2025年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的主要服務(wù)對(duì)象是：A.戶籍人口中的0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人B.轄區(qū)內(nèi)常住居民（包括流動(dòng)人口）C.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人群D.65歲及以上戶籍老年人答案：B解析：國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目覆蓋所有轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括流動(dòng)人口，體現(xiàn)公共服務(wù)的公平性。2.居民健康檔案的動(dòng)態(tài)管理要求中，一般人群健康檔案更新頻率至少為：A.每半年1次B.每年1次C.每2年1次D.無(wú)需定期更新，僅在就診時(shí)更新答案：B解析：根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，健康檔案需每年至少動(dòng)態(tài)更新1次，重點(diǎn)人群可增加更新頻率。3.老年人健康管理服務(wù)中，免費(fèi)健康檢查的年齡要求是：A.60歲及以上B.65歲及以上C.70歲及以上D.75歲及以上答案：B解析：國(guó)家明確將65歲及以上老年人納入免費(fèi)健康管理范圍，覆蓋老年人群的主要健康問(wèn)題高發(fā)期。4.高血壓患者健康管理中，對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）的患者，至少多久隨訪1次？A.每月1次B.每2個(gè)月1次C.每3個(gè)月1次D.每半年1次答案：C解析：規(guī)范要求，血壓控制滿意的患者每3個(gè)月隨訪1次；不滿意或不穩(wěn)定者需增加頻率至每月1次。5.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)中，孕早期健康檢查應(yīng)在孕幾周前完成？A.6周B.8周C.12周D.16周答案：C解析：孕早期檢查需在孕12周前完成，以便早期發(fā)現(xiàn)妊娠風(fēng)險(xiǎn)并干預(yù)。6.0-6歲兒童健康管理中，1歲以內(nèi)嬰兒健康檢查的次數(shù)是：A.3次（3、6、12月齡）B.4次（3、6、8、12月齡）C.5次（1、3、6、8、12月齡）D.6次（1、2、3、6、8、12月齡）答案：B解析：根據(jù)規(guī)范，1歲內(nèi)嬰兒需在3、6、8、12月齡進(jìn)行4次健康檢查，覆蓋生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵期。7.中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中，針對(duì)0-3歲兒童的服務(wù)內(nèi)容不包括：A.飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)B.起居活動(dòng)指導(dǎo)C.中藥湯劑調(diào)理D.穴位按揉方法答案：C解析：中醫(yī)藥健康管理強(qiáng)調(diào)非藥物干預(yù)，0-3歲兒童服務(wù)以中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、飲食起居指導(dǎo)及推拿按摩為主，不涉及中藥湯劑。8.肺結(jié)核患者健康管理中，對(duì)居家治療的患者，基層醫(yī)務(wù)人員需至少多久隨訪1次？A.每周1次B.每2周1次C.每月1次D.每季度1次答案：B解析：規(guī)范要求，肺結(jié)核患者治療期間，基層醫(yī)務(wù)人員需每2周至少隨訪1次，觀察治療反應(yīng)和依從性。9.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理中，危險(xiǎn)性評(píng)估為3級(jí)的患者，隨訪頻率應(yīng)至少為：A.每月1次B.每2個(gè)月1次C.每3個(gè)月1次D.每半年1次答案：A解析：危險(xiǎn)性評(píng)估3級(jí)（明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；能被勸說(shuō)制止）患者需每月隨訪，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。10.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)中，不屬于職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)內(nèi)容的是：A.用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)B.勞動(dòng)者個(gè)人防護(hù)用品使用C.職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核D.職業(yè)健康檢查宣傳答案：C解析：職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核屬于衛(wèi)生行政部門職責(zé)，協(xié)管服務(wù)僅負(fù)責(zé)巡查和咨詢指導(dǎo)。11.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于：A.中央財(cái)政全額承擔(dān)B.中央與地方財(cái)政按比例分擔(dān)C.省級(jí)財(cái)政全額承擔(dān)D.