青霉素過(guò)敏病例分析與試卷一、青霉素過(guò)敏基礎(chǔ)知識(shí)青霉素是臨床常用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，但過(guò)敏反應(yīng)是其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率約為1%~10%，其中過(guò)敏性休克的發(fā)生率約為0.004%~0.015%，病死率可達(dá)10%~20%。掌握青霉素過(guò)敏的機(jī)制、危險(xiǎn)因素及處理原則，對(duì)臨床安全用藥至關(guān)重要。（一）過(guò)敏機(jī)制青霉素過(guò)敏主要為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)：1.青霉素本身為半抗原，進(jìn)入體內(nèi)后與蛋白質(zhì)結(jié)合形成完全抗原；2.刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE抗體，結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面；3.再次接觸青霉素時(shí)，抗原與IgE交聯(lián)，觸發(fā)肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯等生物活性介質(zhì)；4.引起血管擴(kuò)張、通透性增加、支氣管痙攣等癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致過(guò)敏性休克。（二）危險(xiǎn)因素1.既往過(guò)敏史：既往青霉素過(guò)敏史是最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，再次用藥過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)增加10~100倍；2.家族過(guò)敏史：家族中有青霉素過(guò)敏者，個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍；3.合并過(guò)敏性疾?。喝缦⑦^(guò)敏性鼻炎、濕疹患者，過(guò)敏反應(yīng)更嚴(yán)重；4.給藥途徑：靜脈給藥比口服、肌內(nèi)注射更易誘發(fā)過(guò)敏（靜脈給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，抗原暴露更快）；5.藥物劑型：青霉素G鈉（鉀）鹽、阿莫西林等半合成青霉素更易引起過(guò)敏。（三）臨床表現(xiàn)根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、中、重三級(jí)：1.輕度：以皮膚黏膜癥狀為主，如蕁麻疹、瘙癢、紅斑、血管性水腫（面部、口唇多見(jiàn)）；2.中度：累及呼吸道或消化道，如喉頭水腫（聲音嘶啞、呼吸困難）、支氣管痙攣（咳嗽、胸悶）、惡心、嘔吐、腹痛；3.重度：過(guò)敏性休克，表現(xiàn)為血壓驟降（收縮壓＜90mmHg）、意識(shí)障礙（昏迷、抽搐）、四肢厥冷、大汗、發(fā)紺，可伴大小便失禁。（四）診斷與預(yù)防1.診斷：病史：用藥后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀（多數(shù)為5~15分鐘）；輔助檢查：血清特異性IgE（sIgE）檢測(cè)（陽(yáng)性提示過(guò)敏）、皮膚試驗(yàn)（皮內(nèi)試驗(yàn)是目前預(yù)測(cè)青霉素過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率約70%~80%）。2.預(yù)防：用藥前必須詢問(wèn)過(guò)敏史（包括青霉素、頭孢菌素及其他藥物過(guò)敏史）；嚴(yán)格進(jìn)行皮試（青霉素皮試濃度為500U/ml，皮內(nèi)注射0.1ml，20分鐘后觀察結(jié)果：紅腫直徑＞1cm或有偽足、瘙癢為陽(yáng)性）；皮試陽(yáng)性者禁用青霉素類(lèi)藥物，并在病歷、處方上標(biāo)注“青霉素過(guò)敏”；用藥過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)（尤其是前30分鐘），備齊急救藥品（腎上腺素、地塞米松、吸氧設(shè)備等）。