國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南2024版解讀匯報人：xxx2025-02-04目錄CONTENTS引言糖尿病神經(jīng)病變概述糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷糖尿病神經(jīng)病變防治患者隨訪和轉(zhuǎn)診指南的應(yīng)用與展望01引言糖尿病神經(jīng)病變防治糖尿病患增防治嚴峻并發(fā)癥多糖尿病作為一種全球性的公共衛(wèi)生問題，其患病率在近年來呈持續(xù)上升趨勢，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病患者數(shù)量不斷攀升，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，是糖尿病足潰瘍的重要危險因素，也是跌倒及骨折的重要原因之一。隨著糖尿病患者基數(shù)的不斷增大，糖尿病神經(jīng)病變的防治形勢愈發(fā)嚴峻，《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）》的發(fā)布，為防治工作提供了指導。糖尿病神經(jīng)病變診治新版的指南發(fā)布為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對糖尿病神經(jīng)病變的規(guī)范化診療提供了重要依據(jù)，標志著我國在糖尿病神經(jīng)病變診治領(lǐng)域有了更明確的指導。診治指南發(fā)布診治意義基層醫(yī)療提升通過制定和實施具體的診治指南，我國將有效提升糖尿病神經(jīng)病變的整體防治水平，這對于減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。新版的指南特別注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力建設(shè)，通過培訓、技術(shù)指導等方式，提高基層醫(yī)生對糖尿病神經(jīng)病變的診治水平，實現(xiàn)早預(yù)防。規(guī)范化診療新版指南的發(fā)布，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供了明確的診療依據(jù)，有助于減少變異，提高診療效果。通過推廣和應(yīng)用新版指南，我國將顯著提升糖尿病。診療依據(jù)防治水平提升通過制定和實施具體的診治指南，我國將有效提升糖尿病神經(jīng)病變的整體防治水平，這對于減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。為了提高糖尿病神經(jīng)病變的診治水平，確?；颊叩玫揭?guī)范、有效的治療，我國特別制定了《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）》。糖尿病神經(jīng)病變規(guī)范化診療02糖尿病神經(jīng)病變概述糖尿病神經(jīng)病變定義糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是由糖尿病引起的一組具有多樣化表現(xiàn)的臨床綜合征，涵蓋了感覺、運動及自主神經(jīng)等多方面的功能異常，其發(fā)病機制復雜。高血糖危害長期高血糖是糖尿病神經(jīng)病變的主要危險因素，高血糖狀態(tài)下，多元醇通路異常激活，導致神經(jīng)細胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，引起細胞內(nèi)滲透壓升高。神經(jīng)病變機制高血糖造成神經(jīng)細胞水腫、變性和壞死。同時，蛋白激酶C（PKC）通路激活，影響血管舒張功能，減少神經(jīng)血供，進一步加重神經(jīng)損傷。糖尿病神經(jīng)病變流行病學糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)病變增加神經(jīng)病變常見糖尿病神經(jīng)病變在糖尿病患者中具有較高的患病率。我國流行病學調(diào)查顯示，T2DM患者中DSPN患病率高達67.6%，其中合并痛性神經(jīng)病變的比例達57.2%。1型糖尿?。═1DM）患者中，神經(jīng)病變也較為常見，心臟自主神經(jīng)病變在T1DM和T2DM患者中的患病率分別為61.6%和62.6%。隨著糖尿病病程的延長和年齡的增長，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率顯著增加，嚴重威脅患者的健康。尤其需要關(guān)注老年糖尿病患者的情況。糖尿病神經(jīng)病變危害糖尿病神經(jīng)病變可累及全身多個系統(tǒng)，導致嚴重的后果。在感覺神經(jīng)方面，患者常出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺異常等癥狀。神經(jīng)病變危害大運動神經(jīng)受累時，可出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，導致肢體運動障礙，增加跌倒和骨折的風險。自主神經(jīng)病變可影響心血管系統(tǒng)。