2025年病歷書寫基本規(guī)范與管理制度試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成的時(shí)間要求是：A.接診后30分鐘內(nèi)B.接診后1小時(shí)內(nèi)C.即時(shí)完成D.患者離院后2小時(shí)內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十五條規(guī)定，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成。2.住院患者首次病程記錄的完成時(shí)限是：A.入院后6小時(shí)內(nèi)B.入院后8小時(shí)內(nèi)C.入院后12小時(shí)內(nèi)D.入院后24小時(shí)內(nèi)答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)限為搶救結(jié)束后：A.2小時(shí)內(nèi)B.4小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.12小時(shí)內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須：A.經(jīng)患者同意B.經(jīng)科主任批準(zhǔn)C.由術(shù)者簽名確認(rèn)D.由護(hù)士長(zhǎng)審核答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名確認(rèn)，且需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。5.死亡記錄的完成時(shí)限為患者死亡后：A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，其目的是：A.方便統(tǒng)計(jì)工作量B.確保電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性C.便于系統(tǒng)維護(hù)D.符合醫(yī)院信息化要求答案：B解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，確保電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性、可追溯性。7.患者要求復(fù)制病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供的材料不包括：A.體溫單B.手術(shù)同意書C.病理報(bào)告D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄答案：D解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十六條規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等客觀病歷資料。上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬于主觀病歷，不在復(fù)制范圍內(nèi)。8.門診病歷的保存年限自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條規(guī)定，門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。9.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方法是：A.刮擦后書寫正確內(nèi)容B.用修正液覆蓋后重寫C.雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名D.直接涂抹后重寫答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。10.患者住院期間的病歷由：A.患者本人保管B.患者家屬保管C.經(jīng)治醫(yī)師保管D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管答案：D解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定要求，指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷管理工作，并建立健全病歷管理制度?；颊咦≡浩陂g的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.入院記錄的內(nèi)容包括：A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史答案：ABCDE解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、書寫醫(yī)師簽名等。3.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者的病情變化及診療措施B.上級(jí)醫(yī)師查房意見C.會(huì)診意見D.疑難病例討論記錄E.患者知情同意事項(xiàng)答案：ABCDE解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.需由患者本人或其授權(quán)委托人簽署的醫(yī)療文書包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查（治療）同意書E.病危（重）通知書答案：ABCDE解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。5.電子病歷的基本要求包括：A.使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)和編碼B.具備時(shí)間戳功能C.支持拷貝粘貼但需注明來(lái)源D.操作人員身份認(rèn)證E.保證數(shù)據(jù)安全答案：ABDE解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第九條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；第十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，確保電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性；第十一條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、修改的時(shí)間戳；第十五條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)，保障電子病歷信息安全?？截愓迟N需謹(jǐn)慎，避免重復(fù)錯(cuò)誤，規(guī)范未強(qiáng)制要求注明來(lái)源，但需確保內(nèi)容真實(shí)。6.病歷封存的程序包括：A.醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)B.封存的病歷可以是原件或復(fù)印件C.封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.啟封時(shí)需雙方共同在場(chǎng)E.封存病歷需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章答案：ABCDE解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十四條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。封存的病歷資料復(fù)制件應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。啟封時(shí)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。7.上級(jí)醫(yī)師審核病歷的要求包括：A.住院醫(yī)師書寫的入院記錄需主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核B.首次病程記錄需上級(jí)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)審核C.手術(shù)記錄需術(shù)者審核簽名D.死亡記錄需科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核E.所有病歷需在患者出院前完成終末質(zhì)控答案：ABCDE解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任；第二十二條規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)有上級(jí)醫(yī)師簽名；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的部門或?qū)＃妫┞毴藛T對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。8.門（急）診病歷記錄的內(nèi)容包括：A.就診時(shí)間B.主訴C.現(xiàn)病史D.體格檢查E.診斷及處理意見答案：ABCDE解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十四條規(guī)定，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。其中病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。9.病歷中需記錄患者知情同意的情形包括：A.有創(chuàng)診療操作B.特殊檢查（治療）C.輸血或使用血液制品D.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療E.患者病情危重時(shí)答案：ABCDE解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。10.病歷保存的要求包括：A.紙質(zhì)病歷需按編號(hào)順序保存B.電子病歷需定期備份C.任何人不得隨意涂改、偽造病歷D.患者有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立病歷查閱、復(fù)制登記制度答案：ABCDE解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；第二十五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制登記制度；第二十六條規(guī)定，電子病歷應(yīng)當(dāng)定期備份；第二十八條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷資料。