村級醫(yī)療協(xié)議書本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂：甲方（村衛(wèi)生室）：____村衛(wèi)生室法定代表人/負(fù)責(zé)人：____地址：____乙方（村民）：____身份證號：____地址：____鑒于甲方為村民提供基本醫(yī)療服務(wù)，乙方為享受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.1甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：（1）常見病、多發(fā)病的診斷和治療；（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括預(yù)防接種、健康教育、慢性病管理、傳染病防控等；（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)；（4）其他符合國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。1.2甲方應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，為乙方提供規(guī)范、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。二、服務(wù)費(fèi)用及支付方式2.1甲方提供的基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.2乙方應(yīng)按照規(guī)定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？ǖ取?.3乙方如需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)，應(yīng)按規(guī)定提交報(bào)銷申請及相關(guān)材料。三、雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）按照協(xié)議約定，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)；（2）保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全；（3）按照國家規(guī)定，為乙方提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)；（4）對乙方提供的醫(yī)療信息予以保密。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）按照協(xié)議約定，享受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)；（2）如實(shí)提供個(gè)人健康狀況及病史；（3）按照規(guī)定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；（4）配合甲方進(jìn)行健康教育及慢性病管理工作。四、協(xié)議期限4.1本協(xié)議有效期為____年，自雙方簽字蓋章之日起生效。4.2協(xié)議期滿前，雙方應(yīng)就協(xié)議續(xù)簽進(jìn)行協(xié)商。如雙方達(dá)成一致，可續(xù)簽協(xié)議。五、違約責(zé)任5.1如甲方未按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.2如乙方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.3雙方應(yīng)本著誠信原則，履行協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。如一方違反協(xié)議約定，應(yīng)向另一方支付違約金，違約金金額為____元。六、爭議解決6.1雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字蓋章）：____法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：__