（五）處理原則1.立即停藥：停止使用青霉素類(lèi)藥物，更換輸液器（避免殘留藥物繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)）；2.一般處理：平臥（頭低足高位，增加回心血量）、吸氧（4~6L/min）、保暖；3.藥物治療：腎上腺素：過(guò)敏性休克的首選藥物，成人劑量為0.5~1mg（兒童0.01mg/kg），皮下或肌內(nèi)注射（首選大腿外側(cè)肌內(nèi)注射，吸收更快）；若5~10分鐘后癥狀無(wú)緩解，可重復(fù)使用；抗組胺藥：如氯雷他定（10mg口服）、異丙嗪（25~50mg肌內(nèi)注射），緩解皮膚黏膜癥狀；糖皮質(zhì)激素：如地塞米松（10~20mg靜推）、甲潑尼龍（40~80mg靜推），抑制炎癥反應(yīng)，減輕喉頭水腫；補(bǔ)液：快速輸注生理鹽水或平衡鹽溶液（500~1000ml），糾正低血壓；升壓藥：若補(bǔ)液后血壓仍低，可使用多巴胺（2~10μg/kg·min）靜滴；支氣管擴(kuò)張劑：如沙丁胺醇?xì)忪F劑（2~4噴），緩解支氣管痙攣。二、典型病例分析病例1：輕度過(guò)敏（蕁麻疹）患者信息：女性，28歲，因“上呼吸道感染”就診，既往無(wú)藥物過(guò)敏史。用藥情況：給予青霉素G鈉480萬(wàn)U+生理鹽水250ml靜滴，滴注30分鐘后出現(xiàn)全身蕁麻疹（直徑2~3cm，紅色風(fēng)團(tuán)），伴劇烈瘙癢，無(wú)呼吸困難、頭暈。處理過(guò)程：1.立即停止青霉素輸注，更換為生理鹽水靜滴；2.給予氯雷他定10mg口服，維生素C2g+葡萄糖酸鈣10ml靜滴；3.觀察2小時(shí)后，蕁麻疹逐漸消退，瘙癢緩解；4.告知患者及家屬“青霉素過(guò)敏”，避免再次使用。分析：該病例為輕度Ⅰ型超敏反應(yīng)，由青霉素代謝產(chǎn)物與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合形成完全抗原，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺所致；處理關(guān)鍵：及時(shí)停藥+抗組胺藥，無(wú)需使用腎上腺素；注意事項(xiàng)：即使輕度過(guò)敏，也需終身禁用青霉素類(lèi)藥物，避免再次接觸誘發(fā)嚴(yán)重反應(yīng)。病例2：中度過(guò)敏（喉頭水腫）患者信息：男性，45歲，因“肺炎”入院，既往有“過(guò)敏性鼻炎”病史。用藥情況：給予阿莫西林克拉維酸鉀1.2g+生理鹽水100ml靜滴，滴注15分鐘后出現(xiàn)喉頭水腫（聲音嘶啞、吞咽困難），伴胸悶、咳嗽，血壓120/80mmHg。處理過(guò)程：1.立即停藥，給予吸氧（5L/min）；2.皮下注射腎上腺素0.5mg（10分鐘后癥狀無(wú)緩解，重復(fù)注射0.5mg）；3.靜推地塞米松10mg，霧化吸入布地奈德2mg；4.觀察30分鐘后，喉頭水腫減輕，胸悶緩解；5.后續(xù)改用左氧氟沙星抗感染。分析：該病例為中度過(guò)敏，喉頭水腫是危險(xiǎn)信號(hào)，若不及時(shí)處理可進(jìn)展為窒息；處理關(guān)鍵：腎上腺素（緩解支氣管痙攣、減輕喉頭水腫）+糖皮質(zhì)激素（抑制炎癥反應(yīng)）；危險(xiǎn)因素：過(guò)敏性鼻炎患者屬于過(guò)敏體質(zhì)，使用青霉素類(lèi)藥物時(shí)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)增加。病例3：重度過(guò)敏（過(guò)敏性休克）患者信息：女性，35歲，因“尿路感染”自行服用青霉素V鉀片（0.5g/片，口服1片），10分鐘后出現(xiàn)過(guò)敏性休克。臨床表現(xiàn)：血壓驟降（80/50mmHg），意識(shí)模糊，四肢厥冷，大汗淋漓，皮膚蒼白，脈搏細(xì)弱（120次/分）。處理過(guò)程：1.