腫瘤根治術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，55歲，因“反復(fù)上腹部隱痛3月余，加重伴黑便1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，進(jìn)食后稍緩解，未予重視。1周前腹痛加重，呈持續(xù)性，伴黑便，每日1-2次，量約50-100g，遂來(lái)我院就診?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙30年，每日20支，飲酒20年，每日約2兩白酒。（二）病情描述入院時(shí)患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色稍蒼白。主訴上腹部持續(xù)性隱痛，疼痛評(píng)分（NRS）為4分，伴有乏力、食欲減退。近1周體重下降約3kg。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。腹平軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板250×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L；腎功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml，糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）35U/ml。影像學(xué)檢查：胃鏡檢查示胃竇部可見(jiàn)一大小約2.5cm×3.0cm的潰瘍型病變，邊緣不規(guī)則，質(zhì)脆，易出血，病理活檢提示為腺癌。腹部CT示胃竇部胃壁增厚，周?chē)匆?jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，無(wú)腹水。胸部X線片未見(jiàn)明顯異常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與胃竇部腫瘤侵犯周?chē)M織及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咧髟V上腹部持續(xù)性隱痛，NRS評(píng)分4分，且1周前疼痛加重。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、黑便導(dǎo)致慢性失血及腫瘤消耗有關(guān)?；颊呓?周食欲減退，體重下降約3kg，血紅蛋白105g/L，低于正常范圍。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)?；颊呷朐汉缶駹顟B(tài)欠佳，對(duì)治療和康復(fù)存在擔(dān)憂。（四）潛在并發(fā)癥：出血與腫瘤侵犯血管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊哂泻诒惆Y狀，提示存在消化道出血情況。（五）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。手術(shù)會(huì)破壞機(jī)體的正常防御屏障，患者因疾病和營(yíng)養(yǎng)狀況不佳導(dǎo)致抵抗力降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)胃癌根治術(shù)的手術(shù)過(guò)程、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊叽饲拔唇邮苓^(guò)相關(guān)疾病的系統(tǒng)教育，對(duì)治療和護(hù)理知識(shí)知曉度低。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者疼痛NRS評(píng)分控制在3分以下，住院期間疼痛得到有效緩解。措施：術(shù)前評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；術(shù)后采用PCA泵止痛，密切觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整止痛方案；指導(dǎo)患者采用放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物止痛方法。（二）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患者體重維持穩(wěn)定，血紅蛋白水平逐漸升至110g/L以上，血清白蛋白維持在35g/L以上。措施：術(shù)前根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化飲食方案，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；若進(jìn)食不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；術(shù)后根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，逐步從流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普食；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。（三）心理護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分降至7分以下，能積極配合治療和護(hù)理。措施：主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)成功案例及術(shù)后康復(fù)情況，減輕其顧慮；鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持。（四）出血預(yù)防與監(jiān)測(cè)計(jì)劃目標(biāo)：住院期間無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生，若出現(xiàn)出血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。措施：術(shù)前密切觀察患者黑便情況，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血壓、脈搏等指標(biāo)；術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無(wú)滲血、引流液的顏色和量，監(jiān)測(cè)生命體征及血常規(guī)變化；遵醫(yī)囑使用止血藥物，做好輸血準(zhǔn)備。（五）感染預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：住院期間無(wú)切口感染、肺部感染等感染并發(fā)癥發(fā)生。措施：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者戒煙；術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，定期換藥；協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。（六）健康教育計(jì)劃目標(biāo)：患者及家屬能掌握胃癌根治術(shù)的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法，出院時(shí)健康教育知曉率達(dá)到90%以上。措施：術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及注意事項(xiàng)；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食管理、活動(dòng)鍛煉、傷口護(hù)理等；發(fā)放健康教育手冊(cè)，定期進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)和反饋。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，患者疼痛NRS評(píng)分降至2分。同時(shí)指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高熱量、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉等。由于患者食欲減退，每日進(jìn)食量較少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（安素）500ml，分3次口服。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，入院第3天復(fù)查血紅蛋白108g/L。