第1篇第一章總則第一條為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員。第三條執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)遵循以下原則：（一）尊重患者，保護(hù)患者權(quán)益；（二）確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量；（三）明確責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督；（四）科學(xué)合理，規(guī)范操作。第二章口頭醫(yī)囑的定義與分類第四條口頭醫(yī)囑是指醫(yī)師在診療過程中，口頭向護(hù)理人員下達(dá)的具有指導(dǎo)性和指令性的醫(yī)療指令。第五條口頭醫(yī)囑分為以下幾類：（一）臨時(shí)醫(yī)囑：指醫(yī)師在診療過程中，根據(jù)患者病情變化，口頭下達(dá)的具有時(shí)效性的醫(yī)療指令；（二）常規(guī)醫(yī)囑：指醫(yī)師在診療過程中，根據(jù)患者病情，口頭下達(dá)的具有普遍性和指導(dǎo)性的醫(yī)療指令；（三）緊急醫(yī)囑：指醫(yī)師在緊急情況下，口頭下達(dá)的具有緊迫性和重要性的醫(yī)療指令。第三章口頭醫(yī)囑的執(zhí)行程序第六條醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)清晰、明確，護(hù)理人員應(yīng)立即復(fù)述，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。第七條護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑前，應(yīng)進(jìn)行以下步驟：（一）核實(shí)醫(yī)囑：確認(rèn)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，包括藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間等；（二）核對患者：確認(rèn)患者身份，包括姓名、床號、住院號等；（三）評估病情：了解患者病情變化，確保醫(yī)囑的合理性和必要性；（四）評估風(fēng)險(xiǎn)：識(shí)別可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。第八條護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)遵守以下規(guī)定：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改；（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確?；颊甙踩唬ㄈ┘皶r(shí)記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、執(zhí)行結(jié)果等；（四）如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，并尋求指導(dǎo)。第九條口頭醫(yī)囑執(zhí)行完畢后，護(hù)理人員應(yīng)將執(zhí)行情況告知醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)予以確認(rèn)。第四章口頭醫(yī)囑的監(jiān)督與考核第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全口頭醫(yī)囑的監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)囑的執(zhí)行質(zhì)量和醫(yī)療安全。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括：（一）醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確率；（二）醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)性；（三）醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性；（四）醫(yī)囑執(zhí)行安全性。第十二條對執(zhí)行口頭醫(yī)囑過程中出現(xiàn)的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理，并追究相關(guān)責(zé)任。第五章口頭醫(yī)囑的記錄與歸檔第十三條醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)填寫《口頭醫(yī)囑記錄單》，并由護(hù)理人員簽字確認(rèn)。第十四條護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，應(yīng)在《口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄單》上記錄執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、執(zhí)行結(jié)果等。第十五條《口頭醫(yī)囑記錄單》和《口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄單》應(yīng)妥善保管，歸檔備查。第六章附則第十六條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。第七章特別規(guī)定第十八條在緊急情況下，醫(yī)師可口頭下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)立即執(zhí)行，并在事后及時(shí)補(bǔ)記書面醫(yī)囑。第十九條本制度未盡事宜，按國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二十條本制度如有修改，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)修訂，并重新發(fā)布。通過以上制度，旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，為患者提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。第2篇第一章總則第一條為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的行為，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及輔助人員。第三條執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）安全第一，確?；颊呱踩?；（二）規(guī)范操作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療程序；（三）明確責(zé)任，確保醫(yī)患雙方權(quán)益；（四）及時(shí)溝通，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行。第二章口頭醫(yī)囑的定義及范圍第四條口頭醫(yī)囑是指醫(yī)師在診療過程中，對患者的治療方案、用藥、檢查、治療操作等事項(xiàng)，以口頭形式下達(dá)的醫(yī)囑。第五條口頭醫(yī)囑的范圍包括：（一）患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等治療過程中的口頭醫(yī)囑；（二）患者病情變化、突發(fā)狀況下的口頭醫(yī)囑；（三）醫(yī)師與護(hù)理人員、輔助人員之間的口頭溝通；（四）其他需要口頭下達(dá)的醫(yī)囑。第三章口頭醫(yī)囑的執(zhí)行程序第六條醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)清晰、準(zhǔn)確，并確保患者或其家屬知曉。第七條醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)立即復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。第八條護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：（一）認(rèn)真核對患者信息，確保醫(yī)囑針對的是正確的患者；（二）詳細(xì)記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括時(shí)間、日期、醫(yī)師姓名、患者病情等；（三）按照醫(yī)囑要求，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作；（四）如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，并尋求解決方案。第九條護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)師報(bào)告執(zhí)行情況，并請醫(yī)師簽字確認(rèn)。第十條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對口頭醫(yī)囑進(jìn)行審查，確保醫(yī)囑的正確性和安全性。第四章口頭醫(yī)囑的記錄與歸檔第十一條醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄在病歷中，包括醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間、日期、醫(yī)師姓名等。第十二條病歷記錄應(yīng)當(dāng)清晰、完整，便于查閱。第十三條口頭醫(yī)囑的記錄應(yīng)當(dāng)歸檔保存，保存期限不少于5年。第五章口頭醫(yī)囑的監(jiān)督與考核第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全口頭醫(yī)囑的監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括：（一）醫(yī)囑執(zhí)行的正確性；（二）醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間性；（三）醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)范性；（四）醫(yī)囑執(zhí)行的責(zé)任性。