脛腓骨干骨折FractureoftheTibiaandFibula學(xué)習(xí)目標了解：脛腓骨干骨折的病因病機熟悉：脛腓骨干骨折的診斷要點（包括各種合并損傷、并發(fā)癥）掌握：脛腓骨干骨折的辨證治療要點。難點：手法整復(fù)及夾板固定復(fù)習(xí)：骨折定義由于外力的作用使骨的連續(xù)性或完整性受到破壞者，稱為骨折。脛腓骨干骨折定義：脛腓骨骨折是指脛骨結(jié)節(jié)、腓骨小頭以下及脛腓骨遠端內(nèi)、外踝以上的骨折。長管狀骨骨折中最常見的骨折之一.各種年齡均可發(fā)病，尤以10歲以下兒童或青壯年為多兒童多為青枝骨折或無移位骨折，脛骨干單骨折最多，雙骨折次之，腓骨干單骨折最少。成人則以脛腓骨干雙骨折最多見。脛腓骨解剖小腿肌肉神經(jīng)解剖要點

⑴脛骨是支撐體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌的重要骨骼，脛骨承重5/6，腓骨承重1/6。

⑵上、下脛腓關(guān)節(jié)連接和骨間膜將脛腓骨結(jié)合成為一體，增強下肢的持重力量。

⑶脛骨形態(tài)改變是容易發(fā)生骨折的誘因之一脛骨橫截面為三棱形，中、下1/3交界處變成四方形，所以中、下1/3交界處易發(fā)生骨折。

⑷脛骨前內(nèi)側(cè)位于皮下，骨折易開放。⑸脛骨雖有生理弓形，但上、下關(guān)節(jié)面平行，這是作為脛、腓骨骨干骨折復(fù)位是否符合要求的一個標準。

⑹腘動脈分叉部為脛骨上后方，上1/3骨折近段后移、壓迫血管→肢體缺血壞死。

⑺中1/3骨折，嚴重擠壓→骨肌筋膜室綜合征。

⑻脛骨滋養(yǎng)血管從上中1/3交界處后方進入，所以中下1/3骨折易延遲愈合。

(9)腓骨頸有移位的骨折，易損傷腓總神經(jīng)解剖要點

下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點橫截面----上1/3為“三角形”

下1/3為“四方形”下1/3處-----皮包骨（表淺）

易開放性骨折脛骨薄弱點-----交界處中下1/3血供示意圖中1/3骨折，嚴重擠壓→骨筋膜間室綜合征。解剖要點復(fù)習(xí)：正常脛腓骨X光片病因病機直接暴力：引起橫骨折，短斜骨折，粉碎骨折；雙骨折往往均在同一水平；易發(fā)生開放性骨折。間接暴力：

由高處墜落，強烈的扭傷或平地滑倒所致。引起長斜骨折、螺旋骨折。雙骨折時，腓骨骨折平面較高。病因病機來自外側(cè)的暴力可使骨折斷端向內(nèi)成角小腿的重量可使骨折斷端向后側(cè)成角。足的重量可使骨折遠端向外旋轉(zhuǎn)。肌肉收縮可使骨折斷端重疊成角移位方向分類脛腓骨干雙骨折：多見，暴力大。軟組織損傷明顯；并發(fā)癥多。單純脛骨干骨折：常見于兒童，預(yù)后好。單純腓骨骨折:

治療簡單，預(yù)后好。閉合性和開放性診斷要點

癥狀：小腿腫痛，功能喪失，或伴隨流血

體征：畸形、旋轉(zhuǎn)、成角、縮短骨擦音、異常活動X線照片：

并發(fā)癥治療原則矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面平行關(guān)系恢復(fù)小腿長度重點處理脛骨骨折。除兒童不太強調(diào)恢復(fù)患肢與對側(cè)等長外，成人應(yīng)注意恢復(fù)患肢與對側(cè)肢體的長度及生理弧度治療方法臨床上絕大多數(shù)病例可采用手法整復(fù)和夾板外固定治療，必要時輔以跟骨牽引。復(fù)習(xí)：骨折整復(fù)的要求

1、解剖復(fù)位：所有移位完全糾正，對位、對線完好。

2、功能復(fù)位：

（1）骨折的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正（2）縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm

兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)。（3）成角移位：下肢向側(cè)方成角必須矯正，可允許有輕微的前后成角，前臂雙骨折要求解剖復(fù)位。（4）長骨干橫型骨折，對位至少達1/3左右，干骺端至少達3/4。

拔伸牽引四步整復(fù)手法之一目的：糾正短縮移位端

提目的：糾正前后移位四步整復(fù)手法之二分骨擠按對有些骨折遠端向外側(cè)殘余移位，可用分骨擠按的手法。

目的：糾正側(cè)方移位四步整復(fù)手法之三搖擺觸碰術(shù)者兩手握住骨折端，在維持牽引下，遠端助手徐徐前后搖擺骨折遠端，或術(shù)者向內(nèi)外作輕輕搖擺，使骨折端緊密相接。對位滿意后可采用適當(dāng)?shù)耐夤潭?。四步整?fù)手法之四復(fù)位口訣一拔二端三擠四搖功能復(fù)位

脛腓骨骨折手法整復(fù)前后X片對比

跟骨牽引固定方法對于無移位的骨折，只需小夾板固定直至骨折愈合。對于有移位的穩(wěn)定性骨折（橫斷），可用手法整復(fù)后采用小夾板外固定。對于不穩(wěn)定性骨折（粉碎、斜形），手法整復(fù)后應(yīng)使用夾板固定及足跟骨牽引。對于開放性骨折，應(yīng)徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口，將開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，然后采用合適的外固定方法。

