2025年街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷書寫考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.社區(qū)門診病歷書寫的完成時(shí)限應(yīng)為：A.接診后1小時(shí)內(nèi)B.接診后即時(shí)完成C.接診后2小時(shí)內(nèi)D.接診后當(dāng)日下班前2.主訴的書寫要求不包括：A.用患者自己的語言描述B.簡明扼要（一般不超過20字）C.可直接使用“糖尿病”“高血壓”等診斷術(shù)語D.包含癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間3.65歲以上老年人健康管理服務(wù)中，需在病歷中重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括：A.認(rèn)知功能初篩結(jié)果（如簡易智力狀態(tài)檢查MMSE）B.抑郁狀態(tài)初篩結(jié)果（如老年抑郁量表GDS）C.口腔健康狀況（如缺牙數(shù)、義齒使用情況）D.子女職業(yè)及收入水平4.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象的病歷中，必須標(biāo)注的信息是：A.簽約醫(yī)生姓名、聯(lián)系電話B.患者宗教信仰C.患者社會(huì)關(guān)系（如是否獨(dú)居）D.患者既往工作單位5.急診留觀病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)限是：A.患者到達(dá)后30分鐘內(nèi)B.患者到達(dá)后1小時(shí)內(nèi)C.患者到達(dá)后2小時(shí)內(nèi)D.患者到達(dá)后當(dāng)日內(nèi)6.慢性病（如高血壓）隨訪記錄中，“控制滿意”的標(biāo)準(zhǔn)是：A.血壓值＜140/90mmHg（65歲以上＜150/90mmHg）且無不適癥狀B.血壓值＜130/80mmHg且無并發(fā)癥C.血壓值較前次隨訪下降≥20mmHgD.患者自述“感覺良好”7.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)記錄中，平和質(zhì)的特征是：A.面色萎黃、肢體困重、舌淡胖苔白膩B.面色紅潤、精力充沛、舌淡紅苔薄白C.急躁易怒、口苦咽干、舌紅苔黃D.畏寒肢冷、大便稀溏、舌淡苔白8.兒童健康管理（0-6歲）門診病歷中，必須記錄的生長發(fā)育指標(biāo)是：A.頭圍、胸圍、前囟閉合時(shí)間B.身高、體重、視力篩查結(jié)果C.牙齒萌出數(shù)量、語言發(fā)育階段D.以上均需記錄9.門診病歷中“處理措施”的書寫要求不包括：A.具體用藥需注明劑量、頻次、療程B.建議的檢查項(xiàng)目需注明目的（如“查血常規(guī)排除感染”）C.健康指導(dǎo)需分點(diǎn)列出（如飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診時(shí)間）D.可簡寫為“對(duì)癥治療”“隨診”10.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)哪類人員審核簽名后方可生效？A.本機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師B.患者家屬C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任D.護(hù)理人員二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.門診病歷的內(nèi)容應(yīng)包括：A.主訴、現(xiàn)病史、既往史B.陽性體征及必要的陰性體征C.輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)、血糖）D.診斷（或初步診斷）、處理措施E.患者聯(lián)系方式2.慢性病患者（如2型糖尿?。┎v中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有：A.近期飲食、運(yùn)動(dòng)情況B.血糖監(jiān)測記錄（空腹、餐后2小時(shí)）C.并發(fā)癥篩查結(jié)果（如眼底、足部檢查）D.用藥依從性（是否規(guī)律服藥、有無漏服）E.患者經(jīng)濟(jì)收入水平3.中醫(yī)辨證記錄的規(guī)范要求包括：A.四診信息（望、聞、問、切）需具體描述（如“舌淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)”）B.證型名稱需符合中醫(yī)術(shù)語規(guī)范（如“肝胃不和證”）C.可僅記錄“體質(zhì)偏虛”等模糊描述D.中藥處方需注明炮制方法（如“炙甘草”“炒白術(shù)”）E.針灸治療需記錄穴位名稱及操作手法4.急診病歷中“搶救記錄”的內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者到達(dá)時(shí)間、搶救開始時(shí)間B.