三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位責(zé)任制說(shuō)明基于功能定位與質(zhì)量安全的責(zé)任體系構(gòu)建一、總則（一）制定依據(jù)為規(guī)范三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”）崗位管理，明確崗位職責(zé)與責(zé)任邊界，保障醫(yī)療質(zhì)量安全、提升服務(wù)效能，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《護(hù)士條例》《藥品管理法》等法律法規(guī)及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》要求，結(jié)合三級(jí)醫(yī)院“疑難重癥診療中心、醫(yī)學(xué)教育中心、科研創(chuàng)新中心、公共衛(wèi)生服務(wù)中心”的功能定位，制定本責(zé)任制。（二）適用范圍本責(zé)任制適用于醫(yī)院所有在崗人員，包括管理崗位、專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位、工勤技能崗位員工（含編內(nèi)、編外及勞務(wù)派遣人員）。（三）基本原則1.依法合規(guī)：以法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范為底線(xiàn)，確保崗位職責(zé)與國(guó)家政策、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)一致。2.權(quán)責(zé)一致：明確“崗位責(zé)任清單”與“權(quán)力清單”，實(shí)現(xiàn)“有權(quán)必有責(zé)、有責(zé)必?fù)?dān)當(dāng)、失責(zé)必追究”。3.分層分類(lèi)：根據(jù)崗位性質(zhì)（管理、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、工勤）、層級(jí)（院級(jí)、部門(mén)級(jí)、科室級(jí)）制定差異化責(zé)任要求，避免“一刀切”。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整：結(jié)合醫(yī)療行業(yè)發(fā)展（如新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)保政策改革）、醫(yī)院功能拓展（如新增學(xué)科、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變）定期評(píng)估優(yōu)化，確保責(zé)任體系適配性。二、崗位分類(lèi)與責(zé)任框架（一）崗位分類(lèi)根據(jù)《事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法》及醫(yī)院功能定位，崗位分為三類(lèi)：1.管理崗位：承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)、決策、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等職責(zé)，包括院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床/醫(yī)技科室主任（副主任）。2.專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位：承擔(dān)醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技、科研、教學(xué)等專(zhuān)業(yè)工作，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)/影像技師、科研人員、教師等。3.工勤技能崗位：承擔(dān)后勤保障、設(shè)備維護(hù)、環(huán)境管理等輔助工作，包括水電工、設(shè)備維修工、保潔員、保安等。（二）責(zé)任框架構(gòu)建“院級(jí)-部門(mén)級(jí)-科室級(jí)-個(gè)人級(jí)”四級(jí)責(zé)任體系：院級(jí)：院長(zhǎng)為醫(yī)院第一責(zé)任人，對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理負(fù)總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管領(lǐng)域（醫(yī)療、科研、教學(xué)、后勤等）負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。部門(mén)級(jí)：職能部門(mén)（如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科研處）負(fù)責(zé)人對(duì)本部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)的工作負(fù)管理責(zé)任；臨床/醫(yī)技科室主任對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、團(tuán)隊(duì)管理負(fù)主體責(zé)任?？剖壹?jí)：科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)分管工作（如醫(yī)療質(zhì)控、護(hù)理管理）負(fù)具體責(zé)任；組長(zhǎng)（如醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)理組組長(zhǎng)）對(duì)組內(nèi)工作負(fù)直接管理責(zé)任。