第十六條對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行培訓(xùn)和整改，直至合格。第六章法律責(zé)任第十七條醫(yī)師、護(hù)理人員未按照本制度執(zhí)行口頭醫(yī)囑，造成患者人身損害或者其他嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十八條醫(yī)師、護(hù)理人員因執(zhí)行口頭醫(yī)囑不當(dāng)，導(dǎo)致患者病情惡化或者出現(xiàn)其他不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第七章附則第十九條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第二十條本制度自發(fā)布之日起施行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑管理制度的具體實(shí)施細(xì)則如下：一、醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑的規(guī)范1.醫(yī)師在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。2.醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持聲音清晰、語速適中，確?；颊呋蚱浼覍倌軌蚵犌宄?。3.醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)詢問患者或其家屬是否聽清楚，并確認(rèn)其理解醫(yī)囑內(nèi)容。二、護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的規(guī)范1.護(hù)理人員在接到醫(yī)師口頭醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。2.護(hù)理人員在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對患者信息，確保醫(yī)囑針對的是正確的患者。3.護(hù)理人員在執(zhí)行口頭醫(yī)囑過程中，如遇特殊情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，并尋求解決方案。三、口頭醫(yī)囑的記錄與歸檔1.護(hù)理人員在執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將醫(yī)囑內(nèi)容記錄在病歷中。2.病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間、日期、醫(yī)師姓名等。3.口頭醫(yī)囑的記錄應(yīng)當(dāng)歸檔保存，保存期限不少于5年。四、監(jiān)督與考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況進(jìn)行監(jiān)督和考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)囑執(zhí)行的正確性、時(shí)間性、規(guī)范性和責(zé)任性。3.對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行培訓(xùn)和整改。通過以上制度，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者權(quán)益。第3篇第一章總則第一條為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑的行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及醫(yī)技人員。第三條執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)遵循以下原則：（一）醫(yī)囑必須明確、具體，易于理解和執(zhí)行；（二）執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)囑人簽字確認(rèn)；（三）執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須及時(shí)、準(zhǔn)確；（四）執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須做好記錄，確保可追溯性；（五）執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須遵循醫(yī)療倫理和醫(yī)療法規(guī)。第二章口頭醫(yī)囑的接收與確認(rèn)第四條醫(yī)囑人（醫(yī)師）在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)確保醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，并要求執(zhí)行者復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。第五條執(zhí)行者（醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及醫(yī)技人員）在接到口頭醫(yī)囑后，應(yīng)立即復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，確保理解無誤。第六條執(zhí)行者復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容后，醫(yī)囑人應(yīng)在醫(yī)囑單上簽字確認(rèn)，并由執(zhí)行者簽名，以示雙方確認(rèn)無誤。第七條醫(yī)囑人簽字確認(rèn)后，執(zhí)行者方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑。第三章口頭醫(yī)囑的執(zhí)行第八條執(zhí)行者接到口頭醫(yī)囑后，應(yīng)立即執(zhí)行，并注意以下幾點(diǎn)：（一）執(zhí)行者應(yīng)了解患者的病情，確保醫(yī)囑的適宜性；（二）執(zhí)行者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自更改；（三）執(zhí)行者應(yīng)確保醫(yī)囑的及時(shí)性，不得延誤；（四）執(zhí)行者應(yīng)確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，不得出現(xiàn)差錯(cuò)；（五）執(zhí)行者應(yīng)確保醫(yī)囑的完整性，不得遺漏。第九條執(zhí)行者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)做好以下記錄：（一）醫(yī)囑內(nèi)容；（二）執(zhí)行時(shí)間；（三）執(zhí)行者簽名；（四）醫(yī)囑人簽名。第十條執(zhí)行者執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)將執(zhí)行情況告知醫(yī)囑人。第四章口頭醫(yī)囑的變更與撤銷第十一條口頭醫(yī)囑如有變更或撤銷，醫(yī)囑人應(yīng)及時(shí)通知執(zhí)行者，并重新簽字確認(rèn)。第十二條執(zhí)行者接到變更或撤銷口頭醫(yī)囑的通知后，應(yīng)立即停止執(zhí)行原醫(yī)囑，并按照新的醫(yī)囑執(zhí)行。第五章口頭醫(yī)囑的監(jiān)督與考核第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對執(zhí)行口頭醫(yī)囑的過程進(jìn)行監(jiān)督。第十四條監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況進(jìn)行檢查，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況納入醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員的考核體系，對執(zhí)行不當(dāng)?shù)男袨檫M(jìn)行嚴(yán)肅處理。第六章附則第十六條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。第七章執(zhí)行口頭醫(yī)囑的具體操作流程第一節(jié)口頭醫(yī)囑的接收1.醫(yī)囑人（醫(yī)師）在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)確保醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，并要求執(zhí)行者復(fù)述一遍。2.執(zhí)行者（醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及醫(yī)技人員）在接到口頭醫(yī)囑后，應(yīng)立即復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，確保理解無誤。3.執(zhí)行者復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容后，醫(yī)囑人應(yīng)在醫(yī)囑單上簽字確認(rèn)，并由執(zhí)行者簽名，以示雙方確認(rèn)無誤。第二節(jié)口頭醫(yī)囑的執(zhí)行1.執(zhí)行者接到口頭醫(yī)囑后，應(yīng)立即執(zhí)行，并注意以下幾點(diǎn)：（1）了解患者的病情，確保醫(yī)囑的適宜性；（2）嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自更改；（3）確保醫(yī)囑的及時(shí)性，不得延誤；（4）確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，不得出現(xiàn)差錯(cuò)；（5）確保醫(yī)囑的完整性，不得遺漏。2.執(zhí)行者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)做好以