2025年病歷書寫培訓(xùn)考核試題（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于主訴的描述，正確的是：A.“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”B.“活動(dòng)后胸悶2年，加重1周，高血壓史5年”C.“糖尿病5年，血糖控制不佳”D.“上腹痛1天，胃鏡檢查后”2.現(xiàn)病史中“診療經(jīng)過”的核心內(nèi)容不包括：A.外院使用的具體藥物名稱及劑量B.外院檢查的具體結(jié)果（如血常規(guī)、CT報(bào)告）C.患者對治療的反應(yīng)（如用藥后疼痛是否緩解）D.經(jīng)治醫(yī)師的個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)3.首次病程記錄中“病例特點(diǎn)”的撰寫要求是：A.按時(shí)間順序羅列所有癥狀，不區(qū)分主次B.提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及關(guān)鍵輔助檢查的核心信息C.詳細(xì)描述患者的社會關(guān)系及心理狀態(tài)D.直接復(fù)制入院記錄的現(xiàn)病史內(nèi)容4.搶救記錄的完成時(shí)間應(yīng)為：A.搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)C.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)D.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)5.下列關(guān)于“既往史”的描述，錯(cuò)誤的是：A.需記錄預(yù)防接種史（如乙肝疫苗、結(jié)核菌素試驗(yàn)）B.需記錄手術(shù)史（包括手術(shù)時(shí)間、名稱、麻醉方式、術(shù)后并發(fā)癥）C.需記錄輸血史（包括輸血時(shí)間、血型、輸血量、有無輸血反應(yīng)）D.需記錄所有藥物過敏史（僅記錄明確過敏的藥物，未明確的無需記錄）6.住院病歷中“體格檢查”的書寫順序應(yīng)為：A.一般情況→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)→專科檢查B.一般情況→?？茩z查→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)C.專科檢查→一般情況→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)D.頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)→一般情況→?？茩z查7.下列輔助檢查記錄方式中，規(guī)范的是：A.“外院CT：肺部感染可能”B.“外院2023-10-05胸部CT示：雙肺下葉斑片狀高密度影，考慮感染”C.“外院影像學(xué)檢查提示肺炎”D.“患者訴外院查血常規(guī)異?！?.死亡記錄的書寫要求不包括：A.記錄死亡時(shí)間（精確到分鐘）B.記錄死亡原因（需具體疾病，如“呼吸衰竭”需注明原發(fā)?。〤.記錄搶救措施（包括用藥、操作、參與搶救人員）D.記錄患者家屬對治療的滿意度評價(jià)9.下列關(guān)于“病程記錄”的描述，正確的是：A.新入院患者前3天需每日記錄病程，第4天起可每2-3天記錄1次B.上級醫(yī)師查房記錄需在查房后24小時(shí)內(nèi)完成C.手術(shù)患者需在術(shù)后連續(xù)3天記錄術(shù)后病程（含當(dāng)日）D.病情穩(wěn)定的慢性病患者，病程記錄可每5天記錄1次10.病歷中“簽名”的規(guī)范要求是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷可由帶教醫(yī)師代簽B.上級醫(yī)師審簽時(shí)需簽署全名，日期可與書寫日期不一致C.電子病歷需采用系統(tǒng)認(rèn)證的數(shù)字簽名，不可手寫補(bǔ)簽D.搶救記錄中參與搶救的護(hù)士可僅簽署姓氏二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.下列屬于“入院記錄”必須包含的內(nèi)容有：A.主訴、現(xiàn)病史、既往史B.個(gè)人史、婚育史、家族史C.體格檢查（含?？茩z查）D.初步診斷及診斷依據(jù)E.醫(yī)師簽名及書寫日期2.關(guān)于“現(xiàn)病史”的書寫，需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括：A.起病誘因（如受涼、勞累、飲食）B.癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、加重/緩解因素C.伴隨癥狀（尤其與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀）D.患者的經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)保類型E.外院治療的具體方案及療效3.下列情況需書寫“疑難病例討論記錄”的是：A.入院3天未明確診斷的病例B.治療效果不佳、病情進(jìn)展與預(yù)期不符的病例C.涉及多學(xué)科協(xié)作的復(fù)雜病例D.住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例E.患者要求轉(zhuǎn)院的病例4.病歷書寫的“法律規(guī)范性”要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷C.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》D.患者隱私信息（如身份證號、聯(lián)系方式）需隱去E.搶救記錄未及時(shí)完成時(shí)，可在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明“補(bǔ)記”5.下列關(guān)于“手術(shù)記錄”的描述，正確的是：A.