縣級(jí)財(cái)政自籌答案：B解析：經(jīng)費(fèi)由中央與地方（省、市、縣）財(cái)政按比例分擔(dān)，2023年中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)補(bǔ)助比例分別為80%、60%。12.居民健康檔案中“個(gè)人基本信息表”的必填項(xiàng)不包括：A.血型B.藥物過(guò)敏史C.聯(lián)系方式D.文化程度答案：A解析：血型為選填項(xiàng)，藥物過(guò)敏史、聯(lián)系方式、文化程度為必填項(xiàng)，用于健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和隨訪。13.老年人健康檢查中，必查的輔助檢查項(xiàng)目是：A.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)B.胸部CTC.空腹血糖D.心臟彩超答案：C解析：老年人健康檢查必查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）。14.2型糖尿病患者健康管理中，血糖控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)是：A.空腹血糖≤7.0mmol/L，隨機(jī)血糖≤10.0mmol/LB.空腹血糖≤6.1mmol/L，隨機(jī)血糖≤7.8mmol/LC.空腹血糖≤5.6mmol/L，糖化血紅蛋白≤6.5%D.空腹血糖≤8.0mmol/L，隨機(jī)血糖≤11.1mmol/L答案：A解析：規(guī)范定義血糖控制滿意為空腹血糖≤7.0mmol/L且隨機(jī)血糖≤10.0mmol/L（或根據(jù)患者情況調(diào)整目標(biāo)）。15.產(chǎn)后訪視的時(shí)間應(yīng)在產(chǎn)婦出院后：A.3-7天內(nèi)B.10-14天內(nèi)C.28天內(nèi)D.42天內(nèi)答案：A解析：產(chǎn)后訪視需在出院后3-7天內(nèi)完成，重點(diǎn)觀察產(chǎn)后恢復(fù)和新生兒健康。16.0-6歲兒童健康管理中，聽(tīng)力篩查的重點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)是：A.新生兒期、42天、3歲B.新生兒期、6月齡、3歲C.新生兒期、12月齡、4歲D.新生兒期、24月齡、5歲答案：B解析：規(guī)范要求在新生兒期（出院前）、6月齡、3歲進(jìn)行聽(tīng)力篩查，早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙。17.中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中，65歲及以上老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的量表是：A.《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》量表B.《老年人中醫(yī)健康評(píng)估表》C.《居民中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問(wèn)卷》D.《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)簡(jiǎn)易量表》答案：A解析：使用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》量表（WHO西太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)），將體質(zhì)分為9類，指導(dǎo)干預(yù)。18.肺結(jié)核患者健康管理中，“規(guī)則服藥”指的是：A.治療期間漏服次數(shù)≤2次/月B.治療期間漏服次數(shù)≤4次/全程C.治療期間漏服次數(shù)≤8次/全程D.治療期間無(wú)漏服答案：B解析：規(guī)則服藥定義為全程治療中漏服次數(shù)≤4次，否則視為不規(guī)則服藥。19.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理中，“規(guī)范管理率”的計(jì)算公式是：A.規(guī)范管理患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)登記在管患者數(shù)×100%B.規(guī)范管理患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)確診患者數(shù)×100%C.規(guī)范管理患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)×100%D.規(guī)范管理患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)建檔患者數(shù)×100%答案：A解析：規(guī)范管理率=年內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行隨訪管理的患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在管患者數(shù)×100%。20.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)中，“學(xué)校衛(wèi)生巡查”的重點(diǎn)不包括：A.教室采光照明B.學(xué)生視力篩查C.飲用水衛(wèi)生D.傳染病防控措施答案：B解析：學(xué)生視力篩查屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的兒童健康管理，協(xié)管巡查重點(diǎn)是學(xué)校衛(wèi)生制度落實(shí)情況。