。病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓一次；觀察患兒皮膚彈性、前囟、眼窩、口唇濕度等，評估脫水程度；記錄24小時出入量，特別是尿量，若尿量少于1ml/（kg?h），及時報告醫(yī)生調(diào)整補液方案。入院后6小時，患兒口唇濕潤，皮膚彈性良好，尿量為1.5ml/（kg?h）。（三）營養(yǎng)護理飲食管理：空氣灌腸復(fù)位成功后6小時，患兒無嘔吐、腹脹，給予少量溫開水（約5ml），觀察30分鐘無不適后，給予母乳10ml，每隔1小時喂一次，逐漸增加奶量。術(shù)后24小時，患兒進(jìn)食母乳后無不適，改為正常母乳喂養(yǎng)，每次奶量約120ml，每3小時一次。術(shù)后48小時，開始添加少量米湯，逐漸過渡到米粉、粥等易消化輔食。營養(yǎng)監(jiān)測：每日測量患兒體重，觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚光澤度等，評估營養(yǎng)狀況。住院期間患兒體重?zé)o明顯下降。（四）并發(fā)癥預(yù)防護理病情觀察：術(shù)后密切觀察患兒生命體征，每4小時測體溫一次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生并給予物理降溫或藥物降溫。觀察腹部體征，如腹脹、腹痛、腹肌緊張等，若出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛，提示可能發(fā)生腸壞死或腸穿孔，立即報告醫(yī)生。觀察大便性狀，記錄大便的顏色、性質(zhì)、量，若再次出現(xiàn)果醬樣便，提示套疊復(fù)發(fā)，及時處理。感染預(yù)防：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，靜脈穿刺、護理前后洗手?；純翰途呙咳障?，尿布及時更換，保持臀部清潔干燥，預(yù)防尿布皮炎。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉靜脈滴注預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。傷口護理（若手術(shù)）：該患兒經(jīng)空氣灌腸復(fù)位成功，未行手術(shù)治療。若患兒需手術(shù)，術(shù)后應(yīng)保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液、裂開等，每日更換敷料一次，嚴(yán)格無菌操作。（五）家長心理護理健康宣教：入院后向家長發(fā)放腸套疊健康教育手冊，講解腸套疊的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及預(yù)防措施。用通俗易懂的語言解釋各項檢查的目的和結(jié)果，如腹部B超的“同心圓”征等。告知家長空氣灌腸復(fù)位的過程及注意事項，減輕其對治療的恐懼。溝通交流：主動與家長溝通，每4小時告知患兒病情變化及治療進(jìn)展，如患兒疼痛緩解情況、飲食情況等。耐心傾聽家長的疑問，及時給予解答，如家長擔(dān)心灌腸會對患兒造成傷害，向其解釋灌腸是一種安全有效的治療方法，我院已成功為多名患兒進(jìn)行灌腸復(fù)位，并發(fā)癥發(fā)生率低。心理支持：鼓勵家長表達(dá)內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予情感支持，如握住家長的手、輕聲安慰等。指導(dǎo)家長參與患兒的護理，如喂養(yǎng)、更換尿布等，增強其照顧患兒的信心。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果入院后經(jīng)空氣灌腸復(fù)位治療，患兒疼痛癥狀明顯緩解。具體數(shù)據(jù)如下：時間哭鬧次數(shù)（次/天）每次哭鬧持續(xù)時間（分鐘）入院時6-810-15術(shù)后12小時2-35-10術(shù)后24小時1-23-5術(shù)后48小時00由上表可知，術(shù)后48小時患兒疼痛完全緩解，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）體液平衡維持效果通過靜脈補液等護理措施，患兒體液平衡得到有效維持。相關(guān)指標(biāo)變化如下：指標(biāo)入院時術(shù)后12小時術(shù)后24小時出院時皮膚彈性可良好良好良好口唇濕度略干燥濕潤濕潤濕潤尿量（ml/（kg?h））0.81.21.51.6血清鈉（mmol/L）135136137138血清鉀（mmol/L）3.53.63.73.8各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，患兒無脫水表現(xiàn)，實現(xiàn)了體液平衡的目標(biāo)。（三）營養(yǎng)狀況改善效果患兒營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重變化如下：入院時體重10.5kg，術(shù)后24小時10.4kg，術(shù)后48小時10.5kg，出院時10.6kg。體重?zé)o明顯下降，出院時略有增加，營養(yǎng)狀況基本恢復(fù)正常，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患兒生命體征平穩(wěn)，體溫在術(shù)后24小時恢復(fù)至37.2℃，未再升高。腹部體征正常，無腹脹、腹痛、腹肌緊張等表現(xiàn)。大便顏色逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后24小時排黃色軟便1次，術(shù)后48小時排黃色軟便2次，無果醬樣便。未發(fā)生腸壞死、腸穿孔、感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥預(yù)防效果良好。（五）家長焦慮緩解效果采用焦慮自評量表（SAS）對家長進(jìn)行評估，入院時家長SAS評分65分（中度焦慮），術(shù)后24小時評分50分（輕度焦慮），術(shù)后48小時評分40分（無明顯焦慮）。家長能主動配合治療和護理，對疾病相關(guān)知識的知曉率達(dá)90%以上，焦慮情緒明顯緩解，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護理反思與改進(jìn)（一）護理過程中的亮點疼痛護理及時有效：入院后迅速評估患兒疼痛情況，及時進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位治療，術(shù)后密切觀察疼痛緩解情況，采取舒適護理措施，有效減輕了患兒的痛苦。體液平衡護理精準(zhǔn)：準(zhǔn)確評估患兒脫水程度，合理計算補液量和補液速度，密切監(jiān)測各項指標(biāo)變化，及時調(diào)整補液方案，確保了患兒體液平衡。家長心理護理到位：通過健康宣教、溝通交流和心理支持等措施，有效緩解了家長的焦慮情緒，提高了家長的配合度。（二）存在的問題與不足疼痛評估不夠客觀：目前主要通過觀察患兒哭鬧情況來評估疼痛程度，缺乏客觀的疼痛評估工具，可能導(dǎo)致疼痛評估不夠準(zhǔn)確。健康宣教方式單一：主要采用發(fā)放手冊和口頭講解的方式進(jìn)行健康宣教，家長可能存在理解不透徹、記憶不牢固等問題。病情觀察記錄不夠詳細(xì)：對患兒一些細(xì)微的病情變化，如精神狀態(tài)的輕微改變等，記錄不夠詳細(xì)，可能影響對病情的判斷。（三）改進(jìn)措施引入兒童疼痛評估工具：如FLACC量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），對患兒疼痛進(jìn)行量化評估，提高疼痛評估的準(zhǔn)確性，根