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)C.搶救措施（如吸氧、靜脈給藥、心肺復(fù)蘇）D.患者生命體征變化（如血壓、心率、血氧飽和度）E.向患者家屬告知的病情及簽字記錄5.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隨訪記錄的規(guī)范要求有：A.記錄隨訪方式（門診、電話、入戶）B.記錄患者當(dāng)前健康問題及需求C.記錄簽約服務(wù)包執(zhí)行情況（如是否完成年度體檢）D.記錄下一次隨訪時(shí)間及方式E.記錄患者對(duì)服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.主訴中可以使用“上呼吸道感染3天”等診斷性描述。（）2.現(xiàn)病史中需記錄患者本次發(fā)病后在外院的診療經(jīng)過（如用藥名稱、劑量）。（）3.過敏史應(yīng)記錄具體藥物名稱（如“青霉素過敏”），不可籠統(tǒng)寫“藥物過敏”。（）4.中醫(yī)病歷中，舌象、脈象可簡寫為“舌脈正?！?。（）5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述社區(qū)門診病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點(diǎn)（需至少列出5項(xiàng)）。2.舉例說明慢性?。ㄈ绺哐獕海╇S訪記錄與普通門診病歷的主要區(qū)別（需至少列出3點(diǎn)）。3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象的病歷中，需額外記錄的個(gè)性化內(nèi)容有哪些？（需至少列出4項(xiàng)）五、案例分析題（共31分）案例：患者張××，女，68歲，2023年10月15日10:00因“反復(fù)頭暈5年，加重3天”就診于××街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，未系統(tǒng)診治；3天前因情緒激動(dòng)后頭暈加重，伴頭痛、惡心，無嘔吐、肢體麻木。既往有“高血壓”史5年（具體用藥不詳），否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)藥物過敏史；無吸煙飲酒史。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100mmHg；神清，雙肺呼吸音清，心率88次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機(jī)血糖6.8mmol/L（未空腹），心電圖示竇性心律，大致正常。醫(yī)生初步診斷：高血壓病3級(jí)（很高危）；處理：“口服降壓藥，注意休息，隨診”。實(shí)習(xí)醫(yī)生小李書寫病歷后，帶教醫(yī)生未審核簽名。要求：1.指出該病歷中存在的5處以上書寫不規(guī)范或遺漏的問題（15分）；2.針對(duì)問題，寫出修改后的完整病歷（16分）。街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷書寫考核試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.D4.A5.A6.A7.B8.D9.D10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABDE4.ABCDE5.ABCDE三、判斷題1.×（主訴應(yīng)使用癥狀+時(shí)間，不可直接用診斷）2.√3.√4.×（需具體描述舌象、脈象，如“舌淡紅、苔薄白、脈弦”）5.√四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：①起病情況：包括起病時(shí)間、緩急（如“3天前晨起時(shí)突發(fā)頭暈”）；②主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素（如“頭暈為頭部昏沉感，持續(xù)存在，情緒激動(dòng)后加重，休息后稍緩解”）；③伴隨癥狀：記錄與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀（如“伴前額部脹痛、惡心，無嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)”）；④診療經(jīng)過：發(fā)病后是否就醫(yī)、檢查結(jié)果、用藥名稱及效果（如“5年來未規(guī)律監(jiān)測血壓，未服用降壓藥；3天前未就診”）；⑤一般情況：飲食、睡眠、二便等（如“近3天睡眠差，食欲減退，大便正常”）。2.高血壓隨訪記錄與普通門診病歷的區(qū)別：①內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)：隨訪記錄需重點(diǎn)記錄血壓控制情況（如近1周血壓監(jiān)測值）、用藥依從性（如“近1月規(guī)律服用氨氯地平，無漏服”）、生活方式干預(yù)效果（如“低鹽飲食執(zhí)行情況：每日鹽＜5g”）；普通門診病歷側(cè)重當(dāng)次就診的癥狀、體征及處理。