個(gè)人級(jí)：所有員工對(duì)本人崗位工作負(fù)直接責(zé)任，確保履職行為符合規(guī)范。三、核心崗位責(zé)任說(shuō)明（一）管理崗位1.院領(lǐng)導(dǎo)班子院長(zhǎng)：主持醫(yī)院全面工作，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、年度計(jì)劃；統(tǒng)籌醫(yī)療、科研、教學(xué)、后勤等工作；承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量安全、黨風(fēng)廉政、意識(shí)形態(tài)第一責(zé)任；代表醫(yī)院對(duì)外負(fù)責(zé)。分管醫(yī)療副院長(zhǎng)：負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，督促落實(shí)醫(yī)療核心制度（如首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論）；牽頭處理重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故；推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與學(xué)科建設(shè)。分管科研教學(xué)副院長(zhǎng)：負(fù)責(zé)科研項(xiàng)目申報(bào)、成果轉(zhuǎn)化；統(tǒng)籌醫(yī)學(xué)教育（本科生/研究生培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）；推動(dòng)產(chǎn)學(xué)研合作。分管后勤副院長(zhǎng)：負(fù)責(zé)后勤保障（水電、餐飲、保潔）、設(shè)備管理（采購(gòu)、維護(hù)）、安全保衛(wèi)；確保醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境穩(wěn)定。分管人事/財(cái)務(wù)副院長(zhǎng)：負(fù)責(zé)人力資源管理（招聘、考核、薪酬）；統(tǒng)籌財(cái)務(wù)管理（預(yù)算、成本控制、醫(yī)保結(jié)算）；保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行合規(guī)。2.職能部門(mén)負(fù)責(zé)人醫(yī)務(wù)處主任：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制（制定質(zhì)控指標(biāo)、開(kāi)展督查）、醫(yī)療安全管理（不良事件上報(bào)與分析）、醫(yī)患溝通（處理患者投訴）；協(xié)調(diào)跨科室醫(yī)療工作（如會(huì)診、轉(zhuǎn)診）。護(hù)理部主任：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理（落實(shí)護(hù)理核心制度，如三查七對(duì)、分級(jí)護(hù)理）；統(tǒng)籌護(hù)理人力資源（排班、培訓(xùn)）；推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展（如專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)、護(hù)理科研）。科研處主任：負(fù)責(zé)科研項(xiàng)目申報(bào)（國(guó)家/省級(jí)課題）、科研經(jīng)費(fèi)管理；組織學(xué)術(shù)交流（研討會(huì)、講座）；推動(dòng)科研成果轉(zhuǎn)化（專(zhuān)利申請(qǐng)、論文發(fā)表）。人事處主任：負(fù)責(zé)崗位設(shè)置與招聘（根據(jù)醫(yī)院需求制定崗位計(jì)劃）、員工考核（制定考核指標(biāo)、組織年度考核）、薪酬福利管理（落實(shí)績(jī)效分配政策）。3.臨床/醫(yī)技科室主任醫(yī)療質(zhì)量：制定本科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案，督促醫(yī)師遵守診療規(guī)范；定期組織科室質(zhì)控會(huì)議（分析病歷書(shū)寫(xiě)、手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題）。學(xué)科建設(shè)：制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃（如重點(diǎn)專(zhuān)科申報(bào)、新技術(shù)開(kāi)展）；培養(yǎng)學(xué)科骨干（如引進(jìn)人才、選派進(jìn)修）。團(tuán)隊(duì)管理：統(tǒng)籌科室人員排班（確保醫(yī)療力量充足）；協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系（處理科室內(nèi)部醫(yī)療糾紛）；落實(shí)科室績(jī)效考核（根據(jù)員工履職情況分配績(jī)效）。（二）專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位1.醫(yī)師診療規(guī)范：嚴(yán)格遵守《醫(yī)師法》及醫(yī)療核心制度，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷（確保病歷真實(shí)性、完整性）；合理開(kāi)具檢查、處方（避免過(guò)度醫(yī)療）?