2025年病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（試行）》，主要診斷的選擇原則中，以下哪項(xiàng)描述錯(cuò)誤？A.主要診斷是經(jīng)綜合治療后出院時(shí)仍未解決的疾病B.主要診斷應(yīng)是本次住院的醫(yī)療重點(diǎn)和核心C.當(dāng)存在多個(gè)手術(shù)或操作時(shí)，主要手術(shù)或操作應(yīng)是風(fēng)險(xiǎn)最高、難度最大的D.產(chǎn)科主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病2.患者因“急性闌尾炎”入院，行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好出院。其主要診斷應(yīng)選擇：A.急性闌尾炎（K35.9）B.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（0F840ZZ）C.闌尾切除術(shù)（0F840ZZ）D.術(shù)后恢復(fù)期（Z48.3）3.關(guān)于手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）的填寫(xiě)要求，以下正確的是：A.手術(shù)日期應(yīng)填寫(xiě)為患者入院當(dāng)天B.手術(shù)級(jí)別根據(jù)醫(yī)院自行制定的標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)C.急診手術(shù)需在“手術(shù)/操作日期”欄標(biāo)注“急診”D.同一患者同一次住院期間進(jìn)行多次手術(shù)時(shí)，按手術(shù)時(shí)間順序填寫(xiě)4.新生兒出生體重的記錄要求是：A.僅記錄出生時(shí)的實(shí)際體重（克）B.記錄出生時(shí)體重（千克），精確到小數(shù)點(diǎn)后1位C.記錄出生時(shí)體重（克），精確到十位D.低出生體重兒需標(biāo)注“低體重”，正常體重?zé)o需具體數(shù)值5.患者因“2型糖尿病”入院調(diào)整血糖，住院期間發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”，但未進(jìn)行膽囊相關(guān)治療。其其他診斷應(yīng)填寫(xiě)：A.僅填寫(xiě)2型糖尿病（E11.9）B.2型糖尿?。‥11.9）和膽囊結(jié)石（K80.9）C.僅填寫(xiě)膽囊結(jié)石（K80.9）D.需注明“膽囊結(jié)石未治療”6.關(guān)于“入院病情”的填寫(xiě)，以下哪項(xiàng)屬于“有”（代碼1）？A.入院時(shí)已發(fā)生但未確診的疾病B.入院后新發(fā)生的并發(fā)癥C.入院時(shí)已明確診斷的疾病D.入院時(shí)未提及，出院時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱匿性疾病7.患者因“高血壓3級(jí)（極高危）”入院，住院期間發(fā)生“急性左心衰竭”，經(jīng)治療后心衰緩解，血壓控制出院。主要診斷應(yīng)選擇：A.高血壓3級(jí)（極高危）（I10）B.急性左心衰竭（I50.1）C.高血壓性心臟病伴心力衰竭（I11.0）D.高血壓（I10）8.手術(shù)操作名稱(chēng)的填寫(xiě)要求不包括：A.應(yīng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)B.需注明手術(shù)入路（如腹腔鏡、開(kāi)腹）C.可簡(jiǎn)寫(xiě)為“闌尾切除”等通用術(shù)語(yǔ)D.需包含關(guān)鍵操作步驟（如“吻合”“切除”）9.關(guān)于“離院方式”的填寫(xiě)，患者因病情好轉(zhuǎn)要求出院（非醫(yī)囑離院），應(yīng)選擇：A.治愈（1）B.好轉(zhuǎn)（2）C.未愈（3）D.其他（9）10.損傷、中毒患者的“外部原因”填寫(xiě)要求是：A.僅填寫(xiě)致傷物（如“刀”）B.需描述事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因（如“2023-10-05在家中滑倒摔傷”）C.填寫(xiě)ICD-10中的損傷中毒編碼（如S52.5）D.無(wú)需填寫(xiě)，由編碼員自行推斷二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.以下屬于“主要診斷選擇錯(cuò)誤”的情況有：A.將本次住院非治療重點(diǎn)的慢性疾病作為主要診斷B.因并發(fā)癥入院時(shí)，將原發(fā)病作為主要診斷C.產(chǎn)科分娩患者將“足月順產(chǎn)”作為主要診斷（無(wú)并發(fā)癥）D.腫瘤患者因化療入院時(shí)，將“惡性腫瘤”作為主要診斷2.需在“過(guò)敏史”欄填寫(xiě)的內(nèi)容包括：A.青霉素過(guò)敏（明確記錄）B.自述“無(wú)藥物過(guò)敏”但未核實(shí)C.食物過(guò)敏（如“蝦過(guò)敏”）D.既往有輸血反應(yīng)史3.關(guān)于“手術(shù)/操作級(jí)別”的填寫(xiě)依據(jù)，正確的是：A.一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低B.二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)難度較高C.三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、技術(shù)難度大D.