糖尿病神經(jīng)病變還是糖尿病足潰瘍的重要危險因素，約50%的糖尿病足潰瘍患者存在神經(jīng)病變，嚴重者可導致截肢。神經(jīng)病變影響深增加心血管事件的發(fā)生風險；影響胃腸道系統(tǒng)，引起胃輕癱、腹瀉、便秘等，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；影響泌尿生殖系統(tǒng)。自主神經(jīng)病變01020403糖尿病足潰瘍風險03糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變分型彌漫性神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變主要分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。彌漫性神經(jīng)病變包括糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變。DSPN細分DSPN又可分為小纖維神經(jīng)病變、大纖維神經(jīng)病變和混合纖維神經(jīng)病變。其中，糖尿病神經(jīng)病理性疼痛（DPNP）屬于DSPN的一種，約20%的糖尿病患者會出現(xiàn)DPNP。自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變涉及多個方面，包括心臟、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、排汗功能、血壓調(diào)節(jié)以及瞳孔功能等，這些系統(tǒng)的功能異常均可能受到自主神經(jīng)病變的影響。單神經(jīng)病變單神經(jīng)病變主要累及單個顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)，如正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。其中，顱神經(jīng)病變以動眼神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)為上瞼下垂等癥狀。神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變常見類型包括糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變和胸神經(jīng)根病變。其中，糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變主要影響腰骶神經(jīng)叢，常見于T2DM患者。彌漫性神經(jīng)病變DSPN癥狀對稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變最初影響下肢遠端，逐漸向近端發(fā)展，形成“襪套樣”和“手套樣”感覺。小纖維神經(jīng)病變引起疼痛和感覺異常，如灼痛、電擊樣痛等。大纖維神經(jīng)病變大纖維神經(jīng)病變的主要癥狀包括麻木和位置覺異常。值得注意的是，多達50%的DSPN患者可能不會出現(xiàn)任何明顯癥狀，這增加了足部受傷的風險。自主神經(jīng)病變心臟自主神經(jīng)病變晚期表現(xiàn)為靜息心動過速、直立性低血壓等，胃腸道自主神經(jīng)病變可導致食管動力障礙、胃食管反流、胃輕癱、腹瀉、大便失禁和便秘等。泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為性功能障礙，如勃起功能障礙、性欲降低等，以及膀胱功能障礙，如夜尿、尿頻等。泌汗功能障礙可出現(xiàn)多汗癥或無汗癥。自主神經(jīng)病變心率與血壓調(diào)控心臟自主神經(jīng)病變早期可無癥狀，晚期則表現(xiàn)為靜息心動過速、直立性低血壓等，嚴重影響心血管功能，增加心律失常和心源性猝死的風險。胃腸道系統(tǒng)胃腸道自主神經(jīng)病變涵蓋食管動力障礙、胃食管反流、胃輕癱、腹瀉、大便失禁及便秘等問題，顯著影響患者的消化功能和營養(yǎng)吸收能力。泌尿與性功能泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變會導致性功能障礙，如勃起功能障礙、性欲降低等，以及膀胱功能障礙，如夜尿、尿頻等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。泌汗與瞳孔功能泌汗功能障礙表現(xiàn)為多汗癥或無汗癥，導致皮膚干燥、龜裂，增加皮膚感染的風險。瞳孔功能異常為瞳孔反應(yīng)下降，水平瞳孔直徑減小等。單神經(jīng)病變01單神經(jīng)病變概述單神經(jīng)病變易發(fā)生于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。顱神經(jīng)病變急性發(fā)作，最易累及動眼神經(jīng)，導致上瞼下垂，也可出現(xiàn)其他顱神經(jīng)病變。02顱神經(jīng)病變特點多發(fā)性單神經(jīng)炎需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別，其癥狀表現(xiàn)為多個單神經(jīng)受累的癥狀。多發(fā)性單神經(jīng)炎通?？稍趲讉€月內(nèi)自行緩解，但可能反復發(fā)作。