醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請表范本一、引言《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請表》是醫(yī)療機構(gòu)向衛(wèi)生健康行政部門申請合法執(zhí)業(yè)資格的核心文書，是衛(wèi)生健康行政部門審核機構(gòu)是否符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》及相關(guān)行業(yè)標準的重要依據(jù)。申請表的填寫質(zhì)量直接影響執(zhí)業(yè)登記審批效率，需嚴格遵循“真實、準確、規(guī)范、完整”原則。二、申請表基本框架根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》及國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)規(guī)定，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請表》通常包含以下核心sections（以綜合醫(yī)院為例，不同機構(gòu)類別可調(diào)整）：序號sections核心內(nèi)容1申請單位信息單位名稱、法定代表人、注冊地址等2機構(gòu)基本情況機構(gòu)類別、所有制形式、經(jīng)營性質(zhì)、床位數(shù)等3診療科目擬開展的一級/二級診療科目（需符合《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》）4人員情況法定代表人、主要負責(zé)人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等資質(zhì)信息5設(shè)備設(shè)施主要醫(yī)療設(shè)備、房屋建筑面積、業(yè)務(wù)用房布局6醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度建立情況（如醫(yī)療質(zhì)量控制、傳染病防治等）7申請承諾法定代表人對材料真實性、合法性的承諾8附件清單需提交的支撐材料（如設(shè)置批準書、房屋證明等）三、各sections填寫指南（一）申請單位信息1.單位名稱：需與醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準書或企業(yè)/事業(yè)單位法人登記證書一致（未登記的，按預(yù)先核準名稱填寫）。2.法定代表人：企業(yè)法人：填寫營業(yè)執(zhí)照上的法定代表人姓名；事業(yè)單位/社會團體：填寫法人證書上的法定代表人姓名；個人獨資/合伙機構(gòu)：填寫投資人或執(zhí)行事務(wù)合伙人姓名。3.注冊地址：填寫機構(gòu)擬執(zhí)業(yè)的詳細地址（需與房屋產(chǎn)權(quán)證明一致），格式為“XX市XX區(qū)XX路XX號XX棟XX層”。4.聯(lián)系電話：填寫機構(gòu)固定電話（需真實有效，便于審批部門聯(lián)系）。（二）機構(gòu)基本情況1.機構(gòu)類別：按《醫(yī)療機構(gòu)類別名錄》選擇，如“綜合醫(yī)院”“中醫(yī)醫(yī)院”“門診部”“診所”等（不得自行創(chuàng)設(shè)類別）。2.所有制形式：選擇“國有”“集體”“私營”“股份制”“外資”“其他”（需與出資性質(zhì)一致）。3.經(jīng)營性質(zhì)：明確“營利性”或“非營利性”（需與設(shè)置批準書一致，非營利性機構(gòu)需提供民政部門的民辦非企業(yè)單位登記證書）。4.床位數(shù)/牙椅數(shù)：醫(yī)院/衛(wèi)生院：填寫核定床位數(shù)（需符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》，如綜合醫(yī)院床位數(shù)≥20張）；門診部/診所：填寫牙椅數(shù)（如口腔門診部牙椅數(shù)≥3張）。5.服務(wù)對象：選擇“社會”（面向公眾）或“內(nèi)部”（如企業(yè)醫(yī)院僅服務(wù)職工）。（三）診療科目填寫要求：需嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕27號）填寫，不得超范圍；一級科目（如“內(nèi)科”“外科”）需填寫完整，二級科目（如“消化內(nèi)科”“骨科”）可根據(jù)實際情況選擇；示例（綜合醫(yī)院）：一級科目：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、檢驗科、放射科、藥劑科；二級科目：內(nèi)科（消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科）、外科（骨科、普外科）。注意：若申請的二級科目需特殊審批（如“精神科”“產(chǎn)科”），需同時提交相應(yīng)的資質(zhì)證明（如精神科醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證）。（四）人員情況1.法定代表人：填寫姓名、性別、年齡、身份證號（僅填寫前6位+后4位，如“____XXXX1234”）、聯(lián)系電話（同申請單位信息）。2.主要負責(zé)人：定義：醫(yī)療機構(gòu)的行政負責(zé)人（如醫(yī)院院長、門診部主任）；要求：需具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（如醫(yī)院院長需具備中級及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)）；填寫內(nèi)容：姓名、性別、年齡、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如“主任醫(yī)師”“主治醫(yī)師”）、執(zhí)業(yè)證書編號（如醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號“____XXXXXX0001”）。