四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)難度大4.以下哪些情況需要填寫(xiě)“病理診斷”？A.胃息肉切除術(shù)（術(shù)后病理：炎性息肉）B.剖宮產(chǎn)術(shù)（無(wú)病理檢查）C.肺癌根治術(shù)（術(shù)后病理：肺腺癌）D.骨折內(nèi)固定取出術(shù)（無(wú)病理檢查）5.關(guān)于“住院費(fèi)用”的填寫(xiě)要求，正確的是：A.總費(fèi)用需與住院收費(fèi)票據(jù)一致B.自費(fèi)費(fèi)用包括醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后患者自付部分C.材料費(fèi)、藥費(fèi)需分項(xiàng)填寫(xiě)D.可只填寫(xiě)總費(fèi)用，無(wú)需拆分明細(xì)三、判斷題（每題2分，共10分）1.門(mén)（急）診診斷必須與入院診斷完全一致，否則視為填寫(xiě)錯(cuò)誤。（）2.新生兒出生孕周應(yīng)填寫(xiě)為“周+天”（如39周+2天）。（）3.患者因“腦梗死”入院，住院期間并發(fā)“肺部感染”，主要診斷應(yīng)選擇“肺部感染”。（）4.手術(shù)操作編碼應(yīng)使用ICD-10，診斷編碼使用ICD-9-CM-3。（）5.“血型”欄應(yīng)填寫(xiě)實(shí)際檢測(cè)結(jié)果（如“A型”），未檢測(cè)時(shí)填寫(xiě)“未查”。（）四、案例分析題（共55分）（一）基礎(chǔ)案例（20分）患者張某，女，65歲，主因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”入院。既往史：高血壓病10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服藥，血壓控制可）；2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，血糖控制一般）。入院查體：BP150/95mmHg，心率92次/分，雙肺底可聞及濕啰音。心電圖：ST段壓低（V3-V5）。心肌酶：肌鈣蛋白I0.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病。住院第3日行“冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）”，于前降支置入支架1枚。術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），咳嗽、咳黃痰，胸部CT提示“右下肺肺炎”，予抗感染治療后體溫正常，咳嗽緩解。住院14天，病情穩(wěn)定出院。問(wèn)題：1.該患者的主要診斷應(yīng)選擇哪項(xiàng)？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)。（5分）2.其他診斷應(yīng)如何排序？請(qǐng)列出順序并說(shuō)明理由。（5分）3.手術(shù)操作應(yīng)填寫(xiě)哪些內(nèi)容？包括名稱(chēng)、編碼、級(jí)別、日期。（5分）4.“入院病情”欄中，“右下肺肺炎”的代碼應(yīng)填寫(xiě)什么？說(shuō)明原因。（5分）（二）復(fù)雜案例（35分）患者李某，男，42歲，因“車(chē)禍致右下肢疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。查體：右大腿腫脹、畸形，可觸及骨擦感；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足趾感覺(jué)減退。X線(xiàn)：右股骨中段粉碎性骨折；CT：右側(cè)髖臼前緣骨折。入院診斷：1.右股骨中段粉碎性骨折（S72.301）；2.右側(cè)髖臼前緣骨折（S72.811）；3.右下肢神經(jīng)損傷（S74.901）。急診在全麻下行“右股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈挫傷，予“股動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后第7天，切口出現(xiàn)紅腫、滲液，細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，診斷“手術(shù)切口感染（T81.401）”，予清創(chuàng)、抗感染治療。術(shù)后14天切口愈合，住院21天出院。問(wèn)題：1.主要診斷應(yīng)選擇哪項(xiàng)？說(shuō)明依據(jù)。（5分）2.手術(shù)操作應(yīng)按什么順序填寫(xiě)？列出所有手術(shù)名稱(chēng)及編碼（ICD-9-CM-3）。（10分）3.其他診斷包括哪些？如何排序？（10分）4.“離院方式”應(yīng)填寫(xiě)什么？“入院途徑”應(yīng)填寫(xiě)什么？（5分）5.“外部原因”應(yīng)如何描述？（5分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：A解析：主要診斷是本次住院的醫(yī)療重點(diǎn)和核心，應(yīng)是經(jīng)治療后出院時(shí)已解決或仍需繼續(xù)治療的疾病，而非“未解決”的疾?。赡転槠渌\斷）。2.答案：A解析：主要診斷應(yīng)選擇本次住院的核心疾病“急性闌尾炎”（K35.9），手術(shù)為治療手段，不作為診斷。3.答案：D解析：手術(shù)日期應(yīng)為實(shí)際手術(shù)日期；手術(shù)級(jí)別需按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》分級(jí)；急診手術(shù)無(wú)需在日期欄標(biāo)注“急診”，但需在“手術(shù)類(lèi)型”欄說(shuō)明。