；颊甙踩簩?duì)患者病情負(fù)責(zé)，及時(shí)識(shí)別并處理危重病例；告知患者病情及治療方案（履行知情同意義務(wù)）；防范醫(yī)療差錯(cuò)（如用藥錯(cuò)誤、手術(shù)失誤）。繼續(xù)教育：參加定期考核（如醫(yī)師定期考核）、學(xué)術(shù)培訓(xùn)（如國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目）；提升專(zhuān)業(yè)能力（如學(xué)習(xí)新技術(shù)、新療法）。2.護(hù)士護(hù)理操作：遵守護(hù)理核心制度（如三查七對(duì)、無(wú)菌操作）；規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑（如輸液、注射、用藥）；做好患者護(hù)理記錄（準(zhǔn)確記錄護(hù)理過(guò)程）?；颊哒兆o(hù)：落實(shí)分級(jí)護(hù)理（如特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理）；關(guān)注患者心理狀態(tài)（提供心理支持）；指導(dǎo)患者康復(fù)（如術(shù)后功能鍛煉、慢性病管理）。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：配合醫(yī)師開(kāi)展診療工作（如手術(shù)配合、搶救流程）；與患者家屬溝通（告知患者病情及護(hù)理注意事項(xiàng)）。3.藥師藥品調(diào)劑：嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度（如雙人核對(duì)）；確保藥品發(fā)放準(zhǔn)確（避免發(fā)錯(cuò)藥、劑量錯(cuò)誤）；告知患者用藥方法（如劑量、時(shí)間、不良反應(yīng)）。合理用藥：參與臨床藥物治療（如藥師查房、會(huì)診）；審核處方（避免不合理用藥，如藥物相互作用、禁忌證）；開(kāi)展用藥教育（如糖尿病患者胰島素使用指導(dǎo)）。藥品管理：負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)（根據(jù)臨床需求制定采購(gòu)計(jì)劃）、儲(chǔ)存（確保藥品有效期、儲(chǔ)存條件符合要求）；監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)（上報(bào)ADR病例）。4.醫(yī)技人員（檢驗(yàn)/影像/病理等）檢查質(zhì)量：遵守檢驗(yàn)/影像技術(shù)規(guī)范（如標(biāo)本采集、設(shè)備操作）；確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確（避免假陽(yáng)性、假陰性）；及時(shí)出具報(bào)告（符合時(shí)限要求，如急診檢驗(yàn)30分鐘內(nèi)出結(jié)果）。結(jié)果解讀：配合臨床醫(yī)師解讀檢查結(jié)果（如影像報(bào)告提示的病變部位、性質(zhì)）；提供技術(shù)咨詢(xún)（如檢查前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)）。設(shè)備維護(hù)：負(fù)責(zé)設(shè)備日常維護(hù)（如清潔、校準(zhǔn)）；及時(shí)報(bào)告設(shè)備故障（避免影響檢查工作）。5.科研教學(xué)人員科研工作：申報(bào)科研項(xiàng)目（如國(guó)家自然科學(xué)基金、省級(jí)科技計(jì)劃）；開(kāi)展科學(xué)研究（如基礎(chǔ)研究、臨床研究）；發(fā)表學(xué)術(shù)論文（如SCI論文、核心期刊論文）；申請(qǐng)專(zhuān)利（如實(shí)用新型專(zhuān)利、發(fā)明專(zhuān)利）。教學(xué)工作：承擔(dān)本科生/研究生教學(xué)（如理論課、實(shí)驗(yàn)課）；指導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（如臨床帶教、病例討論）；開(kāi)展繼續(xù)教育（如專(zhuān)題講座、workshops）。（三）工勤技能崗位后勤保障：負(fù)責(zé)水電、餐飲、保潔等工作（確保醫(yī)院運(yùn)行正常，如水電供應(yīng)穩(wěn)定、餐廳衛(wèi)生達(dá)標(biāo)、環(huán)境清潔）；及時(shí)處理突發(fā)情況（如水管破裂、停電）。設(shè)備維護(hù)：負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備的維護(hù)（如CT機(jī)、打印機(jī)）；定期檢查設(shè)備狀態(tài)（避免設(shè)備故障影響醫(yī)療工作）；協(xié)助設(shè)備采購(gòu)（如提供設(shè)備需求建議）。安全保衛(wèi)：負(fù)責(zé)醫(yī)院安全（如防火、防盜、防醫(yī)鬧）；維護(hù)醫(yī)院秩序（如引導(dǎo)患者就診、停車(chē)管理）；處理突發(fā)事件（如患者暈倒、沖突事件）。四、責(zé)任落實(shí)與監(jiān)督機(jī)制（一）責(zé)任分解與簽訂層層簽訂責(zé)任書(shū)：醫(yī)院與分管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床/醫(yī)技科室主任簽訂《崗位責(zé)任書(shū)》；科室與員工簽訂《個(gè)人崗位責(zé)任清單》，明確責(zé)任范圍、考核指標(biāo)、追責(zé)情形。責(zé)任公示：將崗位責(zé)任清單在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、科室公告欄公示，接受員工與患者監(jiān)督。