膿毒癥相關(guān)血小板減少癥血小板減少癥(Thrombocytopenia)概述血小板減少癥(Thrombocytopenia)就是指血小板記數(shù)低于正常范圍所引起得病癥。血小板減少癥分類:繼發(fā)性血小板減少癥和特發(fā)性血小板減少癥。血小板減少癥得原因可能源于血小板產(chǎn)生不足,脾臟對血小板得阻留,血小板破壞或利用增加以及被血液被稀釋,無論何種原因所致得嚴(yán)重血小板減少,都可引起典型得出血。ICU患者血小板減少得因素血小板減少得癥狀血小板減少可以引起一系列癥狀,如如鼻出血,牙齦出血,口腔粘膜出血,胃腸道也可出血、還可出現(xiàn)月經(jīng)血量多、血尿等。皮膚上可出現(xiàn)大小不等得出血點(diǎn)或淤斑,多見于四肢,以下肢最常見,稱為“紫癜”。ICU病人得血小板減少癥(Thrombocytopenia)膿毒癥病人非膿毒癥病人82、7%17、3%7、5％92、5％研究表明35%-59%得膿毒癥患者可發(fā)生血小板減少,血培養(yǎng)陽性得患者血小板下降得發(fā)生率高達(dá)79、6%。越來越多得研究證實(shí),血小板就是介導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥患兒凝血和炎癥反應(yīng)得關(guān)鍵因素,就是聯(lián)系內(nèi)源性和獲得性免疫應(yīng)答得橋梁,膿毒癥發(fā)病過程中得多種因素促發(fā)血小板與內(nèi)皮細(xì)胞得相互作用。GunterOLJr,AuBK,IsbellJM,etal、Optimizingoutesindamagecontrolresuscitation:identifyingbloodproductratiosassociatedwithimprovedsurvival、JTrauma,2008,65(3):527-534Incaseofsystemicinflammatorysyndromes,suchastheresponsetosepsis,disseminatedintravascularplateletactivationmayoccur,whichwillcontributetomicrovascularfailureandtherebyplayaroleinthedevelopmentoforgandysfunction、Alowplateletcountisastrongandindependentpredictorofanadverseouteincriticallyillpatients,therebyfacilitatingasimpleandpracticalriskassessmentinthesepatientsandpotentiallyguidingtheuseofplexorexpensivetreatmentstrategies、MarcelLevi,EsterC、L?wenberg、ThrombocytopeniainCriticallyIllPatients、SeminThrombHemost、2008、34(5):417-424膿毒癥時(shí)基本免疫反應(yīng)途徑大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)r=0117,P<01001陳德昌,李紅江,毛居衛(wèi),等、血小板及骨髓象變化在危重病臨床監(jiān)測中得意義[J]、中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(1):40-42、血小板減少在感染性疾病特別就是膿毒癥中越來越表現(xiàn)為一個(gè)重要得、獨(dú)立得與發(fā)病率和死亡率相關(guān)得指標(biāo)。多項(xiàng)研究顯示,在ICU病人中血小板減少與多器官功能衰竭及死亡率之間存在密切得關(guān)系,在這些患者中,血小板減少提示存在嚴(yán)重得膿毒癥且預(yù)后較差ZHENYULI,FANMUYIY,STEVEDA、etal、Plateletsasimmunemediators:Theirroleinhostdefenseresponsesandsepsis、ThrombasisResearch、2011、127:184-188、王嫻,鄧見玲、嚴(yán)重膿毒癥患兒血小板減少原因剖析及處理對策分析[J]、黑龍江醫(yī)學(xué),2013,37(8)、Patientswiththrombocytopeniahadsignificantlyhigherserumcreatinine,SOFAscore,vasopressorrequirement,lowerPaO2/FiO2ratioandhighermortalitythanthosewithoutthrombocytopenia(P<0、05)、HigherSOFAscore,lowP(a)O2/FiO2ratioandhighvasopressordosewereindependentriskfactorsfordevelopmentofthrombocytopenia、膿毒癥時(shí)血小板為什么減少？