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，也可以使用圓珠筆。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.患者入院后，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十八條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5.手術(shù)同意書中只需記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需記錄替代醫(yī)療方案。（）答案：×解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定，需要實(shí)施手術(shù)的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。6.電子病歷可以不保留修改痕跡。（）答案：×解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，保證歷次操作可追溯。7.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取工本費(fèi)。（）答案：√解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取工本費(fèi)。8.住院病歷的保存年限為自患者出院之日起不少于15年。（）答案：×解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條規(guī)定，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。9.病歷中患者的隱私信息可以隨意泄露。（）答案：×解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第六條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。10.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，可以覆蓋原記錄。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得覆蓋原記錄。四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫的基本要求包括：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；（2）使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，計(jì)算機(jī)打印的病歷需符合保存要求；（3）文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；（4）出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名；（5）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；（6）使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文；（7）記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；（8）各項(xiàng)記錄需由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)清晰可辨。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容和要求。答案：首次病程記錄的內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：歸納主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征和輔助檢查結(jié)果；（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出診斷依據(jù)，針對(duì)初步診斷寫出鑒別診斷并分析；（3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施。要求：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽名，上級(jí)醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)審核并簽名。3.簡(jiǎn)述電子病歷的管理要點(diǎn)。答案：電子病歷的管理要點(diǎn)包括：（1）身份認(rèn)證：操作人員需使用專有身份標(biāo)識(shí)，確保記錄真實(shí)性；（2）時(shí)間戳：記錄書寫、修改的時(shí)間，精確到分鐘；（3）修改痕跡：保留歷次操作記錄，標(biāo)記操作人及時(shí)間，可追溯；（4）數(shù)據(jù)安全：符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)要求，定期備份，防止泄露、篡改；（5）格式規(guī)范：使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)、編碼、模板，與紙質(zhì)病歷具有同等效力；（6）歸檔保存：長(zhǎng)期保存，患者出院或死亡后歸檔，保存時(shí)間同紙質(zhì)病歷。4.簡(jiǎn)述病歷封存的具體流程。答案：病歷封存流程如下：（1）醫(yī)患雙方共同提出封存申請(qǐng)，或因醫(yī)療糾紛需要封存；（2）醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，確認(rèn)需封存的病歷范圍（包括客觀病歷和主觀病歷）；（3）對(duì)病歷原件或復(fù)印件進(jìn)行封存，封存件需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章；（4）封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，保存于專用柜或場(chǎng)所；（5）啟封時(shí)需醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，確認(rèn)封存狀態(tài)完好后啟封；（6）封存過程需記錄，包括參與人員、封存時(shí)間、病歷內(nèi)容等，雙方簽字確認(rèn)。5.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷質(zhì)量的管理措施。答案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷質(zhì)量的管理措施包括：（1）建立病歷質(zhì)量管理組織，明確責(zé)任部門和人員；（2）制定病歷書寫規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度；（3）開展病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范意識(shí)；（4）實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，環(huán)節(jié)質(zhì)控重點(diǎn)檢查入院記錄、首次病程、搶救記錄等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的及時(shí)性和完整性，終末質(zhì)控在患者出院前檢查病歷完整性、規(guī)范性；（5）定期進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核掛鉤；（6）利用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，自動(dòng)提醒超時(shí)記錄、缺項(xiàng)等問題；（7）對(duì)病歷缺陷進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)書寫質(zhì)量；（8）接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改問題。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月5日10:00急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急診PCI術(shù)。值班醫(yī)師李某因搶救患者，未及時(shí)書寫搶救記錄，于當(dāng)日18:00補(bǔ)記搶救過程，未注明“補(bǔ)記”字樣，且未由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。術(shù)后第3天，實(shí)習(xí)醫(yī)師王某獨(dú)立書寫病程記錄，未經(jīng)過帶教醫(yī)師審閱直接提交?；颊叱鲈汉?，張某家屬要求復(fù)制病歷，醫(yī)院以“病歷尚未歸檔”為由拒絕。問題：請(qǐng)指出案例中存在的違反病歷書寫規(guī)范與管理制度的行為，并說明依據(jù)。答案：（1）搶救記錄補(bǔ)記超時(shí)且未注明“補(bǔ)記”字樣：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明“補(bǔ)記”，本例中搶救結(jié)束時(shí)間為10:00（入院時(shí)間），補(bǔ)記時(shí)間為18:00，超過6小時(shí)，且未注明“補(bǔ)記”，違反規(guī)定。（2）搶救記錄未由上級(jí)醫(yī)師審核簽名：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，搶救記錄需由參與搶救的上級(jí)醫(yī)師審核簽名，本例中未提及上級(jí)醫(yī)師審核，違反規(guī)定。（3）實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書寫病程記錄未審核：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，王某作為實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書寫未審核，違反規(guī)定。（4）拒絕患者家屬?gòu)?fù)制病歷：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版