一、前言為規(guī)范三級醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室（以下簡稱“質(zhì)管辦”）的職責與運作，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，推動醫(yī)院全面質(zhì)量管理（TQM）體系持續(xù)優(yōu)化，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合三級醫(yī)院實際運營需求，制定本崗位職責說明書。本說明書明確了質(zhì)管辦的定位、核心職能、崗位分工、工作流程及考核要求，旨在為質(zhì)管辦高效履職提供標準化依據(jù)，助力醫(yī)院實現(xiàn)“質(zhì)量提升、安全保障、患者滿意”的目標。二、部門定位與核心職能（一）部門定位質(zhì)管辦是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的中樞部門，對院長（或分管質(zhì)量的副院長）負責，承擔“統(tǒng)籌規(guī)劃、監(jiān)督執(zhí)行、分析改進、協(xié)調(diào)聯(lián)動”的核心角色。其定位可概括為：質(zhì)量政策的“制定者”：牽頭構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量管理體系；質(zhì)量運行的“監(jiān)控者”：全程跟蹤醫(yī)療質(zhì)量指標與核心制度執(zhí)行情況；質(zhì)量改進的“推動者”：主導持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）項目，解決質(zhì)量痛點；評審認證的“組織者”：負責三級醫(yī)院評審、JCI認證等外部評價的準備與迎檢；跨部門的“協(xié)調(diào)者”：聯(lián)動臨床、醫(yī)技、行政等部門，形成質(zhì)量管控合力。（二）核心職能1.制度體系建設(shè)牽頭制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則》《質(zhì)量改進項目管理辦法》等規(guī)范性文件，確保質(zhì)量管理制度覆蓋醫(yī)療全流程（門診、住院、手術(shù)、醫(yī)技、護理等）。定期修訂質(zhì)量管理制度（每2-3年一次），結(jié)合行業(yè)新規(guī)（如醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療技術(shù)準入）與醫(yī)院實際運營情況，優(yōu)化制度的適用性與可操作性。2.質(zhì)量監(jiān)控與評估建立醫(yī)療質(zhì)量指標體系：涵蓋核心制度執(zhí)行率（如三級查房、病歷書寫、手術(shù)安全核查）、醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果指標（如住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥率、醫(yī)院感染率）、患者體驗指標（如滿意度調(diào)查、投訴處理率）等，指標選取需符合《三級醫(yī)院評審標準》要求。組織開展日常質(zhì)量監(jiān)控：通過現(xiàn)場檢查（如科室晨交班、手術(shù)現(xiàn)場核查）、資料審查（如病歷歸檔質(zhì)量、檢驗報告準確性）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如電子病歷系統(tǒng)提取核心指標）等方式，每月/季度形成《質(zhì)量監(jiān)控報告》。實施專項質(zhì)量評估：針對重點領(lǐng)域（如圍手術(shù)期管理、重癥醫(yī)學科、血液透析）或突出問題（如醫(yī)療投訴高發(fā)、院感暴發(fā)），開展專項檢查與評估，提出針對性改進意見。3.持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）主導質(zhì)量改進項目管理：通過品管圈（QCC）、PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）、根因分析（RCA）、失效模式與效應分析（FMEA）等工具，推動臨床科室開展質(zhì)量改進項目。建立改進項目遴選機制：每年通過科室申報、質(zhì)管辦審核、專家評審等流程，確定10-15個重點改進項目（如“降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率”“縮短急診患者平均等待時間”），給予經(jīng)費、培訓等支持。跟蹤改進項目實施：每季度召開項目推進會，審查項目進度（如目標完成率、措施落實情況），指導科室解決實施中的問題；項目結(jié)束后，組織效果評價（如指標對比、患者反饋），形成《改進項目成果報告》，并在全院推廣優(yōu)秀案例。4.