醫(yī)院二級(jí)質(zhì)控體系實(shí)施要點(diǎn)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02制度標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)01質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)03質(zhì)量監(jiān)測(cè)實(shí)施04質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析05持續(xù)改進(jìn)策略06信息技術(shù)支撐質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)01科室質(zhì)控小組職責(zé)科室質(zhì)控小組組成科室質(zhì)控小組工作方式科室質(zhì)控小組職責(zé)由科主任、質(zhì)控員和工作人員代表組成，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控工作。制定本科室的質(zhì)控計(jì)劃和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督本科室各項(xiàng)醫(yī)療制度的執(zhí)行落實(shí)情況，定期分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施和意見，并落實(shí)整改。通過(guò)定期自查、互查、抽查等方式，對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。醫(yī)療質(zhì)量管理分工醫(yī)療質(zhì)量管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督各科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)情況，組織醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)工作。臨床科室職責(zé)醫(yī)技科室職責(zé)負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控工作，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施和意見，并落實(shí)整改。負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控工作，確保醫(yī)技檢查、診斷、治療等工作的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施和意見，并落實(shí)整改。123多部門協(xié)作機(jī)制醫(yī)療部門與護(hù)理部門密切協(xié)作，共同制定和執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。醫(yī)療與護(hù)理協(xié)作醫(yī)療與藥學(xué)協(xié)作醫(yī)療與后勤協(xié)作醫(yī)療部門與藥學(xué)部門密切協(xié)作，加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，確保藥品的安全性和有效性，促進(jìn)臨床合理用藥。醫(yī)療部門與后勤部門密切協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備、器械、物資的采購(gòu)、管理和維護(hù)，確保醫(yī)療設(shè)備的完好率和使用率，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率。制度標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)02包括查對(duì)制度、手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，保障患者安全。醫(yī)療安全制度以患者為中心，涵蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理制度01020304涵蓋臨床各科，確保醫(yī)療行為的科學(xué)性和規(guī)范性。診療規(guī)范包括消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物使用等，預(yù)防和控制感染。感染防控制度基礎(chǔ)醫(yī)療制度清單操作規(guī)范更新機(jī)制實(shí)時(shí)跟蹤專業(yè)培訓(xùn)定期評(píng)估反饋機(jī)制關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的新技術(shù)、新方法和新標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)更新操作規(guī)范。對(duì)現(xiàn)有操作規(guī)范進(jìn)行定期評(píng)估，確保其科學(xué)性和適用性。針對(duì)更新和修訂的操作規(guī)范，開展全員培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握。建立醫(yī)務(wù)人員對(duì)操作規(guī)范的反饋機(jī)制，及時(shí)收集并處理意見和建議。不良事件報(bào)告流程報(bào)告機(jī)制明確不良事件的報(bào)告程序和責(zé)任人，確保不良事件能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地上報(bào)。01緊急處理對(duì)于嚴(yán)重不良事件，啟動(dòng)緊急處理程序，迅速采取措施，保障患者安全。02深入分析對(duì)不良事件進(jìn)行深入的調(diào)查分析，找出根本原因，制定改進(jìn)措施。03跟蹤驗(yàn)證對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，確保其效果并持續(xù)改進(jìn)。04質(zhì)量監(jiān)測(cè)實(shí)施03病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)完整性準(zhǔn)確性規(guī)范性時(shí)效性病案應(yīng)當(dāng)包含患者的基本信息、病史、診斷、治療、護(hù)理、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)記錄等所有相關(guān)信息。病案記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)，無(wú)虛假、錯(cuò)誤、遺漏或涂改。病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式、內(nèi)容、書寫規(guī)范等要求進(jìn)行書寫、整理、歸檔。病案應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，確保信息的實(shí)時(shí)性和可追溯性。審核制度對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行定期審核，確保制度得到有效落實(shí)。評(píng)估制度對(duì)核心制度的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。獎(jiǎng)懲制度對(duì)執(zhí)行核心制度表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行懲罰。反饋制度建立暢通的反饋機(jī)制，及時(shí)收集和分析制度執(zhí)行中的問(wèn)題和建議，不斷完善和優(yōu)化制度。核心制度執(zhí)行督查用藥安全專項(xiàng)監(jiān)控藥品采購(gòu)與驗(yàn)收藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥品使用用藥教育與培訓(xùn)對(duì)藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量。