神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變累及腰骶神經(jīng)叢，主要發(fā)生在T2DM患者中，表現(xiàn)為大腿單側(cè)劇烈疼痛、體重減輕、運動無力、肌萎縮等，通常是自限性的。神經(jīng)根病變在恢復過程中，患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響，且可能遺留一定程度的神經(jīng)功能障礙。早期診斷和干預(yù)對于減輕癥狀、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。胸神經(jīng)根病變04糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷篩查對象及時間所有T2DM患者確診時、T1DM患者確診后5年均應(yīng)接受糖尿病神經(jīng)病變篩查，此后每年至少篩查一次。篩查對象高危因素早期篩查對于存在糖尿病神經(jīng)病變高危因素的患者，如血糖控制不佳、病程較長、合并高血壓、高血脂、肥胖等，應(yīng)適當增加篩查頻率。早期篩查有助于及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，為早期干預(yù)提供時機，延緩疾病進展，對于提高患者生活質(zhì)量和減少醫(yī)療負擔具有重要意義。篩查方法DSPN五項篩查聯(lián)合五項檢查來篩查DSPN，包括踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺及針刺痛覺，以全面評估患者的神經(jīng)病變情況。電生理檢查在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時，進行神經(jīng)電生理檢查評估，以明確神經(jīng)病變的類型和程度。DN4問卷與VAS推薦使用DN4問卷和VAS進行篩查，DN4問卷評分≥4分認為存在DPNP，VAS從0到10分評估疼痛程度，以制定治療方案。SFN的篩查皮膚活檢PGP9.5免疫組織化學染色，表皮神經(jīng)纖維密度減少是診斷SFN的“金標準”，定量感覺測定可評估深感覺和痛溫覺的異常。診斷標準01DSPN診斷標準需滿足糖尿病病史、神經(jīng)病變出現(xiàn)時間、臨床癥狀及五項檢查中至少一項異常的標準，同時需排除其他原因所致神經(jīng)病變。02DSPN診斷分層根據(jù)癥狀、體征及神經(jīng)傳導測定或小纖維神經(jīng)功能檢查，將DSPN分為確診、臨床診斷、疑似及亞臨床四層，以指導個性化治療。05糖尿病神經(jīng)病變防治血糖嚴控防神經(jīng)病除控糖外，管理血脂、血壓等心血管危險因素亦關(guān)鍵。同時，戒煙限酒、堅持健康生活方式，對預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變具有重要意義，助力維護神經(jīng)血管健康。多因素綜合防控早期篩查與干預(yù)為預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變進展，糖尿病患者應(yīng)定期進行神經(jīng)病變篩查，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)高危因素，確保神經(jīng)健康，降低病變風險，提升生活質(zhì)量。積極預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變，需從嚴格控制血糖入手，通過飲食調(diào)控、規(guī)律運動及精準藥物治療，確保血糖穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)，有效降低神經(jīng)病變風險。糖尿病神經(jīng)病變預(yù)防機制治療甲鈷胺與B族維生素等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，通過促進髓鞘形成與軸突再生，積極修復受損神經(jīng)細胞，有效改善神經(jīng)傳導速度，為糖尿病神經(jīng)病變治療提供重要支撐。營養(yǎng)神經(jīng)藥物抗氧化應(yīng)激藥物醛糖還原酶抑制藥α-硫辛酸作為強力抗氧化因子，通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，保護血管內(nèi)皮功能，顯著改善神經(jīng)感覺癥狀與神經(jīng)傳導速度。依帕司他通過高效抑制醛糖還原酶活性，改善機體代謝紊亂，顯著緩解糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀，加速神經(jīng)傳導速度的恢復，為糖尿病患者帶來新希望。機制治療改善微循環(huán)藥物中藥治療改善細胞能量代謝藥前列腺素及其類似物通過舒張血管平滑肌、降低血液黏度，有效改善微循環(huán)。己酮可可堿則通過抑制磷酸二酯酶活性促進血管擴張，共同助力糖尿病治療。乙酰左卡尼汀作為關(guān)鍵物質(zhì)，在肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的催化下生成，能夠顯著提升細胞能量合成效率，從而有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛。木丹顆粒作為益氣活血、通絡(luò)止痛的中藥復方制劑，其主要成分包括丹參、元胡、當歸等，對糖尿病患者神經(jīng)損傷具有顯著修復作用，其療效與甲鈷胺相當。癥狀治療優(yōu)選藥物治疼痛治療糖尿病神經(jīng)病理性疼痛（DPNP），普瑞巴林與度洛西汀等藥品是優(yōu)選方案。這些藥品在緩解DPNP疼痛方面展現(xiàn)出優(yōu)異的療效與低副作用的安全性。謹慎用藥防風險三環(huán)類抗抑郁藥雖能減輕DPNP，但不良反應(yīng)風險高，需慎用。阿片類藥物因成癮性和并發(fā)癥風險，不推薦作為一線或二線藥物。在藥物使用方面。聯(lián)合用藥增療效推薦首先單藥使用普瑞巴林或度洛西汀等藥品，當療效不佳時可換用另外一種單藥或者兩種不同類型的藥物聯(lián)合應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥使用。針灸電療緩疼痛非藥物治療包括針灸治療和電刺激治療。針灸治療結(jié)合祖國醫(yī)學理論，在國內(nèi)外研究中被證實對DPNP有治療效果。電刺激治療包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等。06患者隨訪和轉(zhuǎn)診糖尿病神經(jīng)病變隨訪定期隨訪必要性對糖尿病神經(jīng)病變患者進行定期隨訪，有助于監(jiān)測病情變化、評估治療效果、調(diào)整治療方案，是確?；颊叩玫阶罴阎委煹年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。01隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容包括詳細詢問患者的癥狀變化，如疼痛、麻木、感覺異常等是否緩解或加重，以及是否出現(xiàn)新的癥狀，并進行相應(yīng)的體格檢查。02復查與評估定期檢測血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓等指標，了解患者的代謝控制情況。根據(jù)患者的病情，必要時進行神經(jīng)電生理檢查等進一步評估。03調(diào)整治療方案6個月隨訪一次，病情不穩(wěn)定或治療初期的患者應(yīng)適當增加隨訪頻率，通過密切隨訪，及時調(diào)整治療方案。04糖尿病神經(jīng)病變轉(zhuǎn)診當基層醫(yī)療機構(gòu)遇到診斷不明確、病情復雜、治療效果不佳或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，確?；颊攉@得更專業(yè)的治療。轉(zhuǎn)診時機轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)回基層康復在轉(zhuǎn)診過程中，基層醫(yī)生應(yīng)詳細記錄患者的病史、檢查結(jié)果和治療情況，與上級醫(yī)院做好溝通和交接，確保患者能夠得到及時、有效的治療。待患者病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)的康復和管理。基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)繼續(xù)密切關(guān)注患者情況，確?；颊呖祻晚樌M行。07指南的應(yīng)用與展望指南助力糖尿病神經(jīng)病變診療指南發(fā)布國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）正式發(fā)布，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供了全面、系統(tǒng)、規(guī)范的診療指導，助力醫(yī)生提升診療水平。早期篩查指南強調(diào)早期篩查的重要性，建議所有糖尿病患者定期進行神經(jīng)病變篩查，以便及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，降低致殘率和致死率。規(guī)范治療針對糖尿病神經(jīng)病變，指南制定了規(guī)范的治療流程，包括藥物治療、物理治療等，旨在有效控制病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。質(zhì)量控制為確保診療質(zhì)量，指南建議醫(yī)療機構(gòu)建立嚴格的質(zhì)量控制體系，對糖尿病神經(jīng)病變的診療過程進行監(jiān)督和評估，確保診療服務(wù)的規(guī)范性和有效性。糖尿病神經(jīng)病變診治挑戰(zhàn)與展望診治挑戰(zhàn)糖尿病神經(jīng)病變診治面臨設(shè)備、技術(shù)和人員水平等限制，部分檢查和治療難以有效開展。其發(fā)病機制尚未完全明晰，需進一步深入研究。01個性化治療針對糖尿病神經(jīng)病變的多樣性，未來治療將更加注重個性化。通過基因檢測、蛋白質(zhì)組學等手段，為患者量身定制治療方案，提高治療效果。醫(yī)學科技進步隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，期待能夠在糖尿病神經(jīng)病變研究領(lǐng)域取得新的突破，開發(fā)出更加有效的治療方法和藥物，為患者帶來福音。02加強康復醫(yī)學與預(yù)防醫(yī)學的交叉融合，在糖尿病神經(jīng)病變的治療中引入康復手段，同時重視一