（二）考核評(píng)價(jià)體系考核指標(biāo)：結(jié)合崗位性質(zhì)制定差異化指標(biāo)，如：管理崗位：醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、科研項(xiàng)目立項(xiàng)數(shù)、員工滿(mǎn)意度、后勤保障及時(shí)率；專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位：病歷書(shū)寫(xiě)合格率、患者滿(mǎn)意度、手術(shù)并發(fā)癥率、科研論文發(fā)表數(shù)；工勤技能崗位：工作完成率、設(shè)備故障處理及時(shí)率、環(huán)境清潔度。考核方式：采用“日?？己?年度考核”結(jié)合，日?？己耍ㄈ缭露荣|(zhì)控檢查、患者投訴處理）占40%，年度考核（如年終述職、民主評(píng)議）占60%。結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果與績(jī)效分配、崗位晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，如考核優(yōu)秀者優(yōu)先晉升、發(fā)放績(jī)效獎(jiǎng)金；考核不合格者扣發(fā)績(jī)效、培訓(xùn)整改，情節(jié)嚴(yán)重者解聘。（三）多元監(jiān)督機(jī)制內(nèi)部監(jiān)督：質(zhì)控部門(mén)（如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查（如病歷檢查、護(hù)理操作考核）；紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督黨風(fēng)廉政（如杜絕收受紅包、回扣）；審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)督（如預(yù)算執(zhí)行、經(jīng)費(fèi)使用）。外部監(jiān)督：患者監(jiān)督：設(shè)置投訴信箱、熱線(xiàn)，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴；社會(huì)監(jiān)督：邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、媒體記者參觀(guān)考察，聽(tīng)取意見(jiàn)建議；行政監(jiān)督：接受衛(wèi)生健康行政部門(mén)（如衛(wèi)健委）的檢查（如醫(yī)療質(zhì)量安全檢查、醫(yī)?；鸨O(jiān)管）。（四）責(zé)任追究辦法追責(zé)情形：違反法律法規(guī)（如非法行醫(yī)、偽造病歷）；違反醫(yī)療核心制度（如首診醫(yī)師未及時(shí)處理患者導(dǎo)致病情惡化）；失職瀆職（如護(hù)士未巡視患者導(dǎo)致壓瘡）；造成醫(yī)療事故（如手術(shù)失誤導(dǎo)致患者殘疾）；違反黨風(fēng)廉政（如收受患者紅包、藥品回扣）。追責(zé)方式：輕微過(guò)錯(cuò)：批評(píng)教育、口頭警告、扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效；較重過(guò)錯(cuò)：書(shū)面警告、暫停執(zhí)業(yè)（1-3個(gè)月）、扣發(fā)季度績(jī)效；嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)：記過(guò)、降級(jí)、解聘；違法犯罪：移送司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。五、動(dòng)態(tài)調(diào)整與完善（一）調(diào)整情形政策變化：如醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP付費(fèi)）、醫(yī)療質(zhì)量安全新規(guī)定（如《醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法》修訂），需調(diào)整相關(guān)崗位責(zé)任（如醫(yī)保辦工作人員責(zé)任、醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)要求）。功能拓展：如醫(yī)院新增介入治療科室、重癥醫(yī)學(xué)科，需新增對(duì)應(yīng)崗位（如介入醫(yī)師、重癥護(hù)士）并制定責(zé)任清單；如開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，需調(diào)整醫(yī)師、護(hù)士的責(zé)任（如線(xiàn)上診療規(guī)范、患者數(shù)據(jù)管理）。問(wèn)題導(dǎo)向：如某科室多次發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，需分析原因（如崗位職責(zé)不清），調(diào)整該科室崗位責(zé)任（如增加質(zhì)控員崗位、明確差錯(cuò)上報(bào)流程）。（二）完善程序評(píng)估：每年年底由人事處牽頭，組織職能部門(mén)、臨床科室對(duì)崗位責(zé)任制執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估（如通過(guò)員工問(wèn)卷調(diào)查、考核結(jié)果分析、患者反饋），識(shí)別存在的問(wèn)題（如責(zé)任不清、考核指標(biāo)不合理）。修訂：根據(jù)評(píng)估