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師：填寫要求：列出所有擬執(zhí)業(yè)的醫(yī)師信息，包括姓名、性別、年齡、執(zhí)業(yè)類別（“臨床”“中醫(yī)”“口腔”“公共衛(wèi)生”）、執(zhí)業(yè)范圍（如“內(nèi)科專業(yè)”“外科專業(yè)”）、執(zhí)業(yè)證書編號；數(shù)量要求：需符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》（如綜合醫(yī)院每床至少配備0.7名醫(yī)師）。4.護士：填寫要求：列出所有擬執(zhí)業(yè)的護士信息，包括姓名、性別、年齡、護士執(zhí)業(yè)證書編號；數(shù)量要求：需符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》（如綜合醫(yī)院每床至少配備0.8名護士）。（五）設(shè)備設(shè)施1.主要醫(yī)療設(shè)備：填寫要求：列出擬配備的主要診斷、治療設(shè)備（如“X光機”“B超機”“心電圖機”“全自動生化分析儀”）；注意：需提供設(shè)備購置憑證或租賃合同（復(fù)印件），確保設(shè)備符合醫(yī)療質(zhì)量安全要求。2.房屋情況：建筑面積：填寫機構(gòu)總建筑面積（如“2000平方米”）；業(yè)務(wù)用房面積：填寫用于醫(yī)療活動的建筑面積（如“1500平方米”）；房屋性質(zhì)：選擇“自有”（提供房屋產(chǎn)權(quán)證明）或“租賃”（提供租賃協(xié)議，租賃期限≥5年）；布局說明：簡要描述業(yè)務(wù)用房布局（如“一樓為門診大廳、急診科、檢驗科；二樓為內(nèi)科、外科病房；三樓為手術(shù)室、放射科”）。（六）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理填寫要求：說明機構(gòu)已建立的核心管理制度（需附制度文本復(fù)印件），包括但不限于：醫(yī)療質(zhì)量控制制度（如病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法）；醫(yī)療安全制度（如醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案、醫(yī)療糾紛投訴處理流程）；傳染病防治制度（如疫情報告制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度）；藥品管理制度（如藥品采購驗收制度、麻醉藥品和精神藥品管理制度）；人員培訓(xùn)制度（如醫(yī)師繼續(xù)教育制度、護士崗前培訓(xùn)制度）。（七）申請承諾內(nèi)容示例：>本單位承諾：提交的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請表》及所有附件材料真實、準確、完整，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)要求。如有虛假，本單位愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。>法定代表人（簽字）：__________>單位公章：____________________>日期：______年____月____日（八）附件清單需提交的支撐材料（復(fù)印件需加蓋單位公章，原件備查）：1.醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準書（由衛(wèi)生健康行政部門出具）；2.房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議（租賃期限≥5年）；3.主要醫(yī)療設(shè)備購置憑證或租賃合同；4.法定代表人、主要負責(zé)人身份證明材料（如身份證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書）；5.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士資質(zhì)證明材料（如醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書）；6.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度文本；7.營利性機構(gòu)需提供營業(yè)執(zhí)照（或預(yù)先核準通知書），非營利性機構(gòu)需提供民辦非企業(yè)單位登記證書；8.其他特殊材料（如母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證、精神科診療科目審批材料）。四、填寫注意事項1.真實性：所有信息需與實際情況一致，不得隱瞞或偽造（如偽造醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書將導(dǎo)致申請無效，情節(jié)嚴重的追究法律責(zé)任）。2.規(guī)范性：用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清晰、工整；數(shù)字、日期格式統(tǒng)一（如日期用“YYYY-MM-DD”，數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字）；診療科目、機構(gòu)類別等需嚴格按照名錄填寫，不得自行簡寫（如“內(nèi)科”不得寫“內(nèi)”）。3.完整性：不得遺漏任何sections（如“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”需詳細說明制度建立情況，不得僅寫“已建立”）。4.一致性：申請表信息需與附件材料一致（如“單位名稱”需與設(shè)置批準書、營業(yè)執(zhí)照一致）。五、結(jié)語《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請表》是醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的“入門憑證”，填寫時需