二級綜合醫(yī)院評審實施方法演講人：日期:目錄CATALOGUE02前期準備規(guī)范03現(xiàn)場評審執(zhí)行04醫(yī)療質量評審05護理服務評審06持續(xù)改進要求01評審體系概述01評審體系概述PART評審標準核心框架醫(yī)療服務醫(yī)療技術醫(yī)療設備醫(yī)學教育與培訓評估醫(yī)院在醫(yī)療質量、患者安全、護理和醫(yī)療管理等方面的表現(xiàn)。評估醫(yī)院醫(yī)療設備的種類、數(shù)量、先進程度和維護狀況。評估醫(yī)院醫(yī)療技術的水平、創(chuàng)新能力和臨床應用效果。評估醫(yī)院的醫(yī)學教育、醫(yī)師培訓、繼續(xù)教育等方面的情況。等級劃分與評分規(guī)則根據(jù)評審標準，將醫(yī)院劃分為不同等級，如甲級、乙級等。等級劃分采用量化評分和綜合評價相結合的方式，確保評審的客觀性和公正性。評分方法各等級醫(yī)院需達到相應的標準，并獲得相應的評分才能通過評審。達標要求評審周期與流程設置評審周期根據(jù)醫(yī)院等級和實際情況，設定不同的評審周期，如每三年一次。01評審流程包括醫(yī)院自評、上報申請、現(xiàn)場評審、整改反饋等環(huán)節(jié)，確保評審的全面性和有效性。02評審結果評審結果將作為醫(yī)院等級評定、醫(yī)保定點、資源配置等方面的重要依據(jù)。0302前期準備規(guī)范PART院內評審小組組建由醫(yī)院領導、各科室負責人及相關專家組成，確保評審的全面性和專業(yè)性。小組構成小組職責成員培訓負責評審工作的組織、協(xié)調、實施及督促整改等，確保評審的順利進行。對評審小組成員進行評審知識、流程及注意事項的培訓，提高評審效率。申報材料完整性核查缺失資料補充對缺失的資料進行及時補充，確保申報資料的完整性和準確性。03對提交的資料進行逐一審核，確保資料的真實性、完整性和合規(guī)性。02資料審核申報資料清單制定詳細的申報資料清單，明確各項資料的提交要求和截止時間。01在正式評審前，模擬評審流程，對醫(yī)院進行全面自查和評估。模擬評審實施對模擬評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總和分析，找出存在的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處。問題匯總分析根據(jù)模擬評審反饋的問題，制定具體的整改措施和時間表，并落實到位。整改落實模擬評審問題改進03現(xiàn)場評審執(zhí)行PART病歷抽查通過病歷系統(tǒng)抽取病例，檢查病歷書寫規(guī)范性、完整性、邏輯性等，核實醫(yī)院醫(yī)療質量。藥品管理檢查藥品采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)的記錄和單據(jù)，核查藥品來源和流向。設備管理核查醫(yī)療設備的采購、驗收、使用、維護等記錄，確保設備正常運轉和合規(guī)使用。規(guī)章制度執(zhí)行檢查醫(yī)院各項規(guī)章制度的制定和執(zhí)行情況，確保醫(yī)院管理規(guī)范。文檔追溯核查路徑臨床科室追蹤檢查臨床路徑執(zhí)行醫(yī)療技術操作醫(yī)療質量監(jiān)測醫(yī)護人員培訓檢查臨床路徑的執(zhí)行情況，了解醫(yī)院對臨床路徑的管理和實施效果。檢查醫(yī)療技術操作的規(guī)范性和安全性，確保醫(yī)療服務質量。通過臨床科室的質量監(jiān)測數(shù)據(jù)，評估醫(yī)院醫(yī)療質量水平。檢查醫(yī)護人員的培訓計劃和實施情況，提高醫(yī)療團隊的整體素質。應急處置能力測試應急預案應急隊伍應急設備應急救治檢查醫(yī)院應急預案的制定和演練情況，評估醫(yī)院應對突發(fā)事件的應急能力。