立即平臥，給予吸氧（6L/min），撥打120；2.皮下注射腎上腺素0.5mg（5分鐘后血壓仍低，重復(fù)注射0.5mg）；3.快速輸注生理鹽水500ml（15分鐘內(nèi)輸完），靜推地塞米松20mg；4.靜滴多巴胺（5μg/kg·min），監(jiān)測(cè)血壓（每10分鐘1次）；5.1小時(shí)后，血壓回升至110/70mmHg，意識(shí)恢復(fù)，四肢溫暖；6.轉(zhuǎn)入ICU觀察24小時(shí)，無(wú)后遺癥。分析：該病例為重度過(guò)敏，過(guò)敏性休克是青霉素過(guò)敏最嚴(yán)重的后果，若不及時(shí)搶救可導(dǎo)致死亡；處理關(guān)鍵：腎上腺素：首選藥物，必須在5分鐘內(nèi)使用（延遲使用是過(guò)敏性休克死亡的主要原因）；補(bǔ)液：快速擴(kuò)容糾正低血壓（過(guò)敏性休克的核心病理改變是血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量減少）；教訓(xùn)：自行用藥（未詢問(wèn)過(guò)敏史、未做皮試）是導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏的重要原因，臨床需強(qiáng)調(diào)“處方藥必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用”。三、青霉素過(guò)敏專項(xiàng)試卷及解析（一）單選題（每題5分，共25分）1.青霉素過(guò)敏性休克的首選搶救藥物是（）A.地塞米松B.腎上腺素C.異丙嗪D.多巴胺答案：B解析：腎上腺素是治療過(guò)敏性休克的首選藥物，其作用包括：①興奮α受體：收縮血管，升高血壓；②興奮β受體：緩解支氣管痙攣，改善呼吸困難；③抑制組胺釋放：減輕過(guò)敏反應(yīng)。2.青霉素皮試的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)是（）A.紅腫直徑＞0.5cmB.紅腫直徑＞1cm或有偽足、瘙癢C.紅腫直徑＞2cmD.出現(xiàn)水皰或壞死答案：B解析：青霉素皮試陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)為：皮丘紅腫、硬結(jié)直徑＞1cm，或有偽足、瘙癢、紅暈擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水皰或壞死。3.下列哪種情況需禁用青霉素類(lèi)藥物（）A.既往青霉素皮試陽(yáng)性B.既往頭孢菌素過(guò)敏C.孕婦D.兒童答案：A解析：既往青霉素皮試陽(yáng)性者，提示體內(nèi)存在特異性IgE抗體，再次使用青霉素類(lèi)藥物時(shí)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)極高，需終身禁用。4.青霉素過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是（）A.過(guò)敏性休克B.蕁麻疹C.喉頭水腫D.剝脫性皮炎答案：B解析：青霉素過(guò)敏反應(yīng)中，輕度的皮膚黏膜癥狀（如蕁麻疹、瘙癢）最常見(jiàn)，發(fā)生率約占過(guò)敏反應(yīng)的70%~80%。5.過(guò)敏性休克時(shí)，腎上腺素的正確使用方法是（）A.靜脈推注（直接注入靜脈）B.皮下注射（大腿外側(cè)）C.肌內(nèi)注射（臀部）D.口服答案：B解析：腎上腺素首選皮下注射（大腿外側(cè)肌內(nèi)注射吸收更快），劑量為0.5~1mg，兒童0.01mg/kg；若靜脈推注需稀釋（1:____濃度），僅用于嚴(yán)重低血壓或心跳驟停。（二）多選題（每題6分，共30分）1.青霉素過(guò)敏的危險(xiǎn)因素包括（）A.既往青霉素過(guò)敏史B.家族過(guò)敏史C.合并哮喘D.靜脈給藥途徑E.