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括以下哪些內(nèi)容？A.健康教育B.預(yù)防接種C.慢性病患者健康管理D.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理答案：ABCD解析：2023年項(xiàng)目包括12類服務(wù)：居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、2型糖尿?。?、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。2.居民健康檔案的內(nèi)容包括：A.個(gè)人基本信息B.健康體檢記錄C.重點(diǎn)人群健康管理記錄D.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄答案：ABCD解析：健康檔案涵蓋個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群（如孕產(chǎn)婦、老年人）管理記錄及門診、住院等其他醫(yī)療服務(wù)記錄。3.老年人健康管理服務(wù)的內(nèi)容包括：A.生活方式和健康狀況評(píng)估B.免費(fèi)血常規(guī)、尿常規(guī)檢查C.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和保健指導(dǎo)D.口腔潔治（洗牙）答案：ABC解析：老年人健康管理包括健康評(píng)估、體格檢查（含輔助檢查）、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及指導(dǎo)，口腔潔治不屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。4.高血壓患者隨訪服務(wù)的重點(diǎn)包括：A.測(cè)量血壓并評(píng)估是否達(dá)標(biāo)B.詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式C.對(duì)達(dá)標(biāo)患者減少藥物劑量D.給予針對(duì)性健康指導(dǎo)答案：ABD解析：隨訪需測(cè)量血壓、評(píng)估病情和生活方式、進(jìn)行健康指導(dǎo)；調(diào)整藥物需由醫(yī)生根據(jù)病情決定，不可隨意減少劑量。5.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)的內(nèi)容包括：A.孕早期健康檢查B.孕中期唐氏篩查C.孕晚期健康檢查D.產(chǎn)后42天健康檢查答案：ACD解析：唐氏篩查屬于產(chǎn)前篩查項(xiàng)目（部分地區(qū)納入醫(yī)保），基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括孕早、中、晚期檢查及產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42天檢查。6.0-6歲兒童健康管理的重點(diǎn)內(nèi)容包括：A.生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)（身高、體重）B.聽(tīng)力、視力篩查C.齲齒充填治療D.心理行為發(fā)育評(píng)估答案：ABD解析：齲齒充填治療屬于口腔?？品?wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、篩查和評(píng)估，不包括治療。7.中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的內(nèi)容包括：A.0-3歲兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)B.65歲及以上老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)C.高血壓患者中藥方劑治療D.孕產(chǎn)婦中藥保胎指導(dǎo)答案：AB解析：中醫(yī)藥健康管理以非藥物干預(yù)為主，包括兒童調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)和老年人體質(zhì)辨識(shí)，不涉及具體疾病的中藥治療。8.肺結(jié)核患者健康管理中，基層醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)包括：A.對(duì)患者進(jìn)行治療指導(dǎo)和隨訪B.督促患者按時(shí)復(fù)查C.對(duì)密切接觸者進(jìn)行篩查D.調(diào)整抗結(jié)核治療方案答案：ABC解析：調(diào)整治療方案由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，基層醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)隨訪、指導(dǎo)和接觸者篩查。9.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理中，隨訪服務(wù)的內(nèi)容包括：A.危險(xiǎn)性評(píng)估B.精神狀況檢查C.用藥指導(dǎo)D.家屬護(hù)理教育答案：ABCD解析：隨訪需評(píng)估危險(xiǎn)性、檢查精神狀況、指導(dǎo)用藥，并對(duì)家屬進(jìn)行護(hù)理教育。10.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)的內(nèi)容包括：A.