中醫(yī)藥臨床病例書寫規(guī)范指南一、引言中醫(yī)藥臨床病例是中醫(yī)醫(yī)師對(duì)患者診療過(guò)程的客觀記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)、中醫(yī)臨床研究的原始資料、醫(yī)療糾紛處理的法律證據(jù)，也是傳承中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、培養(yǎng)臨床人才的關(guān)鍵載體。規(guī)范書寫中醫(yī)藥病例，不僅能提升中醫(yī)診療的科學(xué)性與規(guī)范性，更能體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”的核心特色。本指南依據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》《中醫(yī)病例書寫規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)）《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（GB/T____.____）等文件，結(jié)合中醫(yī)藥臨床實(shí)際，對(duì)病例書寫的基本要求、核心內(nèi)容、常見問(wèn)題及質(zhì)量控制進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為中醫(yī)醫(yī)師提供可操作的規(guī)范指引。二、中醫(yī)藥臨床病例書寫的基本要求中醫(yī)藥病例書寫需遵循“真實(shí)、完整、規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確”五大原則，其中“中醫(yī)特色”是區(qū)別于西醫(yī)病例的核心要求。（一）真實(shí)性病例必須如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果及診療過(guò)程，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。例如：患者訴“胃痛伴反酸1周”，需如實(shí)記錄，不得因怕麻煩簡(jiǎn)化為“胃痛”；患者對(duì)某中藥過(guò)敏，必須明確記錄過(guò)敏藥物及反應(yīng)（如“對(duì)金銀花過(guò)敏，服用后出現(xiàn)皮疹”）。（二）完整性病例需包含所有與診療相關(guān)的信息，不得遺漏關(guān)鍵內(nèi)容。例如：門診病例需涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、中醫(yī)四診、辨證分析、診斷、治療方案及醫(yī)囑；住院病例需增加入院記錄、病程記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。（三）規(guī)范性1.術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用國(guó)家規(guī)定的中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)（如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的“胃脘痛濕熱中阻證”“感冒風(fēng)熱犯表證”），避免口語(yǔ)化表達(dá)（如“拉肚子”需寫“腹瀉”，“發(fā)燒”需寫“發(fā)熱”）。2.格式規(guī)范：遵循《中醫(yī)病例書寫規(guī)范》的格式要求，門診病例采用“門診病例紙”，住院病例采用“住院病歷”格式，電子病例需符合國(guó)家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)。（四）及時(shí)性病例需在診療結(jié)束后及時(shí)書寫，門診病例應(yīng)在就診當(dāng)日完成，住院病例應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（五）準(zhǔn)確性1.癥狀描述準(zhǔn)確：如咳嗽需記錄“干咳”“咯黃痰”“痰量多”“晨起加劇”等細(xì)節(jié)；疼痛需記錄“脹痛”“刺痛”“隱痛”“飯前加重”“熱敷緩解”等特點(diǎn)。2.體征描述準(zhǔn)確：舌苔需記錄“舌質(zhì)紅”“舌苔黃厚膩”“舌邊有齒痕”等；脈象需記錄“浮數(shù)”“弦滑”“細(xì)弱”等（避免“脈不好”等模糊表述）。