由術(shù)者或第一助手書寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成B.需記錄手術(shù)步驟（包括關(guān)鍵操作細(xì)節(jié)）C.需記錄術(shù)中出血量、輸血量、引流管放置情況D.需記錄切取標(biāo)本的外觀及送病理檢查情況E.僅需術(shù)者簽名，無需上級醫(yī)師審簽三、判斷題（每題2分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.主訴中可同時(shí)包含癥狀和診斷（如“反復(fù)胸痛3年，冠心病支架術(shù)后1年”）。（）2.現(xiàn)病史中“一般情況”需記錄發(fā)病以來的飲食、睡眠、體重變化等。（）3.體格檢查中“陰性體征”無需記錄（如“雙肺未聞及干濕啰音”屬于冗余內(nèi)容）。（）4.出院記錄需在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽名。（）5.門診病歷中，對首次就診患者需記錄主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷及處理意見。（）四、病例分析題（共30分）提供病歷片段如下，請指出其中存在的5處以上錯(cuò)誤，并說明正確書寫規(guī)范?；颊邚垺痢?，男，68歲，因“反復(fù)胸悶1年”于2023-11-0510:00入院。主訴：反復(fù)胸悶1年。現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，未重視。近1月加重，活動(dòng)后明顯，休息可緩解，無胸痛、呼吸困難。外院查心電圖示“ST-T改變”，未治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。既往史：2018年行“闌尾切除術(shù)”，具體不詳。否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒少量。體格檢查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：入院當(dāng)日心電圖：竇性心律，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.02ng/mL（正常＜0.04），CK-MB15U/L（正常＜25）。首次病程記錄：病例特點(diǎn)：患者老年男性，因“反復(fù)胸悶1年”入院；現(xiàn)病史如上；查體無特殊；輔助檢查提示心肌缺血。初步診斷：冠心病。診療計(jì)劃：完善冠脈CTA；給予阿司匹林抗血小板。醫(yī)師簽名：李×（住院醫(yī)師）五、病歷書寫題（共25分）根據(jù)以下門診就診信息，撰寫一份完整的“住院病歷”（要求包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷，字?jǐn)?shù)不少于800字）?；颊咝畔ⅲ和酢痢粒?，45歲，已婚，教師。2023-12-1014:30因“反復(fù)上腹痛2月，加重伴嘔吐1天”就診于消化內(nèi)科門診。現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性隱痛，餐后加重，無放射痛，偶伴反酸、噯氣，無嘔血、黑便。自行服用“胃藥”（具體不詳）后稍緩解，未規(guī)律治療。1天前因進(jìn)食油膩食物后腹痛加重，呈絞痛，伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，嘔吐后腹痛無緩解。發(fā)病以來，食欲減退，睡眠差，體重下降2kg（近2月）。既往史：2015年診斷“膽囊結(jié)石”（B超提示），未手術(shù)；否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎病史；2020年因“闌尾炎”行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可；無藥物過敏史。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史；飲食不規(guī)律（因工作常推遲進(jìn)餐）；月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2023-11-25，量中，無痛經(jīng)?；橛罚?5歲結(jié)婚，育有1子（體?。渑俭w健。家族史：母親患“2型糖尿病”，父親因“腦梗死”去世，否認(rèn)腫瘤家族史。體格檢查（門診）：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；急性病容，皮膚鞏膜無黃染；心肺未見異常；腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（+），肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分；雙下肢無水腫。輔助檢查（門診）：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；血淀粉酶：120U/L（正常＜100）；腹部B超（2023-12-10）：膽囊大小8×4cm，壁增厚（約4mm），腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大約1.5cm），后伴聲影，膽總管未見擴(kuò)張；肝、胰、脾未見明顯異常。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A（主訴需簡明，體現(xiàn)癥狀+時(shí)間，B包含額外診斷，C無時(shí)間，D無具體癥狀）2.D（診療經(jīng)過需客觀記錄治療措施及效果，不包含醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）3.B（病例特點(diǎn)需提煉核心信息，區(qū)分主次）4.B（搶救記錄需在6小時(shí)內(nèi)完成）5.D（未明確的藥物過敏史需記錄“否認(rèn)明確藥物過敏史”）6.A（體格檢查順序：一般情況→系統(tǒng)檢查→專科檢查）7.B（需記錄檢查時(shí)間、項(xiàng)目及具體結(jié)果）8.D（死亡記錄不包含家屬滿意度評價(jià)）9.C（手術(shù)患者術(shù)后需連續(xù)3天記錄病程）10.C（電子病歷需數(shù)字簽名，不可手寫補(bǔ)簽）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE（入院記錄需包含全部基礎(chǔ)內(nèi)容及醫(yī)師簽名）2.ABCE（患者經(jīng)濟(jì)狀況非現(xiàn)病史核心內(nèi)容）3.ABCD（疑難病例討論針對診斷、治療困難或病情復(fù)雜的病例）4.ABCDE（均符合病歷法律規(guī)范要求）5.ABCD（手術(shù)記錄需上級醫(yī)師審簽）三、判斷題1.