食源性疾病線索報(bào)告B.非法行醫(yī)和非法采供血巡查C.職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)D.公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證審批答案：ABC解析：公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證審批屬于衛(wèi)生行政部門職責(zé)，協(xié)管服務(wù)負(fù)責(zé)巡查和線索報(bào)告。三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)可用于發(fā)放醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資。（）答案：×解析：經(jīng)費(fèi)需?？顚Ｓ?，用于服務(wù)開(kāi)展，不得用于人員工資、基本建設(shè)等。2.居民健康檔案的電子建檔率需達(dá)到90%以上。（）答案：√解析：2023年項(xiàng)目考核要求電子健康檔案建檔率≥90%，并逐步提高使用率。3.老年人健康管理服務(wù)中，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)是可選項(xiàng)目。（）答案：×解析：中醫(yī)藥健康管理要求65歲及以上老年人每年至少進(jìn)行1次中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，為必查內(nèi)容。4.高血壓患者隨訪時(shí)，若患者血壓控制滿意且無(wú)其他異常，可僅通過(guò)電話隨訪。（）答案：×解析：規(guī)范要求高血壓患者每年至少4次面對(duì)面隨訪，電話隨訪不可替代。5.孕產(chǎn)婦首次產(chǎn)前檢查時(shí)，需進(jìn)行艾滋病、梅毒和乙肝篩查。（）答案：√解析：孕早期檢查需免費(fèi)提供艾滋病、梅毒、乙肝篩查，預(yù)防母嬰傳播。6.0-6歲兒童健康管理中，1歲以上兒童每年健康檢查次數(shù)不少于2次。（）答案：×解析：1-3歲每年2次，4-6歲每年1次，故1歲以上兒童每年至少1次（1-3歲為2次）。7.中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中，0-3歲兒童需在6、12、18、24、30、36月齡接受中醫(yī)健康指導(dǎo)。（）答案：√解析：規(guī)范要求0-3歲兒童在6、12、18、24、30、36月齡各進(jìn)行1次中醫(yī)健康指導(dǎo)，共6次。8.肺結(jié)核患者健康管理中，基層醫(yī)務(wù)人員需在患者確診后72小時(shí)內(nèi)訪視。（）答案：√解析：患者確診后，基層醫(yī)務(wù)人員需在72小時(shí)內(nèi)開(kāi)展第一次入戶訪視，了解治療意愿和家庭情況。9.嚴(yán)重精神障礙患者的分類管理僅依據(jù)危險(xiǎn)性評(píng)估結(jié)果。（）答案：×解析：分類管理需綜合危險(xiǎn)性評(píng)估、精神癥狀、自知力、社會(huì)功能等多維度結(jié)果。10.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)中，發(fā)現(xiàn)非法行醫(yī)線索應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。（）答案：√解析：協(xié)管員發(fā)現(xiàn)線索需及時(shí)報(bào)告，一般要求24小時(shí)內(nèi)反饋。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共6題，30分）1.簡(jiǎn)述國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的核心目標(biāo)。答案：核心目標(biāo)包括：①促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，保障全體居民（包括流動(dòng)人口）公平獲得服務(wù)；②以預(yù)防為主，降低主要健康危險(xiǎn)因素，減少疾病發(fā)生；③強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，建立居民與醫(yī)生的長(zhǎng)期聯(lián)系；④通過(guò)健康管理和干預(yù)，提升居民健康水平，降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2.居民健康檔案動(dòng)態(tài)更新的具體要求有哪些？答案：①一般人群每年至少更新1次，重點(diǎn)人群（如高血壓、糖尿病患者）結(jié)合隨訪隨時(shí)更新；②更新內(nèi)容包括健康狀況變化、診療記錄、生活方式干預(yù)效果等；③電子檔案與紙質(zhì)檔案需同步更新，確保信息一致性；④更新后需由責(zé)任醫(yī)生簽字確認(rèn)，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性。3.老年人健康管理服務(wù)的具體流程是什么？