三、中醫(yī)藥臨床病例書寫的核心內(nèi)容與規(guī)范中醫(yī)藥病例的核心是“辨證論治”，需重點(diǎn)突出中醫(yī)四診、辨證分析、中醫(yī)診斷及中醫(yī)治療方案。以下分門診病例與住院病例闡述：（一）門診病例門診病例是中醫(yī)臨床最常見的病例類型，分為初診病例與復(fù)診病例，需簡(jiǎn)潔、明了、突出重點(diǎn)。1.初診病例結(jié)構(gòu)與規(guī)范：一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時(shí)間（精確到日）。主訴：患者最主要的癥狀或體征，簡(jiǎn)潔明了（不超過(guò)20字），包含“癥狀+持續(xù)時(shí)間”。例如：“反復(fù)胃脘脹痛半年，加重3天”“咳嗽咯黃痰1周，伴發(fā)熱2天”。現(xiàn)病史：圍繞主訴展開，記錄起病誘因（如“飲食不節(jié)”“受涼”“情緒波動(dòng)”）、癥狀演變（如“從隱痛轉(zhuǎn)為脹痛”“痰量從少變多”）、伴隨癥狀（如“伴噯氣反酸”“伴咽痛鼻塞”）、既往治療（如“服用奧美拉唑后緩解”“中藥調(diào)理無(wú)效”）、當(dāng)前狀態(tài)（如“飲食減少”“睡眠差”“大便干結(jié)”）。既往史：記錄過(guò)去的疾病史（如“高血壓病史5年”“慢性胃炎病史2年”）、過(guò)敏史（如“對(duì)青霉素過(guò)敏”“對(duì)魚腥草過(guò)敏”）。個(gè)人史：記錄飲食偏好（如“喜食辛辣”“嗜酒”）、情志狀況（如“壓力大”“易怒”）、作息習(xí)慣（如“熬夜”“久坐”）。家族史：記錄家族中類似疾病史（如“父親有胃癌病史”“母親有糖尿病病史”）。中醫(yī)四診：望診：面色（如“萎黃”“潮紅”）、舌苔（舌質(zhì)顏色、舌苔厚薄/顏色/潤(rùn)燥，如“舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩”）、形體（如“肥胖”“消瘦”）、精神（如“精神倦怠”“煩躁易怒”）。聞診：聲音（如“語(yǔ)聲低微”“洪亮”）、氣味（如“口臭”“痰味腥臭”）。問(wèn)診：遵循“十問(wèn)歌”（一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變），重點(diǎn)詢問(wèn)與中醫(yī)辨證相關(guān)的內(nèi)容（如“怕冷還是怕熱？”“出汗多不多？”“大便干還是??？”“飲食情況如何？”）。切診：脈象（如“浮數(shù)”“弦滑”“細(xì)弱”）、腹部觸診（如“壓痛”“反跳痛”“包塊”）。辨證分析：結(jié)合四診信息，分析病因病機(jī)（如“患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致胃脘脹痛；濕熱熏蒸，故舌質(zhì)紅、舌苔黃厚膩、口臭；氣機(jī)阻滯，故脅肋脹痛、噯氣”）。診斷：中醫(yī)診斷：病名+證型（需符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》），如“胃脘痛濕熱中阻證”“咳嗽風(fēng)熱犯肺證”。西醫(yī)診斷：如“慢性胃炎”“急性支氣管炎”（如有明確西醫(yī)診斷）。治療方案：中藥治療：記錄方劑名稱、藥物組成、劑量、煎服方法（如“清中湯加減：黃連6g，梔子10g，半夏10g，茯苓15g，陳皮10g，甘草6g，白蔻仁6g（后下），每日一劑，水煎服，分兩次溫服”）。中成藥治療：記錄名稱、劑量、用法（如“三九胃泰顆粒，每次1袋，每日3次，沖服”）。中醫(yī)外治療法：記錄針灸（穴位、針刺方法、療程，如“取穴中脘、內(nèi)關(guān)、足三里，平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘，每日一次”）、艾灸（穴位、方法，如“艾灸神闕穴，每日1次，每次15分鐘”）、推拿（部位、手法，如“順時(shí)針按摩腹部，每次10分鐘”）等。醫(yī)囑：飲食（如“忌辛辣、油膩”“宜清淡飲食”）、作息（如“避免熬夜”“注意保暖”）、情志（如“保持心情舒暢”）、復(fù)診（如“一周后復(fù)診”“不適隨診”）。醫(yī)師簽名：姓名、職稱（如“張三主治醫(yī)師”）、日期（精確到日）。初診病例示例：>姓名：李四性別：女年齡：35歲職業(yè)：職員就診時(shí)間：2023年11月5日>主訴：咳嗽咯黃痰1周，伴發(fā)熱2天。