藥物劑量過(guò)大答案：ABCD解析：青霉素過(guò)敏與劑量無(wú)關(guān)（過(guò)敏是免疫反應(yīng)，而非毒性反應(yīng)），故E錯(cuò)誤；其他選項(xiàng)均為危險(xiǎn)因素：既往過(guò)敏史是最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，家族史增加風(fēng)險(xiǎn)，哮喘患者屬于過(guò)敏體質(zhì)，靜脈給藥比口服更易誘發(fā)過(guò)敏。2.過(guò)敏性休克的典型表現(xiàn)包括（）A.血壓下降B.意識(shí)障礙C.支氣管痙攣D.皮膚潮紅E.大小便失禁答案：ABCDE解析：過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)（血壓下降、四肢厥冷）、神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)障礙、抽搐）、呼吸系統(tǒng)（支氣管痙攣、呼吸困難）、皮膚黏膜（潮紅、瘙癢）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、大小便失禁）。3.青霉素皮試的注意事項(xiàng)包括（）A.皮試前需詢問(wèn)過(guò)敏史B.皮試后需觀察20分鐘C.皮試陽(yáng)性者需標(biāo)注“青霉素過(guò)敏”D.皮試陰性者無(wú)需觀察E.皮試溶液需現(xiàn)用現(xiàn)配答案：ABCE解析：皮試陰性者仍需觀察（少數(shù)患者可在用藥后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)），故D錯(cuò)誤；其他選項(xiàng)均為皮試的注意事項(xiàng)。4.青霉素過(guò)敏的處理措施包括（）A.立即停藥B.平臥、吸氧C.皮下注射腎上腺素D.靜推地塞米松E.快速補(bǔ)液答案：ABCDE解析：青霉素過(guò)敏的處理原則為“立即停藥+一般處理+藥物治療”，上述選項(xiàng)均為正確措施。5.避免青霉素過(guò)敏的措施包括（）A.用藥前做皮試B.避免自行用藥C.告知患者過(guò)敏史D.使用青霉素類(lèi)藥物時(shí)密切觀察E.合并過(guò)敏體質(zhì)者改用其他抗生素答案：ABCDE解析：所有選項(xiàng)均為避免青霉素過(guò)敏的有效措施，其中皮試是預(yù)防過(guò)敏的關(guān)鍵。（三）案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者，男性，50歲，因“膽囊炎”入院，既往無(wú)藥物過(guò)敏史。給予頭孢曲松鈉2g+生理鹽水250ml靜滴，滴注10分鐘后出現(xiàn)全身蕁麻疹，伴瘙癢，無(wú)呼吸困難。問(wèn)題：1.該患者是否為青霉素過(guò)敏？為什么？2.處理措施有哪些？答案：1.不是青霉素過(guò)敏（頭孢曲松鈉屬于頭孢菌素類(lèi)藥物），但需考慮頭孢菌素與青霉素的交叉過(guò)敏（交叉過(guò)敏率約5%~10%）。2.處理措施：立即停止頭孢曲松鈉輸注，更換為生理鹽水；給予氯雷他定10mg口服，維生素C2g+葡萄糖酸鈣10ml靜滴；觀察2小時(shí)后，蕁麻疹消退；告知患者“頭孢曲松鈉過(guò)敏”，避免再次使用；后續(xù)改用左氧氟沙星抗感染。案例2：患者，女性，20歲，因“扁桃體炎”用青霉素G鈉80萬(wàn)U肌內(nèi)注射，注射后5分鐘出現(xiàn)過(guò)敏性休克（血壓70/40mmHg，意識(shí)模糊，大汗）。問(wèn)題：1.過(guò)敏性休克的處理步驟（按順序）；2.腎上腺素的使用劑量及注意事項(xiàng)。答案：1.處理步驟：立即停止青霉素注射，平臥，吸氧（5L/min）；皮下注射腎上腺素0.5mg（大腿外側(cè)）；快速輸注生理鹽水500ml（15分鐘內(nèi)輸完）；靜推地塞米松20mg；若血壓仍低，靜滴多巴胺（5μg/kg·min）；監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）；轉(zhuǎn)入ICU觀察24小時(shí)。2.腎上腺素的使用劑量及注意事項(xiàng)：劑量：成人0.5~1mg，兒童0.01mg/kg；給藥途徑：首選皮下或肌內(nèi)注射（大腿外側(cè)吸收最快）；注意事項(xiàng)：若5~10分鐘后癥狀無(wú)緩解，可重復(fù)使用；靜脈推注需稀釋（1:____濃度），僅用于嚴(yán)重