×（主訴一般不包含診斷，除非診斷明確且為主要就診原因）2.√（現(xiàn)病史需記錄一般情況變化）3.×（陰性體征需記錄，體現(xiàn)鑒別診斷）4.√（出院記錄需24小時(shí)內(nèi)完成）5.√（門診首次就診需記錄完整診療信息）四、病例分析題（示例錯(cuò)誤及規(guī)范）1.主訴不完整：僅“反復(fù)胸悶1年”未體現(xiàn)近期加重情況，正確應(yīng)為“反復(fù)胸悶1年，加重1月”。2.現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：未記錄胸悶的持續(xù)時(shí)間（如每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）、緩解方式（如含服硝酸甘油是否有效）、伴隨癥狀（如是否有出汗、肩背部放射痛）。3.既往史不詳細(xì)：“2018年闌尾切除術(shù)”需補(bǔ)充手術(shù)醫(yī)院、麻醉方式、術(shù)后恢復(fù)情況（如是否切口感染）。4.首次病程記錄“病例特點(diǎn)”不規(guī)范：未提煉年齡、危險(xiǎn)因素（如吸煙史）、陽性輔助檢查（心電圖ST段壓低）等核心信息，需補(bǔ)充“老年男性，吸煙30年；心電圖示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV”。5.初步診斷依據(jù)缺失：僅寫“冠心病”但未說明依據(jù)（如年齡、癥狀、心電圖改變），需補(bǔ)充“老年男性，反復(fù)活動(dòng)后胸悶，心電圖提示心肌缺血，有吸煙史”。6.診療計(jì)劃不完整：未提及需要觀察的指標(biāo)（如心肌酶動(dòng)態(tài)變化）、其他檢查（如心臟超聲）及對癥治療（如硝酸酯類藥物）。五、住院病歷書寫（示例）住院病歷姓名：王××性別：女年齡：45歲婚姻：已婚職業(yè)：教師民族：漢族出生地：××市住址：××區(qū)××路××號入院日期：2023-12-1015:00記錄日期：2023-12-1016:00病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復(fù)上腹痛2月，加重伴嘔吐1天?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，位于劍突下，呈持續(xù)性隱痛，程度輕（未評分），餐后（尤其飽餐后）加重，空腹時(shí)稍緩解；偶伴反酸、噯氣（每日1-2次），無胸骨后燒灼感，無放射至肩背部；無嘔血、黑便，無發(fā)熱、黃疸。自行服用“胃藥”（具體名稱、劑量不詳）后腹痛可短暫緩解，但未規(guī)律治療。1天前因進(jìn)食油膩食物（炸雞2塊）后腹痛加重，性質(zhì)轉(zhuǎn)為絞痛，程度中-重度（患者訴“難以忍受”），無放射；伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物（量約200ml/次），非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)及膽汁，嘔吐后腹痛無緩解。發(fā)病以來，食欲減退（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/2），睡眠差（因腹痛夜間覺醒2-3次），近2月體重下降2kg（具體從60kg降至58kg）；小便正常，大便1次/日，成形，色黃。既往史：2015年因“右上腹隱痛”于××醫(yī)院行腹部B超檢查，診斷“膽囊結(jié)石”（具體數(shù)目、大小不詳），未行手術(shù)及藥物治療；2020年因“急性闌尾炎”于××醫(yī)院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，無切口感染等并發(fā)癥；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病史；無輸血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：出生并長期居住于××市，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史；否認(rèn)吸煙史；偶飲少量紅酒（每月1-2次，每次約50ml）；飲食不規(guī)律（因工作常推遲進(jìn)餐，早餐偶爾不吃）；否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史；月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等（衛(wèi)生巾4-5片/日），無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2023-11-25（經(jīng)量、性狀同前）?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健；G1P1（孕1次，產(chǎn)1次），28歲順產(chǎn)1子（體健），無流產(chǎn)史；丈夫體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：母親70歲，患“2型糖尿病”（病史10年，口服二甲雙胍控制）；父親75歲，2020年因“腦梗死”去世（具體后遺癥不詳）；否認(rèn)家族性腫瘤（如胃癌、肝癌）、遺傳性疾?。ㄈ缍嗄夷I）病史。體格檢查：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；身高160cm，體重58