答案：流程包括：①確定服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民；②預(yù)約通知：通過(guò)社區(qū)通知、電話等方式邀請(qǐng)?bào)w檢；③健康檢查：包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查（含身高、體重、血壓等）、輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂等）、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)；④結(jié)果反饋：15個(gè)工作日內(nèi)反饋體檢結(jié)果，告知異常指標(biāo)和干預(yù)建議；⑤健康指導(dǎo)：針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病提供個(gè)性化管理方案，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；⑥檔案更新：將檢查結(jié)果錄入健康檔案，動(dòng)態(tài)管理。4.簡(jiǎn)述高血壓患者規(guī)范管理率的計(jì)算公式及各指標(biāo)含義。答案：計(jì)算公式：高血壓患者規(guī)范管理率=（年內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行隨訪管理的高血壓患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記管理的高血壓患者數(shù)）×100%。指標(biāo)含義：①“規(guī)范要求”指每年至少4次面對(duì)面隨訪，測(cè)量血壓并評(píng)估病情、生活方式，給予健康指導(dǎo)；②“登記管理的高血壓患者數(shù)”指在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建檔并納入管理的患者總數(shù)。5.孕產(chǎn)婦健康管理中“五色管理”的具體內(nèi)容是什么？答案：“五色管理”是根據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)程度對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行分級(jí)分類管理：①綠色（低風(fēng)險(xiǎn)）：妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)，需至少5次產(chǎn)前檢查；②黃色（一般風(fēng)險(xiǎn)）：存在1項(xiàng)高危因素，需增加產(chǎn)檢次數(shù)（≥7次）；③橙色（較高風(fēng)險(xiǎn)）：存在2項(xiàng)及以上高危因素或嚴(yán)重合并癥，需轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院；④紅色（高風(fēng)險(xiǎn)）：嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院；⑤紫色（傳染?。汉喜滩　⒚范?、乙肝等傳染病，需在指定機(jī)構(gòu)分娩并采取阻斷措施。6.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)中“飲用水衛(wèi)生安全巡查”的主要內(nèi)容有哪些？答案：巡查內(nèi)容包括：①供水單位資質(zhì)：檢查是否取得衛(wèi)生許可證，從業(yè)人員是否持健康證上崗；②水源防護(hù)：查看水源地是否有污染隱患（如垃圾堆放、化學(xué)物品存放）；③制水過(guò)程：檢查消毒設(shè)施運(yùn)行情況（如氯消毒設(shè)備）、水質(zhì)檢測(cè)記錄；④末梢水水質(zhì)：觀察是否有渾濁、異味，查閱近期水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告（需符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》）；⑤供水設(shè)施：檢查蓄水池、水管是否密封，有無(wú)滲漏污染風(fēng)險(xiǎn)；⑥問(wèn)題處理：發(fā)現(xiàn)水質(zhì)異?；蚬芾砺┒?，及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)并跟蹤整改。五、案例分析題（每題10分，共2題，20分）案例1：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪一名68歲男性高血壓患者（診斷3年），近3個(gè)月隨訪記錄如下：-3月1日：血壓135/85mmHg，規(guī)律服藥（氨氯地平5mg/日），無(wú)不適，建議繼續(xù)當(dāng)前方案。-4月1日：未見(jiàn)面，電話隨訪，患者自述血壓“正?！?，未測(cè)量。-5月1日：血壓150/95mmHg，患者訴近期未規(guī)律服藥（因外出旅游忘帶藥），醫(yī)生未調(diào)整藥物，僅提醒按時(shí)服藥。-6月1日：血壓160/100mmHg，患者訴頭暈，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。問(wèn)題：該患者隨訪過(guò)程中存在哪些不規(guī)范之處？應(yīng)如何改進(jìn)？答案：不規(guī)范之處：①4月1日未進(jìn)行面對(duì)面隨訪（規(guī)范要求每年至少4次面對(duì)面隨訪，電話不可替代）；②5月1日患者血壓未達(dá)標(biāo)（≥140/90mmHg）且未規(guī)律服藥時(shí)，未增加隨訪頻率（應(yīng)調(diào)整為每月1次）；③5月1日未評(píng)估未規(guī)律服藥的具體原因（如藥物依從性、經(jīng)濟(jì)因素等），未給予針對(duì)性干預(yù)（如簡(jiǎn)化用藥方案、提醒用藥工具）；④6月1日血壓160/100mmHg（屬于3級(jí)高血壓）且出現(xiàn)頭暈癥狀，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。改進(jìn)措施：①嚴(yán)格執(zhí)行每年4次面對(duì)面隨訪