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者交流，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)介紹胃癌根治術(shù)的手術(shù)方法、成功率及術(shù)后康復(fù)情況，邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者與其交流?；颊叩慕箲]情緒有所緩解，HAMA評(píng)分從入院時(shí)的15分降至10分。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、肺功能等。做好皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。術(shù)前1天晚給予肥皂水灌腸，術(shù)前12小時(shí)禁食、6小時(shí)禁飲。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。健康教育：向患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的重要性、手術(shù)流程及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對(duì)方法。發(fā)放健康教育手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。（二）術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，直至生命體征平穩(wěn)?；颊咝g(shù)后體溫37.8℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓115/75mmHg，均在正常范圍內(nèi)。疼痛護(hù)理：術(shù)后使用PCA泵止痛，設(shè)置背景劑量2ml/h，自控劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分維持在2分以下。術(shù)后第2天停用PCA泵，遵醫(yī)囑給予口服氨酚待因片1片，每日3次。體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后改為半臥位，有利于呼吸和引流。引流管護(hù)理：妥善固定胃管、腹腔引流管，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第1天胃管引流出墨綠色液體約300ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體約100ml；術(shù)后第2天胃管引流出淡黃色液體約200ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體約50ml。飲食護(hù)理：術(shù)后禁食、禁飲，胃腸減壓。待肛門(mén)排氣后，拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)食少量溫開(kāi)水。無(wú)不適后，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯）、半流質(zhì)飲食（如粥、面條）、普食。進(jìn)食過(guò)程中觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如翻身、屈伸四肢等；術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，從床邊站立開(kāi)始，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）出血：密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血，引流液的顏色和量。術(shù)后第3天，患者腹腔引流管引流出鮮紅色液體約80ml，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注），并加快補(bǔ)液速度。30分鐘后引流液顏色逐漸變淡，繼續(xù)觀察，未再出現(xiàn)大量出血。（2）感染：保持切口敷料清潔干燥，每日更換敷料1次。協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，預(yù)防感染。術(shù)后患者體溫一直維持在37.5℃以下，切口無(wú)紅腫、滲液，未發(fā)生感染。心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)情況，給予安慰和鼓勵(lì)。患者因傷口疼痛和身體不適，情緒有些波動(dòng)，護(hù)士耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予心理支持，幫助其樹(shù)立康復(fù)信心。（三）出院前護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。告知患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓，觀察傷口愈合情況，若出現(xiàn)紅腫、滲液等異常及時(shí)就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需遵醫(yī)囑服用藥物，如抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等，講解藥物的用法、劑量和注意事項(xiàng)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年需來(lái)院復(fù)診，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、胃鏡、腹部CT等，如有不適及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果患者術(shù)前經(jīng)止痛治療和非藥物干預(yù)后，疼痛NRS評(píng)分從4分降至2分；術(shù)后使用PCA泵及口服止痛藥物，疼痛NRS評(píng)分維持在2分以下，達(dá)到了疼痛控制目標(biāo)。（二）營(yíng)養(yǎng)支持效果住院期間，通過(guò)飲食指導(dǎo)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者體重維持穩(wěn)定，未再下降。血紅蛋白水平逐漸升高，出院時(shí)復(fù)查血紅蛋白112g/L；血清白蛋白維持在36g/L，達(dá)到了營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)。（三）心理護(hù)理效果經(jīng)心理護(hù)理干預(yù)后，患者的焦慮情緒明顯緩解，HAMA評(píng)分從入院時(shí)的15分降至出院時(shí)的6分，能積極配合治療和護(hù)理。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者出現(xiàn)少量腹腔出血，經(jīng)及時(shí)處理后得到控制，未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥；未發(fā)生切口感染、肺部感染等感染并發(fā)癥，達(dá)到了并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)。（五）健康教育效果出院時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育知曉率調(diào)查，共設(shè)置10個(gè)問(wèn)題，患者及家屬回答正確9個(gè)，知曉率為90%，達(dá)到了健康教育目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。營(yíng)養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化飲食方案，并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方式，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求。并發(fā)癥預(yù)防方面，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了出血情況，有效預(yù)防了感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在不足患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)，由于疼痛和體力不足，