>現(xiàn)病史：患者1周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯少量白痰，未予重視；2天前咳嗽加重，咯黃痰，量多，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）、咽痛、鼻塞、流黃涕，頭痛，全身酸痛，飲食減少，睡眠差，大便干結(jié)，小便黃。>既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。>個(gè)人史：喜食辛辣，近期工作壓力大，經(jīng)常熬夜。>家族史：母親有慢性支氣管炎病史。>中醫(yī)四診：>望診：面色潮紅，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，精神煩躁。>聞診：語(yǔ)聲洪亮，咳嗽聲重，有黃痰味。>問(wèn)診：咳嗽咯黃痰，咽痛，鼻塞流黃涕，發(fā)熱，頭痛，全身酸痛，飲食減少，睡眠差，大便干結(jié)，小便黃。>切診：脈象浮數(shù)，咽部充血（+），扁桃體Ⅰ度腫大。>辨證分析：患者因受涼后外感風(fēng)熱，風(fēng)熱犯肺，肺氣失宣，故咳嗽；風(fēng)熱化痰，故咯黃痰；風(fēng)熱上攻，故咽痛、鼻塞流黃涕、頭痛；發(fā)熱、全身酸痛為風(fēng)熱表證；舌質(zhì)紅、舌苔薄黃、脈象浮數(shù)均為風(fēng)熱犯肺之象。>診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱犯肺證；西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。>治療方案：>1.中藥湯劑：桑菊飲加減。桑葉10g，菊花10g，杏仁10g，連翹10g，薄荷6g（后下），桔梗10g，甘草6g，蘆根15g，黃芩10g。每日一劑，水煎服，分兩次溫服。>2.中成藥：急支糖漿，每次20ml，每日3次，口服。>3.針灸治療：取穴肺俞、大椎、曲池、合谷。針刺瀉法，留針20分鐘，每日一次，共3次。>醫(yī)囑：1.忌辛辣、生冷食物，多飲水；2.避免熬夜，注意休息；3.體溫超過(guò)38.5℃時(shí)服用布洛芬緩釋膠囊（1粒/次）；4.3天后復(fù)診，不適隨診。>醫(yī)師簽名：王五副主任醫(yī)師2023年11月5日2.復(fù)診病例結(jié)構(gòu)與規(guī)范：一般情況：同初診（需記錄復(fù)診時(shí)間）。主訴：本次就診的主要癥狀（如“咳嗽減輕，但仍有咯痰”“胃脘脹痛緩解，仍有反酸”）?，F(xiàn)病史：記錄病情變化（如“咳嗽次數(shù)減少，黃痰轉(zhuǎn)為白痰”“胃脘脹痛從每日發(fā)作3次減少到1次”）、治療效果（如“服用中藥后發(fā)熱消退”“針灸后腰痛減輕”）、新出現(xiàn)的癥狀（如“新增乏力”“大便稀溏”）。中醫(yī)四診：重點(diǎn)記錄變化的體征（如“舌苔從黃厚膩轉(zhuǎn)為薄黃”“脈象從弦滑轉(zhuǎn)為弦”）。辨證分析：根據(jù)病情變化調(diào)整辨證（如“風(fēng)熱犯肺證轉(zhuǎn)為痰熱蘊(yùn)肺證”“濕熱中阻證轉(zhuǎn)為脾胃虛弱證”）。診斷：同初診（如需調(diào)整證型，需說(shuō)明原因）。治療方案：根據(jù)病情變化調(diào)整（如“減少清熱藥物，增加化痰藥物”“針灸穴位調(diào)整為脾俞、胃俞”）。醫(yī)囑：同初診（如需調(diào)整，需說(shuō)明原因）。醫(yī)師簽名：同初診。（二）住院病例住院病例是中醫(yī)住院患者的完整診療記錄，需詳細(xì)、系統(tǒng)，涵蓋患者從入院到出院的全過(guò)程。1.入院記錄結(jié)構(gòu)與規(guī)范：一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址、入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史。體格檢查：西醫(yī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。中醫(yī)四診：同門診病例（需更詳細(xì)）。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、肝功能、腎功能）、影像學(xué)檢查（如胸片、胃鏡）、其他檢查（如心電圖）。辨證分析：結(jié)合西醫(yī)檢查結(jié)果，深化中醫(yī)辨證（如“胃鏡示慢性胃炎，中醫(yī)辨證為濕熱中阻證，因濕熱阻滯脾胃，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫”）。