檢查應急設備的完好率和應急物資的準備情況，確保應急處置的及時性。檢查應急隊伍的建設和人員配備情況，評估醫(yī)院在應急處置中的組織協(xié)調能力。模擬突發(fā)事件，檢查醫(yī)院在應急救治中的流程和效果，提高應急處置的實戰(zhàn)能力。04醫(yī)療質量評審PART重點科室質量指標重癥醫(yī)學科評估重癥醫(yī)學科收治患者的診療質量、搶救設備使用、院內感染控制等狀況，以及醫(yī)護人員專業(yè)技術水平。01手術室評價手術室的手術質量、手術并發(fā)癥、手術切口感染率等指標，以及麻醉師、護士等專業(yè)人員的技術水平。02心血管內科關注心血管內科的診療質量、介入治療、藥物治療的合理性以及患者康復情況等指標。03兒科評估兒科的醫(yī)療質量、嬰兒和兒童的護理、疫苗接種和疾病預防等工作的質量。04病歷質量監(jiān)控體系檢查病歷的書寫是否規(guī)范、完整，是否符合病歷書寫標準。病歷書寫質量審查病歷中記錄的診斷、治療、護理等醫(yī)療行為是否規(guī)范、合理，是否符合醫(yī)學專業(yè)知識。病歷內涵質量評估醫(yī)療機構對病歷的保管、借閱、復印等管理制度是否完善。病歷管理院感防控專項評估檢查醫(yī)療機構是否建立感染控制制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度等，并考察制度的執(zhí)行情況。感染控制制度感染監(jiān)測與報告重點部門感染防控評估醫(yī)療機構對感染病例的監(jiān)測、報告和調查處理機制，以及醫(yī)院感染暴發(fā)的應對措施。關注手術室、產房、重癥監(jiān)護室、血液透析室等重點部門的感染防控措施落實情況。05護理服務評審PART護理制度執(zhí)行核查核查護理質量管理情況包括護理質量管理組織架構、質量監(jiān)測和評價機制、護理質量改進措施等是否有效實施。03包括各級護理人員職責是否清晰，是否按照職責開展工作，是否有違規(guī)操作等。02核查護理崗位職責履行情況核查護理制度的建立和實施情況包括護理制度、護理規(guī)范、護理流程等文件是否完善，是否得到有效執(zhí)行。01基礎護理操作標準護士操作技術評估護士在執(zhí)行各項基礎護理操作時是否符合規(guī)范，如靜脈穿刺、導尿、換藥等。01患者生活護理評估護士對患者生活護理的落實情況，包括患者日常清潔、床位整理、飲食護理等。02護理文件書寫評估護理記錄的書寫質量，包括記錄的客觀性、準確性、及時性和完整性。03評估護士對患者護理風險進行評估和防范的能力，如跌倒、壓瘡、管路滑脫等。護理安全管理規(guī)范護理風險評估與防范評估護士在執(zhí)行護理操作過程中的安全措施是否得到落實，如查對制度、無菌操作等。護理安全措施執(zhí)行評估護士對不良事件的報告、處理和改進措施的執(zhí)行情況，以及不良事件對患者的影響程度。護理不良事件處理06持續(xù)改進要求PART通過臨床、病理、藥物、護理、設備等多渠道識別缺陷問題，建立詳細記錄。缺陷識別與記錄對識別出的缺陷進行原因分析，制定改進措施并落實，跟蹤整改效果。缺陷分析與改進針對常見缺陷問題，制定預防措施，開展培訓，提高醫(yī)務人員防范意識。缺陷預防與培訓缺陷問題整改機制質量數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺數(shù)據(jù)驅動決策利用數(shù)據(jù)結果進行決策，優(yōu)化流程，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質量。03通過圖表、報表等形式直觀展示數(shù)據(jù)，設置預警機制，及時發(fā)現(xiàn)問題。02數(shù)據(jù)展示與監(jiān)控數(shù)據(jù)采集與整合從臨床、管理、患者滿意度等多個維度采集數(shù)據(jù)，進行整合分析。01