4.答案：A解析：新生兒出生體重需記錄實(shí)際體重（克），精確到個(gè)位，如“3200克”。5.答案：B解析：其他診斷應(yīng)包括所有住院期間明確診斷的疾病，無(wú)論是否治療，故需填寫(xiě)2型糖尿病和膽囊結(jié)石。6.答案：C解析：“入院病情”代碼1指入院時(shí)已明確診斷的疾??；代碼2為入院時(shí)未確診但懷疑存在；代碼3為入院后新發(fā)生或發(fā)現(xiàn)。7.答案：C解析：高血壓性心臟病伴心力衰竭（I11.0）是高血壓的并發(fā)癥，且本次住院因心衰加重入院，應(yīng)作為主要診斷。8.答案：C解析：手術(shù)名稱(chēng)需規(guī)范全稱(chēng)，不可簡(jiǎn)寫(xiě)，如“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”不可簡(jiǎn)寫(xiě)為“闌尾切除”。9.答案：B解析：患者病情好轉(zhuǎn)但要求出院（非醫(yī)囑離院），離院方式為“好轉(zhuǎn)（2）”；醫(yī)囑離院為“其他（9）”。10.答案：B解析：外部原因需詳細(xì)描述事件的時(shí)間、地點(diǎn)、原因（如“2023-10-05在家中滑倒摔傷”），對(duì)應(yīng)ICD-10的V/Y編碼。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABD解析：C項(xiàng)正確，無(wú)并發(fā)癥的產(chǎn)科分娩主要診斷為“單胎順產(chǎn)”（O80）；A、B、D均未以治療重點(diǎn)為主要診斷。2.答案：ACD解析：過(guò)敏史需填寫(xiě)明確的過(guò)敏信息（如青霉素、食物、輸血反應(yīng)），自述“無(wú)”但未核實(shí)的需標(biāo)注“未確認(rèn)”，不可直接填“無(wú)”。3.答案：ACD解析：二級(jí)手術(shù)為“有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、技術(shù)難度中等”，B項(xiàng)描述錯(cuò)誤。4.答案：AC解析：病理診斷僅填寫(xiě)有病理檢查的情況，如息肉切除、腫瘤手術(shù)；剖宮產(chǎn)、內(nèi)固定取出無(wú)病理檢查，無(wú)需填寫(xiě)。5.答案：ABC解析：住院費(fèi)用需分項(xiàng)填寫(xiě)（如藥費(fèi)、材料費(fèi)），總費(fèi)用與票據(jù)一致，自費(fèi)費(fèi)用為患者自付部分。三、判斷題1.×解析：門(mén)急診診斷與入院診斷可能因進(jìn)一步檢查調(diào)整，無(wú)需完全一致，但需記錄差異。2.√解析：新生兒出生孕周需精確到“周+天”，如“39周+2天”。3.×解析：腦梗死為原發(fā)病，肺部感染為并發(fā)癥，主要診斷應(yīng)選擇原發(fā)病“腦梗死”。4.×解析：診斷編碼使用ICD-10，手術(shù)操作編碼使用ICD-9-CM-3。5.√解析：血型未檢測(cè)時(shí)填寫(xiě)“未查”，檢測(cè)后填寫(xiě)具體類(lèi)型（如“A型”）。四、案例分析題（一）基礎(chǔ)案例1.主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（I20.0）依據(jù)：患者因“反復(fù)胸悶、胸痛加重”入院，治療重點(diǎn)為冠心病的介入治療，符合“本次住院的醫(yī)療核心”原則。2.其他診斷排序：①心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）（I50.9）②高血壓病3級(jí)（極高危）（I10）③2型糖尿?。‥11.9）④右下肺肺炎（J18.9）理由：其他診斷按與主要診斷的關(guān)聯(lián)程度、病情嚴(yán)重程度排序，心功能分級(jí)為主要診斷的并發(fā)癥，優(yōu)先于基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。尾扛腥緸樽≡浩陂g新發(fā)，最后填寫(xiě)。3.手術(shù)操作填寫(xiě)：名稱(chēng)：冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）編碼：冠狀動(dòng)脈造影（36.09）、PCI（36.06）級(jí)別：三級(jí)（根據(jù)《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》）日期：住院第3天（具體日期如“2023-11-05”）4.“入院病情”代碼：3（入院后新發(fā)生）原因：肺部感染為入院第5天出現(xiàn)，屬于住院期間新發(fā)疾病，故代碼為3。（二）復(fù)雜案例1.主要診斷：右股骨中段粉碎性骨折（S72.301）依據(jù)：患者因車(chē)禍致右下肢損傷入院，右股骨骨折為最嚴(yán)重、需優(yōu)先處理的損傷，符合“主要診斷為導(dǎo)致入院的主要原因”原則。2.手術(shù)操作順序（按時(shí)間順序）：①右股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（79.39）②右髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（79.39）③股動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)（38.15）解析：手術(shù)按實(shí)施時(shí)間先后填寫(xiě)，同一患者多次手術(shù)需依次排列，編碼根據(jù)ICD-