評審與認證管理負責三級醫(yī)院評審的全流程管理：包括評審標準解讀、資料準備（如近3年質(zhì)量指標數(shù)據(jù)、改進項目案例）、現(xiàn)場迎檢（如科室匯報、專家訪談）、整改提升（如針對評審缺陷制定整改計劃）。對接外部質(zhì)量評價：如JCI認證、ISO9001質(zhì)量管理體系認證、醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力評價等，協(xié)調(diào)各部門完成評價要求，確保順利通過認證。5.培訓與教育制定質(zhì)量培訓計劃：針對不同崗位（臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員），開展質(zhì)量意識與技能培訓，如“核心制度解讀”“CQI工具應用”“評審標準培訓”等，每年培訓時長不少于10學時/人。組織質(zhì)量案例研討：每季度選取典型質(zhì)量事件（如醫(yī)療差錯、投訴案例），開展復盤分析，通過“案例教學”提升員工的質(zhì)量風險意識與問題解決能力。6.跨部門協(xié)調(diào)聯(lián)動臨床科室：指導科室制定本科室質(zhì)量目標與改進計劃，協(xié)助解決科室質(zhì)量問題（如協(xié)助外科開展“降低手術(shù)部位感染率”項目）；對接職能部門：與醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科、病案室等部門協(xié)同，整合質(zhì)量數(shù)據(jù)（如病歷質(zhì)量與醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況），形成閉環(huán)管理；溝通外部機構(gòu)：與衛(wèi)生健康行政部門、評審專家、第三方質(zhì)量評價機構(gòu)聯(lián)系，及時獲取質(zhì)量政策與評價信息。三、崗位設(shè)置與職責分工根據(jù)三級醫(yī)院規(guī)模（如床位數(shù)1000張以上），質(zhì)管辦建議設(shè)置以下崗位：（一）崗位設(shè)置崗位名稱崗位等級編制數(shù)量質(zhì)管辦主任中層正職1人質(zhì)管辦副主任中層副職1-2人質(zhì)量管理員主管級/科員級2-3人統(tǒng)計分析師主管級/科員級1-2人評審專員主管級/科員級1-2人（二）崗位職責1.質(zhì)管辦主任全面管理：負責質(zhì)管辦日常運營，制定部門年度工作計劃（如“完成15項質(zhì)量改進項目”“通過三級醫(yī)院復評審”），并組織實施；戰(zhàn)略規(guī)劃：參與醫(yī)院質(zhì)量戰(zhàn)略制定（如“打造區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量標桿”），向院長匯報質(zhì)量工作進展與重大問題（如重大醫(yī)療質(zhì)量事件）；制度審核：審核醫(yī)院質(zhì)量管理制度與流程，確保符合法律法規(guī)與行業(yè)標準；資源協(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)臨床科室與職能部門配合質(zhì)量工作（如要求醫(yī)務(wù)科提供核心制度執(zhí)行數(shù)據(jù)），爭取質(zhì)量改進項目經(jīng)費（如每項目給予0.5-1萬元支持）；團隊建設(shè)：負責質(zhì)管辦人員招聘、培訓與考核，提升團隊專業(yè)能力（如安排參加“全國醫(yī)療質(zhì)量管理培訓班”）。2.質(zhì)管辦副主任分管領(lǐng)域：協(xié)助主任分管質(zhì)量監(jiān)控、持續(xù)改進或評審認證等工作（如分管評審認證的副主任負責三級醫(yī)院評審準備）；項目管理：牽頭開展專項質(zhì)量檢查（如“圍手術(shù)期管理專項檢查”），組織質(zhì)量改進項目評審（如評選“優(yōu)秀QCC項目”）；數(shù)據(jù)審核：審核《質(zhì)量監(jiān)控報告》與《改進項目成果報告》，確保數(shù)據(jù)真實、分析準確；應急處理：參與重大醫(yī)療質(zhì)量事件的調(diào)查與處理（如患者因手術(shù)并發(fā)癥死亡的事件），提出改進建議。3.質(zhì)量管理員日常監(jiān)控：開展現(xiàn)場質(zhì)量檢查（如每周檢查2-3個科室的核心制度執(zhí)行情況），收集質(zhì)量數(shù)據(jù)（如記錄“三級查房未落實”的案例）；資料整理：整理質(zhì)量檢查記錄與科室整改報告，形成《質(zhì)量監(jiān)控臺賬》；反饋溝通：向科室反饋質(zhì)量問題（如“某科室手術(shù)安全核查率未達100%”），指導科室制定整改計劃（如“每周組織1次手術(shù)安全核查培訓”）；項目支持：協(xié)助科室開展質(zhì)量改進項目（如指導使用PDCA工具），跟蹤項目進度（如每月召開項目例會）。4.