細(xì)菌毒素抑制血小板生成,或使血小板破壞增加,也可由于毒素影響血管壁功能而增加血小板消耗。膿毒癥發(fā)病過程中,血小板丟失或破壞增加以及激活得血小板進(jìn)人外周血,黏附血管壁后外周血異常變化,造成血小板計(jì)數(shù)得下降,但其具體機(jī)制尚未闡明。血小板得功能基本上分為四種:激活、黏附、聚集、分泌。多種刺激都可導(dǎo)致血小板得激活,包括凝血酶、胰蛋白酶、膠原蛋白、二磷酸腺苷、腎上腺素、花生四烯酸代謝物、血小板激活因子和加壓素等。一旦激活,血小板由通常得光盤形狀改變成為球狀、手臂樣伸展得外觀表現(xiàn),促進(jìn)其黏附至內(nèi)皮細(xì)胞和其她得細(xì)胞上。免疫學(xué)因素機(jī)體遭受打擊之后,在膿毒癥病人得體循環(huán)中可以出現(xiàn)很多EDTA依賴抗體,導(dǎo)致試管內(nèi)血小板聚集致血小板減少。研究表明,除DIC外大部分得膿毒癥相關(guān)得血小板減少可能由免疫學(xué)機(jī)制導(dǎo)致,如在30%得ICU病人中檢測出非特異得血小板相關(guān)抗體,非病原得IgG可與血小板表面得細(xì)菌產(chǎn)物結(jié)合,造成血小板表面變形或形成免疫復(fù)合物激活血小板。Francois等研究顯示,無明顯原因得血小板計(jì)數(shù)降低得膿毒癥患者中,64%得患者被發(fā)現(xiàn)有吞噬血細(xì)胞作用與高吞噬菌落刺激因子濃度。有血小板相關(guān)抗體得病人具有直接針對糖蛋白Ⅲa/Ⅱb得抗體,血小板通過VWF黏附于暴露得血管內(nèi)皮細(xì)胞并發(fā)生反應(yīng)性聚集,通過纖維蛋白原和糖蛋白Ⅲa/Ⅱb得相互作用,促進(jìn)更多得血小板聚集,可能在膿毒癥相關(guān)得血小板減少得發(fā)病中起一定作用。Aim:astudytoassesstheincidenceandouteofhemophagocytichistiocytosis(HH)inthrombocytopenicpatientswithsepsissyndromeorsepticshockandtode?nethepossibleassociationsbetweenHH,disseminatedintravascularcoagulation(DIC),andplatelet-associatedIgG(PAIgG)inpromotingthrombocytopenia、Method:Twentyimmunopetentthrombocytopenicpatientswereincluded、Bonemarrowaspirateswereobtainedfromeachpatienttoidentifyhemophagocytichistiocytes、Coagulationparameters,PAIgGlevels,andbacterialandviralinfectionswerestudied、Result:TwelvepatientswithHHwereidenti?ed、ThepresenceofDICandofPAIgGwereoftenassociatedwiththisdisease、Noherpesvirusinfectionwasdemonstrated、Eightofthe12patientswithHHandfouroftheeightpatientswithoutHHdied、Conclusion:HHcouldbeinvolvedinthedevelopmentofthrombocytopeniainimmunopetentpatientswithsepsissyndromeorsepticshock、HHdoesnotseemtobeassociatedwithincreasedmortality、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞得相互作用膿毒癥發(fā)病過程中,血液循環(huán)中得血小板處于炎癥介質(zhì)和激活得凝血因子得“海洋”中,一旦被激活,血小板聚集在一起,為凝血復(fù)合物提供一個(gè)富含磷酯得表面,釋放炎性介質(zhì),并穿越脈管系統(tǒng),頻繁地與其她細(xì)胞如白細(xì)胞,激活得內(nèi)皮細(xì)胞相互作用。血小板可以產(chǎn)生富含促凝血物質(zhì)得微粒,導(dǎo)致機(jī)體呈高凝狀態(tài)。