小夾板固定方法：上1／3部骨折時，膝關(guān)節(jié)置于屈曲40—80度位，夾板下達內(nèi)、外踝上4cm，內(nèi)外側(cè)板上超過膝關(guān)節(jié)l0cm，脛骨前嵴兩側(cè)放置兩塊前側(cè)板，外前側(cè)板正壓在分骨墊上。兩塊前側(cè)板上端乎脛骨內(nèi)、外兩側(cè)髁，后側(cè)板的上端超過胴窩部，在股骨下端作超膝關(guān)節(jié)固定。中1／3部骨折時，外側(cè)板下平外踝，上達脛骨外側(cè)髁上緣；內(nèi)側(cè)板下平內(nèi)踝，上達脛骨內(nèi)側(cè)髁上緣。后側(cè)板下端抵于跟骨結(jié)節(jié)上緣，上達胭窩下2cm，以不妨礙膝關(guān)節(jié)屈曲90度為宜。兩前側(cè)板下達踝上，上平脛骨結(jié)節(jié)。下1／3部骨折時，內(nèi)、外側(cè)板上達脛骨內(nèi)、外側(cè)髁平面，下平齊足底，后側(cè)板上達胭窩下2cm，下抵跟骨結(jié)節(jié)上緣，兩前側(cè)板與中1／3骨折同。將夾板按部位放好后，用布帶先捆中間兩道，后捆兩端。下1／3骨折的內(nèi)、外側(cè)板在足跟下方作超踝關(guān)節(jié)捆扎固定；上1／3骨折，內(nèi)、外側(cè)板在股骨下端作超膝關(guān)節(jié)捆扎固定，腓骨小頭處應(yīng)以棉墊保護，避免夾板壓迫腓總神經(jīng)而引起損傷。膝關(guān)節(jié)置于屈曲40—80度位，夾板下達內(nèi)、外踝上4cm，內(nèi)外側(cè)板上超過膝關(guān)節(jié)l0cm，脛骨前嵴兩側(cè)放置兩塊前側(cè)板，外前側(cè)板正壓在分骨墊上。兩塊前側(cè)板上端乎脛骨內(nèi)、外兩側(cè)髁，后側(cè)板的上端超過胴窩部，在股骨下端作超膝關(guān)節(jié)固定。上1／3骨折中1／3骨折

外側(cè)板下平外踝，上達脛骨外側(cè)髁上緣；內(nèi)側(cè)板下平內(nèi)踝，上達脛骨內(nèi)側(cè)髁上緣。后側(cè)板下端抵于跟骨結(jié)節(jié)上緣，上達胭窩下2cm，以不妨礙膝關(guān)節(jié)屈曲90度為宜。兩前側(cè)板下達踝上，上平脛骨結(jié)節(jié)。下1／3骨折

內(nèi)、外側(cè)板上達脛骨內(nèi)、外側(cè)髁平面，下平齊足底，后側(cè)板上達胭窩下2cm，下抵跟骨結(jié)節(jié)上緣，兩前側(cè)板與中1／3骨折同。將夾板按部位放好后，用布帶先捆中間兩道，后捆兩端。下1／3骨折的內(nèi)、外側(cè)板在足跟下方作超踝關(guān)節(jié)捆扎固定；上1／3骨折，內(nèi)、外側(cè)板在股骨下端作超膝關(guān)節(jié)捆扎固定，腓骨小頭處應(yīng)以棉墊保護，避免夾板壓迫腓總神經(jīng)而引起損傷。小夾板制作中小夾板制作完成小夾板固定后示意圖練功活動患者患肢被固定后，用兩個薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，每天注意調(diào)整布帶的松緊度。固定之后，即可開始作踝關(guān)節(jié)的背伸及股四頭肌收縮鍛煉。穩(wěn)定性骨折患者，第2周即可進行抬腿及膝關(guān)節(jié)活動，第4周開始架雙拐不負重步行。練功活動練功活動不穩(wěn)定性骨折有跟骨牽引者，當(dāng)X線片顯示骨痂生長良好，骨折已穩(wěn)定則可拆除牽引，床上繼續(xù)練習(xí)1周后才可扶雙拐不負重行走，此時雖不負重。但要足底放平，不要單用足尖著地，更不要懸空，以免引起骨折旋轉(zhuǎn)或成角移位。8周～10周后根據(jù)X線片及臨床檢查，達到臨床愈合標準，即可去除外固定。復(fù)習(xí)：

骨折臨床愈合標準

1、局部無壓痛及縱向叩擊痛

2、局部無反?；顒?/p>

3、X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線

4、外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1KG重量達1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步

5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第一天為臨床愈合日適應(yīng)癥

合并血管神經(jīng)損傷脛骨多段骨折----難以固定手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷開放性骨折手術(shù)治療方式：鋼板、髓內(nèi)釘、外支架固定交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定開放性骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定脛骨多段骨折早期并發(fā)骨筋膜間室綜合癥鋼板內(nèi)固定支架外固定藥物治療內(nèi)服與外用是治療骨折的重要方法1、骨折早期:活血化瘀、消腫止痛。如復(fù)元活血湯、活血止痛湯、七厘散等。2、骨折中期:接骨續(xù)筋。續(xù)骨活血湯、接骨紫金丹等。3、骨折后期:壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎。壯筋養(yǎng)血湯、六味地黃湯、八珍湯等。思考題脛腓骨上、中、下段骨折的夾板外固定有何不同點