統(tǒng)計分析師指標設(shè)計：參與制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標體系，選取符合《三級醫(yī)院評審標準》的核心指標（如“住院患者死亡率≤0.8%”“醫(yī)院感染率≤3%”）；數(shù)據(jù)統(tǒng)計：從電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取質(zhì)量指標數(shù)據(jù)（如“住院患者死亡率”=住院死亡人數(shù)/同期住院人數(shù)×100%）；數(shù)據(jù)分析：運用統(tǒng)計方法（如趨勢分析、對比分析）分析質(zhì)量數(shù)據(jù)（如“某科室近3個月手術(shù)并發(fā)癥率上升10%”），識別質(zhì)量趨勢與問題（如“可能與手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗不足有關(guān)”）；報告撰寫：編制《醫(yī)療質(zhì)量指標分析報告》（每月/季度），提出數(shù)據(jù)驅(qū)動的改進建議（如“建議加強手術(shù)醫(yī)生培訓”）。5.評審專員標準解讀：研究《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》等外部評價標準，編寫《評審標準解讀手冊》（如將“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”轉(zhuǎn)化為科室可操作的要求）；資料準備：收集整理評審資料（如近3年質(zhì)量指標數(shù)據(jù)、改進項目案例、核心制度執(zhí)行記錄），形成評審資料目錄（如“評審資料分為‘質(zhì)量制度’‘質(zhì)量監(jiān)控’‘持續(xù)改進’等6類”）；迎檢協(xié)調(diào)：組織評審迎檢工作（如安排專家訪談科室主任、準備現(xiàn)場檢查路線），解答專家疑問（如“說明‘降低患者投訴率’項目的實施情況”）；整改跟蹤：針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題（如“某科室病歷書寫不規(guī)范”），跟蹤科室整改情況（如“要求1個月內(nèi)完成整改并提交報告”）。四、關(guān)鍵工作流程與要求（一）質(zhì)量監(jiān)控流程流程步驟：計劃制定→數(shù)據(jù)收集→分析評估→反饋整改→效果驗證1.計劃制定：每年12月，質(zhì)管辦結(jié)合醫(yī)院年度質(zhì)量目標（如“核心制度執(zhí)行率達100%”），制定下一年度《質(zhì)量監(jiān)控計劃》，明確監(jiān)控范圍（如覆蓋所有臨床科室）、監(jiān)控頻率（如每月檢查1次）、監(jiān)控內(nèi)容（如核心制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量）；2.數(shù)據(jù)收集：質(zhì)量管理員通過現(xiàn)場檢查（如查看科室交班記錄）、資料審查（如抽查10份病歷）、系統(tǒng)提?。ㄈ鐝腅MR中獲取“手術(shù)安全核查率”）等方式收集數(shù)據(jù)；3.分析評估：統(tǒng)計分析師對數(shù)據(jù)進行分析（如“某科室手術(shù)安全核查率為90%，低于目標值100%”），識別問題原因（如“醫(yī)生對核查流程不熟悉”）；4.反饋整改：質(zhì)管辦向科室發(fā)放《質(zhì)量問題整改通知書》，要求科室在10個工作日內(nèi)提交整改計劃（如“每周組織1次手術(shù)安全核查培訓”）；5.效果驗證：整改期限結(jié)束后，質(zhì)管辦對科室整改情況進行驗證（如“再次檢查該科室的手術(shù)安全核查率，若達到100%則關(guān)閉問題，否則繼續(xù)跟蹤”）。（二）持續(xù)改進流程流程步驟：問題識別→原因分析→措施制定→實施改進→效果評價1.問題識別：通過質(zhì)量監(jiān)控（如“某科室患者投訴率達5%，高于全院平均2%”）、患者反饋（如“患者投訴‘等待檢查時間過長’”）、科室申報（如“某科室申請開展‘降低住院患者壓瘡發(fā)生率’項目”）等方式識別質(zhì)量問題；2.原因分析：組織科室人員采用RCA（根因分析）或FMEA（失效模式與效應分析）等工具，分析問題根源（如“患者等待檢查時間過長的原因是‘檢驗申請流程繁瑣’”）；3.措施制定：科室制定改進措施（如“優(yōu)化檢驗申請電子流程，減少人工審核環(huán)節(jié)”），質(zhì)管辦審核措施的可行性（如“確認信息科能配合優(yōu)化流程”）；4.實施改進：科室按照改進措施執(zhí)行（如“從下月1日起啟用新的檢驗申請流程”），質(zhì)管辦跟蹤實施情況（如“每周檢查流程執(zhí)行率”）；5.效果評價：改進實施3-6個月后，質(zhì)管辦組織評價效果（如“患者等待檢查時間從60分鐘縮短至30分鐘，投訴率降至1%”），形成《改進項目成果報告》，并在全院推廣。（三）迎評迎檢流程流程步驟：標準解讀→資料準備→模擬檢查→整改提升→現(xiàn)場迎檢1.