②連續(xù)性要求：隨訪記錄需對(duì)比前次隨訪結(jié)果（如“前次血壓150/95mmHg，本次165/100mmHg，控制不滿意”）；普通門診病歷一般僅記錄當(dāng)次信息。③管理目標(biāo)：隨訪記錄需評(píng)估是否達(dá)標(biāo)（如“65歲以上患者血壓目標(biāo)＜150/90mmHg，本次未達(dá)標(biāo)”），并制定下一步干預(yù)計(jì)劃（如“加用厄貝沙坦150mgqd，2周后復(fù)診”）；普通門診病歷以解決當(dāng)次癥狀為主。3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)病歷的個(gè)性化內(nèi)容：①簽約信息：簽約醫(yī)生姓名、團(tuán)隊(duì)成員、服務(wù)包類型（如“基礎(chǔ)包/個(gè)性化包”）；②健康需求：患者或家屬提出的特殊需求（如“獨(dú)居老人，需每周電話隨訪”“行動(dòng)不便，需上門測血壓”）；③重點(diǎn)干預(yù)計(jì)劃：針對(duì)患者健康問題的定制方案（如“糖尿病患者：每月上門測血糖，指導(dǎo)胰島素注射”）；④服務(wù)記錄：已提供的簽約服務(wù)內(nèi)容（如“本季度已完成免費(fèi)心電圖、眼底檢查”）；⑤患者反饋：對(duì)服務(wù)的意見或建議（如“希望增加中醫(yī)理療服務(wù)”）。五、案例分析題1.病歷存在的問題（至少5處）：①主訴不規(guī)范：未體現(xiàn)癥狀特點(diǎn)（如“頭暈”的性質(zhì)、程度），僅寫“反復(fù)頭暈5年，加重3天”，可補(bǔ)充“頭暈為頭部昏沉感”。②現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：未記錄本次頭暈的誘因（如“情緒激動(dòng)”需明確）、伴隨癥狀的詳細(xì)描述（如“頭痛”的部位、性質(zhì)）、5年來的診療經(jīng)過（如“是否監(jiān)測過血壓？是否服用過降壓藥？”）、一般情況（如“睡眠、食欲是否受影響”）。③既往史不完整：高血壓病史未記錄最高血壓值（如“最高血壓180/110mmHg”）、既往用藥（如“曾服用硝苯地平，因頭痛自行停藥”）。④輔助檢查記錄不全：隨機(jī)血糖未注明是否空腹（需標(biāo)注“隨機(jī)血糖”），未記錄必要的檢查（如“建議完善血常規(guī)、腎功能、頸動(dòng)脈超聲”未在病歷中體現(xiàn)）。⑤處理措施不具體：未注明降壓藥名稱、劑量、頻次（如“予氨氯地平5mgqd口服”）；未明確復(fù)診時(shí)間（如“2周后門診復(fù)查血壓”）；未進(jìn)行健康指導(dǎo)（如“低鹽飲食、每日監(jiān)測血壓并記錄”）。⑥簽名不規(guī)范：實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷無帶教醫(yī)生審核簽名。2.修改后的完整病歷（2023年10月15日10:00）：姓名：張××性別：女年齡：68歲就診時(shí)間：2023-10-1510:00主訴：反復(fù)頭部昏沉感5年，加重伴前額脹痛、惡心3天?，F(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭部昏沉感，未監(jiān)測血壓，未規(guī)律診治；3天前因與家人爭吵（情緒激動(dòng)）后頭暈加重，呈持續(xù)性頭部昏沉，伴前額部脹痛（程度中等，無搏動(dòng)性）、惡心（未嘔吐），無視物旋轉(zhuǎn)、肢體麻木、胸痛。發(fā)病以來，睡眠差（每晚約4小時(shí)），食欲減退（食量減少1/3），大便正常，小便無異常。既往史：高血壓病史5年，最高血壓180/110mmHg（2020年社區(qū)體檢發(fā)現(xiàn)），曾間斷服用硝苯地平片（10mgtid），因服藥后出現(xiàn)頭痛自行停藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；無吸煙飲酒史。個(gè)人史：退休工人，居住環(huán)境安靜，與子女同住；平時(shí)飲食偏咸（每日鹽約8-10g），無規(guī)律運(yùn)動(dòng)。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100mmHg（右上肢）；神清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫，病理征未引出。輔助檢查：隨機(jī)血糖6.8mmol/L（2023-10-15本院）；心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖（2023-10-15本院）。初步診斷：1.高血壓病3級(jí)（很高危）；2.頭暈待查（高血壓相關(guān)性？）。處理措施：①藥物治療：苯磺酸氨氯地平片5mgqd口服（晨起空腹），監(jiān)測血壓（每日早晚各1次，記錄數(shù)值）；②輔助檢查：建議3日內(nèi)完善血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、頸動(dòng)脈超聲