診斷：中醫(yī)診斷（病名+證型）、西醫(yī)診斷（如“慢性胃炎”“高血壓病1級(jí)”）。治療計(jì)劃：中醫(yī)治療（中藥、針灸、艾灸等）、西醫(yī)治療（如“抑酸藥”“降壓藥”）、護(hù)理計(jì)劃（如“飲食護(hù)理”“情志護(hù)理”）。醫(yī)師簽名：姓名、職稱、日期。2.病程記錄結(jié)構(gòu)與規(guī)范：首次病程記錄：需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄病例特點(diǎn)（主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查）、辨證分析、診斷、治療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。日常病程記錄：記錄每日病情變化（如“患者今日咳嗽減輕，咯痰量減少”“胃脘脹痛緩解，飲食增加”）、治療調(diào)整（如“中藥方劑中增加茯苓15g以健脾”“針灸穴位調(diào)整為足三里、三陰交”）、辨證思路變化（如“患者出現(xiàn)乏力、大便稀溏，辨證從濕熱中阻證轉(zhuǎn)為脾胃虛弱證”）、醫(yī)患溝通（如“向患者說(shuō)明中藥煎服方法”）。搶救記錄：需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，記錄搶救時(shí)間、搶救措施（如“針刺人中、內(nèi)關(guān)”“靜脈注射丹參注射液”）、搶救結(jié)果（如“患者神志轉(zhuǎn)清”“血壓恢復(fù)正常”）。轉(zhuǎn)科記錄：記錄轉(zhuǎn)科原因（如“患者出現(xiàn)腎功能異常，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療”）、當(dāng)前病情、治療情況、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。出院記錄：記錄入院情況、診療經(jīng)過(guò)（中醫(yī)治療、西醫(yī)治療）、出院情況（癥狀緩解情況、體征變化、輔助檢查結(jié)果）、出院診斷、出院醫(yī)囑（中藥、中成藥、飲食、作息、復(fù)診）、醫(yī)師簽名。（三）中醫(yī)特色內(nèi)容的規(guī)范書寫中醫(yī)藥病例的核心特色是“辨證論治”，需重點(diǎn)規(guī)范以下內(nèi)容：1.中醫(yī)四診望診：需記錄舌苔（舌質(zhì)顏色、舌苔厚薄/顏色/潤(rùn)燥）、面色（如“萎黃”“潮紅”）、眼神（如“精神倦怠”“煩躁易怒”）、形體（如“肥胖”“消瘦”）。聞診：需記錄聲音（如“語(yǔ)聲低微”“洪亮”）、氣味（如“口臭”“痰味腥臭”）。問(wèn)診：需遵循“十問(wèn)歌”，重點(diǎn)詢問(wèn)飲食（如“喜食辛辣”“厭油”）、睡眠（如“失眠”“多夢(mèng)”）、二便（如“大便干結(jié)”“小便黃”）、情志（如“壓力大”“易怒”）、月經(jīng)（女性，如“月經(jīng)推遲”“經(jīng)量少”）。切診：需記錄脈象（如“浮數(shù)”“弦滑”“細(xì)弱”）、腹部觸診（如“壓痛”“反跳痛”“包塊”）。2.辨證分析辨證分析需邏輯清晰，結(jié)合四診信息，分析病因（如“飲食不節(jié)”“外感風(fēng)熱”“情緒波動(dòng)”）、病機(jī)（如“脾胃運(yùn)化失常”“肺氣失宣”“氣滯血瘀”）、癥狀與病機(jī)的關(guān)系（如“咯黃痰是風(fēng)熱化痰”“胃脘脹痛是氣滯血瘀”）。例如：“患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致胃脘脹痛；濕熱熏蒸，故舌質(zhì)紅、舌苔黃厚膩、口臭；氣機(jī)阻滯，故脅肋脹痛、噯氣?！?.中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷需符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》），格式為“病名+證型”。例如：“胃脘痛濕熱中阻證”“咳嗽風(fēng)熱犯肺證”“眩暈肝陽(yáng)上亢證”。4.中醫(yī)治療方案中醫(yī)治療方案需詳細(xì)具體，涵蓋中藥（方劑名稱、藥物組成、劑量、煎服方法）、中成藥（名稱、劑量、用法）、中醫(yī)外治療法（針灸、艾灸、推拿等的穴位、方法、療程）。