標準解讀：評審專員組織全院培訓（如“三級醫(yī)院評審標準解讀會”），向科室講解評審要求（如“‘質(zhì)量改進’章節(jié)需要提交近3年的項目案例”）；2.資料準備：科室按照評審標準整理資料（如“某科室提交‘降低手術(shù)部位感染率’的項目資料”），質(zhì)管辦審核資料的完整性與規(guī)范性（如“檢查資料是否包含‘計劃、實施、檢查、處理’四個階段”）；3.模擬檢查：質(zhì)管辦組織模擬評審（如“邀請外部專家開展模擬檢查”），發(fā)現(xiàn)問題（如“某科室資料缺失‘改進效果驗證’部分”），要求科室整改；4.整改提升：科室針對模擬檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改（如“補充‘改進效果驗證’資料”），質(zhì)管辦跟蹤整改情況；5.現(xiàn)場迎檢：評審期間，質(zhì)管辦安排專人陪同專家檢查（如“帶領(lǐng)專家到某科室查看手術(shù)安全核查記錄”），解答專家疑問（如“說明‘降低患者投訴率’項目的實施情況”），收集專家意見（如“專家建議‘增加患者滿意度調(diào)查的頻率’”）。五、任職資格與能力要求（一）通用要求職業(yè)道德：遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，具有高度的責任心與敬業(yè)精神，堅持“以患者為中心”的質(zhì)量理念；專業(yè)背景：醫(yī)學、公共衛(wèi)生、質(zhì)量管理或相關(guān)專業(yè)本科及以上學歷（質(zhì)管辦主任需碩士及以上學歷優(yōu)先）；工作經(jīng)驗：質(zhì)管辦主任需5年以上醫(yī)療管理經(jīng)驗（其中2年以上質(zhì)量管理經(jīng)驗），質(zhì)管辦副主任需3年以上醫(yī)療管理經(jīng)驗，質(zhì)量管理員、統(tǒng)計分析師、評審專員需1年以上醫(yī)療相關(guān)工作經(jīng)驗；證書要求：持有《醫(yī)療質(zhì)量管理培訓證書》（如國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)量管理師”證書）優(yōu)先，統(tǒng)計分析師需持有《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》或熟悉SPSS、Excel等數(shù)據(jù)分析工具。（二）崗位-specific要求崗位名稱特殊能力要求質(zhì)管辦主任具備戰(zhàn)略思維（能制定醫(yī)院質(zhì)量戰(zhàn)略）、溝通協(xié)調(diào)能力（能協(xié)調(diào)各部門配合質(zhì)量工作）、危機處理能力（能應對重大醫(yī)療質(zhì)量事件）質(zhì)管辦副主任熟悉質(zhì)量工具（如PDCA、QCC）、項目管理能力（能牽頭開展專項質(zhì)量檢查）、數(shù)據(jù)解讀能力（能分析質(zhì)量指標數(shù)據(jù)）質(zhì)量管理員現(xiàn)場檢查能力（能發(fā)現(xiàn)科室質(zhì)量問題）、溝通能力（能向科室反饋問題并指導整改）、細節(jié)意識（能準確記錄質(zhì)量檢查情況）統(tǒng)計分析師統(tǒng)計分析能力（能運用統(tǒng)計方法分析質(zhì)量數(shù)據(jù)）、數(shù)據(jù)可視化能力（能制作質(zhì)量指標圖表）、邏輯思維能力（能識別數(shù)據(jù)背后的問題）評審專員熟悉評審標準（如《三級醫(yī)院評審標準》）、資料整理能力（能規(guī)范整理評審資料）、應變能力（能解答專家疑問）六、績效考核與責任追究（一）績效考核指標質(zhì)管辦人員的績效考核應與工作目標完成情況、質(zhì)量指標達標情況、科室滿意度等掛鉤，具體指標如下：指標類型具體指標權(quán)重目標值工作目標完成年度質(zhì)量改進項目完成率（如計劃完成15項，實際完成15項）30%≥100%三級醫(yī)院評審/認證通過情況（如通過三級醫(yī)院復評審）20%合格/優(yōu)秀質(zhì)量指標達標核心制度執(zhí)行率（如三級查房、手術(shù)安全核查）20%≥100%醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果指標（如住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥率）15%符合行業(yè)均值或低于目標值科室滿意度臨床科室對質(zhì)管辦工作的滿意度（如“質(zhì)管辦指導質(zhì)量改進的效果”）10%≥90%加分項獲得“全國優(yōu)秀質(zhì)量改進項目”“省級醫(yī)療質(zhì)量管理先進單位”等榮譽5%—減分項因工作失誤導致重大醫(yī)療質(zhì)量事件（如未及時發(fā)現(xiàn)科室核心制度執(zhí)行問題）-10%—（二）責任追究情形1.未履行職責：如質(zhì)量管理員未按計劃開展現(xiàn)場檢查，導致科室