對(duì)醫(yī)生開具的處方進(jìn)行審核，確保藥物的合理使用，避免藥物濫用、錯(cuò)用等情況的發(fā)生。加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)，保障患者安全。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的用藥教育和培訓(xùn)，提高用藥水平和安全意識(shí)。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析04醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等，全面反映醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。指標(biāo)計(jì)算公式指標(biāo)閾值設(shè)定各項(xiàng)指標(biāo)都有明確的計(jì)算公式，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定各指標(biāo)的閾值，用于評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。123數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控點(diǎn)數(shù)據(jù)采集方法采用自動(dòng)化采集和人工填報(bào)相結(jié)合的方式，確保數(shù)據(jù)的全面性和準(zhǔn)確性。01質(zhì)控點(diǎn)設(shè)置在醫(yī)療流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置質(zhì)控點(diǎn)，對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。02數(shù)據(jù)清洗與驗(yàn)證對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和驗(yàn)證，去除異常值和錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。03質(zhì)量缺陷追蹤路徑質(zhì)量缺陷識(shí)別缺陷原因分析改進(jìn)措施制定追蹤與反饋通過(guò)質(zhì)控指標(biāo)和質(zhì)控點(diǎn)的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的質(zhì)量缺陷。對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行深入分析，找出問(wèn)題的根源和關(guān)鍵因素。根據(jù)缺陷原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并落實(shí)到具體責(zé)任人和環(huán)節(jié)。對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤和反饋，確保問(wèn)題得到有效解決，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)策略05PDCA循環(huán)應(yīng)用計(jì)劃（Plan）檢查（Check）執(zhí)行（Do）處理（Action）制定明確的質(zhì)控計(jì)劃和目標(biāo)，包括質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控措施、質(zhì)控責(zé)任人等。按照質(zhì)控計(jì)劃和措施進(jìn)行實(shí)際操作，確保質(zhì)控措施得到有效執(zhí)行。對(duì)質(zhì)控計(jì)劃和措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。針對(duì)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定并實(shí)施糾正措施，同時(shí)對(duì)質(zhì)控計(jì)劃和措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通過(guò)質(zhì)控檢查、患者反饋、不良事件等途徑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題。制定整改措施針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改時(shí)間。跟蹤驗(yàn)證對(duì)整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，確保問(wèn)題得到有效解決。持續(xù)改進(jìn)針對(duì)問(wèn)題發(fā)生的原因，對(duì)醫(yī)院質(zhì)控體系進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，防止類似問(wèn)題再次發(fā)生。整改措施閉環(huán)管理收集醫(yī)院內(nèi)外部的質(zhì)控案例，包括成功案例和失敗案例，為醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)提供參考。對(duì)收集的案例進(jìn)行深入分析和挖掘，總結(jié)案例中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和啟示，提出改進(jìn)措施和建議。將案例分析結(jié)果和改進(jìn)措施在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行分享和推廣，提高全院職工的質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)控能力。對(duì)分享的案例進(jìn)行再次反饋和評(píng)估，不斷完善和改進(jìn)案例庫(kù)，提高醫(yī)院質(zhì)控體系的科學(xué)性和有效性。質(zhì)量改進(jìn)案例庫(kù)建設(shè)案例收集案例分析案例分享案例反饋信息技術(shù)支撐06質(zhì)控系統(tǒng)功能模塊實(shí)時(shí)監(jiān)控質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)控報(bào)告生成質(zhì)控流程管理實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療過(guò)程，確保各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)。提供質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)功能，方便醫(yī)護(hù)人員錄入質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。自動(dòng)生成質(zhì)控報(bào)告，減少人工統(tǒng)計(jì)和整理的工作量。實(shí)現(xiàn)質(zhì)控流程的電子化管理，提高質(zhì)控工作的規(guī)范性和效率。電子病歷質(zhì)控規(guī)則病歷完整性病歷時(shí)效性病歷規(guī)范性診斷準(zhǔn)確性確保電子病歷的完整性，包括各類醫(yī)療記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等。檢查電子病歷的格式、內(nèi)容等是否符合規(guī)范，如病歷書寫時(shí)間、醫(yī)師簽名等。監(jiān)控電子病歷的時(shí)效性，確保醫(yī)療記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)對(duì)診斷進(jìn)行自動(dòng)審核，提高診斷的準(zhǔn)確性。大數(shù)據(jù)分析預(yù)警應(yīng)用病歷數(shù)據(jù)挖掘?qū)Ａ坎v數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，發(fā)現(xiàn)