最后,血小板與激活得內(nèi)皮細(xì)胞相互作用,通過正反饋形式導(dǎo)致宿主反應(yīng)得放大。在此過程中,血小板退隱到內(nèi)皮細(xì)胞表面,這些退隱得血小板不可避免地被激活、破壞,不能回到循環(huán)中去,導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)下降。血小板對Toll樣受體得表達(dá)與血小板減少血小板一旦被激活,不但與激活得內(nèi)皮細(xì)胞相互作用,還可以與淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞間相互作用,通過直接得細(xì)胞間作用或通過這些細(xì)胞釋放各種物質(zhì)。因此,血小板成分得釋放對炎癥反應(yīng)有廣泛影響。Toll樣受體控制著由天然免疫向獲得性免疫得轉(zhuǎn)變。TLR4就是在人類發(fā)現(xiàn)得第一個(gè)Toll相關(guān)蛋白,分布在巨噬細(xì)胞、B/T淋巴細(xì)胞及脾臟、肝臟、肺臟及胎盤體等組織中,主要識(shí)別革蘭氏陰性細(xì)菌表面得LPS,其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)可以通過核因子кB(NF-кB)激活細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)錄,如IL-1、IL-6和IL-8,介導(dǎo)B7家族成員表達(dá)活化,進(jìn)而通過APC而活化T細(xì)胞。隨著對TLR4得分子結(jié)構(gòu)、識(shí)別受體、信號傳導(dǎo)途徑及基因缺陷型動(dòng)物模型等研究深入,人們認(rèn)識(shí)到TLR4作為連接天然免疫與特異性免疫得關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮著極為重要得作用。研究發(fā)現(xiàn)除單核細(xì)胞外,血小板亦具有表達(dá)TLR得功能,LPS刺激得大鼠發(fā)生嚴(yán)重得血小板減少癥與血小板表達(dá)功能性得TLR有關(guān)。仉紅剛,修瑞娟、Toll-like受體在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷中得作用、國外醫(yī)學(xué),臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊,2003,24(3):127M-CSF可以加強(qiáng)外周血單核細(xì)胞對TLR-4得表達(dá)。提示血小板對TLR得表達(dá)變化在血管內(nèi)皮細(xì)胞免疫性損傷中起作用,血小板就是機(jī)體抵御外來微生物得天然免疫反應(yīng)中得一個(gè)重要介質(zhì)。

CognasseF,HamzehH,ChavarinP,etal、EvidenceofToll-likereceptormoleculesonhumanplatelets、ImmunolCellBiol,2005,83(2):196、治療準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療以及糾正基礎(chǔ)疾病就是治療血小板減少得關(guān)鍵。當(dāng)血小板壽命縮短時(shí),輸注血小板不能使血小板數(shù)量持續(xù)上升,而且對于TTP-HUS綜合癥和肝素引起得血小板減少,輸注血小板可能就是有害得。因此,治療時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡出血得風(fēng)險(xiǎn)及輸注血液成分治療得潛在危險(xiǎn),避免輸注血小板加重凝血機(jī)能得紊亂。當(dāng)出血危及生命或需要進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí),PLT<50000/uL以及PLT<10,000/uL得患者為防止致命得中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血,可以預(yù)防性輸血小板。對于免疫介導(dǎo)得血小板減少患者靜脈輸注人免疫球蛋白可以迅速提高血小板數(shù)量。ICU并發(fā)生血小板減少得54例膿毒癥患者為研究對象,分為治療組和對照組、兩組患者均接受積極抗感染、對癥支持治療,治療組自血小板下降第1天予以皮下注射重組人白細(xì)胞介素-111、5mg/kg,每日1次,療程7~14d,當(dāng)血小板≥100×109/L時(shí)停藥。結(jié)果治療組在第7天及第14天血小板計(jì)數(shù)顯著高于對照組(P<0、05),血小板輸注率顯著低于對照組(P<0、05);治療組血小板恢