尿路感染個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴腰痛、尿頻尿急尿痛3天”于2025年7月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴右側(cè)腰痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動后加重，同時出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，每小時排尿1-2次，每次尿量約50ml，尿液顏色加深，呈濃茶色，無肉眼血尿，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀。發(fā)病后自行口服“左氧氟沙星片”（0.5g/次，1次/日）治療2天，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“急性腎盂腎炎”收入院。（三）身體評估入院時體溫39.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。右側(cè)腎區(qū)有明顯叩擊痛，恥骨上區(qū)輕度壓痛，無反跳痛。心肺聽診未見異常，腹平軟，無腹肌緊張。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例12%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），尿蛋白（+），亞硝酸鹽（+），尿比重1.025，pH值5.5，尿沉渣鏡檢白細(xì)胞35-40個/HP，紅細(xì)胞5-8個/HP，可見少量白細(xì)胞管型。尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：大腸桿菌生長，對頭孢曲松、阿米卡星敏感，對左氧氟沙星耐藥。腎功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。泌尿系超聲：雙腎大小形態(tài)正常，右側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張，腎周未見明顯積液，膀胱壁輕度增厚，未見結(jié)石及占位性病變。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與尿路感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時體溫39.2℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。（二）急性疼痛（腰痛、尿痛）與腎盂、膀胱黏膜炎癥刺激有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右側(cè)腰痛，呈持續(xù)性鈍痛，有尿頻、尿急、尿痛癥狀，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，恥骨上區(qū)壓痛。（三）排尿異常（尿頻、尿急、尿痛）與膀胱黏膜炎癥刺激有關(guān)。依據(jù)：患者每小時排尿1-2次，伴有尿急、尿痛，尿常規(guī)檢查可見大量白細(xì)胞。（四）知識缺乏與對尿路感染的病因、治療及預(yù)防知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者發(fā)病后自行用藥，對疾病相關(guān)知識認(rèn)知不足。（五）潛在并發(fā)癥：腎膿腫、敗血癥與感染未能及時控制有關(guān)。依據(jù)：患者感染癥狀明顯，體溫較高。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對體溫過高短期目標(biāo)：入院24小時內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下。長期目標(biāo)：住院期間患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。（二）針對急性疼痛短期目標(biāo)：入院48小時內(nèi)患者腰痛、尿痛癥狀有所緩解，疼痛評分由目前的6分降至3分以下。長期目標(biāo)：住院期間患者疼痛癥狀消失，舒適度提高。（三）針對排尿異常短期目標(biāo)：入院72小時內(nèi)患者尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕，排尿次數(shù)減少至每3-4小時1次。長期目標(biāo)：出院時患者排尿功能恢復(fù)正常，無尿頻、尿急、尿痛癥狀。（四）針對知識缺乏短期目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者能夠說出尿路感染的常見病因及治療期間的注意事項(xiàng)。長期目標(biāo)：出院時患者能夠掌握尿路感染的預(yù)防措施及自我護(hù)理方法。（五）針對潛在并發(fā)癥短期目標(biāo)：住院期間密切監(jiān)測患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象并報(bào)告醫(yī)生處理。長期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生腎膿腫、敗血癥等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理病情監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，密切觀察體溫變化，記錄體溫波動情況。同時監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)的變化。降溫處理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），或使用冰袋置于額頭、腋窩處。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液0.2g口服。用藥后半小時復(fù)測體溫，觀察降溫效果。補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以促進(jìn)尿液排出，利于降溫及毒素排泄。對于進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、整潔，空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%?；颊叱龊购蠹皶r更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。（二）急性疼痛的護(hù)理疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，采取舒適的體位，如屈膝側(cè)臥位，以減輕腰部疼痛。避免劇烈活動和彎腰動作，減少對腎臟的刺激。疼痛緩解措施：對于輕度疼痛患者，可通過聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。對于疼痛較明顯者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋片50mg口服，用藥后觀察疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。局部護(hù)理：可給予腎區(qū)熱敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。熱敷時注意溫度適宜，避免燙傷皮膚。（三）排尿異常的護(hù)理觀察排尿情況：記錄患者24小時出入量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量及排尿時的伴隨癥狀，如尿頻、尿急、尿痛的程度有無變化。保持會陰部清潔：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗會陰部2次，勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲選擇棉質(zhì)、寬松的款式，保持會陰部干燥清潔，減少細(xì)菌滋生。遵醫(yī)囑用藥：根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，阿米卡星0.4g靜脈滴注，每日1次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間和劑量用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、惡心、嘔吐等。指導(dǎo)正確排尿：告知患者定時排尿，避免憋尿，每次排尿盡量排盡，以減少膀胱內(nèi)殘余尿量，防止細(xì)菌滋生。（四）知識缺乏的護(hù)理疾病知識宣教：向患者講解尿路感染的常見病因，如細(xì)菌感染、機(jī)體抵抗力下降、尿路梗阻等；介紹疾病的臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者對疾病有全面的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：向患者說明所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時按量用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免不潔性生活；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；保證充足的睡眠，避免勞累。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查，如有發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急尿痛等癥狀及時就診。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、腰痛程度、尿液性狀等變化，若出現(xiàn)體溫持續(xù)升高不退、腰痛加劇、尿量減少、血壓下降等情況，及時報(bào)告醫(yī)生處理。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。保持病房環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒。營養(yǎng)支持：鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)感染的控制。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高的效果評價入院24小時后，患者體溫降至37.8℃；入院48小時后，體溫降至37.0℃，恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，炎癥指標(biāo)明顯下降，達(dá)到短期及長期目標(biāo)。（二）急性疼痛的效果評價入院48小時后，患者腰痛、尿痛癥狀明顯緩解，疼痛評分降至2分；入院72小時后，疼痛癥狀基本消失，達(dá)到短期及長期目標(biāo)。（三）排尿異常的效果評價入院72小時后，患者尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕，排尿次數(shù)減少至每3-4小時1次；出院時，患者排尿功能恢復(fù)正常，無尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），尿蛋白（-），達(dá)到短期及長期目標(biāo)。（四）知識缺乏的效果評價入院3天內(nèi)，患者能夠正確說出尿路感染的常見病因及治療期間的注意事項(xiàng)；出院時，患者能夠熟練掌握尿路感染的預(yù)防措施及自我護(hù)理方法，達(dá)到短期及長期目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥的效果評價患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)腎膿腫、敗血癥等并發(fā)癥，達(dá)到短期及長期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)體溫監(jiān)測及時，降溫措施得當(dāng)，患者體溫在短時間內(nèi)得到有效控制。疼痛評估準(zhǔn)確，采取的止痛措施有效，緩解了患者的疼痛癥狀。對患者的健康教育全面細(xì)致，患者能夠較好地掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法，提高了患者的依從性。（二）存在的問題與不足在患者入院初期，由于對患者的心理狀態(tài)關(guān)注不夠，患者出現(xiàn)了焦慮情緒，未能及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對患者的飲食指導(dǎo)不夠具體，患者在飲食方面未能嚴(yán)格按照指導(dǎo)執(zhí)行，影響了