例如：“中藥湯劑：柴胡疏肝散加減，柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，陳皮10g，香附10g，川芎10g，炙甘草6g，每日一劑，水煎服，分兩次溫服；針灸：取穴中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖，平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘，每日一次，共7次?！彼?、常見問(wèn)題及改進(jìn)措施（一）四診信息遺漏問(wèn)題表現(xiàn)：未記錄咳嗽的性質(zhì)（如“干咳”“咯黃痰”）、飲食情況（如“喜食辛辣”）、二便情況（如“大便干結(jié)”）等關(guān)鍵信息。改進(jìn)措施：遵循“十問(wèn)歌”全面問(wèn)診，使用問(wèn)診提綱（如“您咳嗽有痰嗎？痰是什么顏色？”“您平時(shí)喜歡吃什么？”“您大便怎么樣？”），確保四診信息完整。（二）辨證分析不充分問(wèn)題表現(xiàn)：僅寫“咳嗽風(fēng)熱犯肺證”，未分析病因病機(jī)（如“未說(shuō)明風(fēng)熱犯肺導(dǎo)致肺氣失宣的過(guò)程”）。改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)（如《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》），掌握辨證方法（八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證），結(jié)合四診信息，邏輯清晰地分析病因病機(jī)。（三）診斷表述不規(guī)范問(wèn)題表現(xiàn)：中醫(yī)診斷未寫證型（如“只寫‘胃脘痛’，未寫‘濕熱中阻證’”）；或證型不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（如“寫‘風(fēng)熱感冒’，而國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)是‘感冒風(fēng)熱犯表證’”）。改進(jìn)措施：熟悉《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》等規(guī)范，正確書寫中醫(yī)診斷（病名+證型）。（四）記錄不及時(shí)或涂改問(wèn)題表現(xiàn)：患者就診后未及時(shí)書寫病例（如“10月10日就診，10月15日才補(bǔ)寫”）；或?qū)戝e(cuò)后隨意涂改（如“用涂黑或撕頁(yè)的方式修改”）。改進(jìn)措施：養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣（診療結(jié)束后立即書寫）；修改病例時(shí)，需注明修改日期和修改人（如“2023年11月5日，張三修改：將‘咯白痰’改為‘咯黃痰’”），不得涂黑或撕頁(yè)。（五）中醫(yī)治療方案描述模糊問(wèn)題表現(xiàn)：治療方案寫“中藥調(diào)理”，未寫具體方劑、藥物、劑量；或針灸寫“針刺穴位”，未寫具體穴位、針刺方法。改進(jìn)措施：詳細(xì)記錄治療方案，中藥需寫方劑名稱、藥物組成、劑量、煎服方法；針灸需寫穴位、針刺方法、療程；中成藥需寫名稱、劑量、用法。五、中醫(yī)藥臨床病例質(zhì)量控制與管理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制體系1.制定考核標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病例書寫規(guī)范》，制定病例質(zhì)量考核評(píng)分表（如滿分100分，真實(shí)性10分、完整性20分、規(guī)范性20分、及時(shí)性10分、準(zhǔn)確性20分、中醫(yī)特色20分）。2.定期檢查：每月抽查一定數(shù)量的病例（如門診病例50份、住院病例20份），由質(zhì)控小組評(píng)分，反饋問(wèn)題（如“四診信息遺漏”“辨證分析不充分”）。3.培訓(xùn)與考核：對(duì)評(píng)分低于80分的醫(yī)師，進(jìn)行病例書寫培訓(xùn)（如講解《中醫(yī)病例書寫規(guī)范》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》），并進(jìn)行