《尿石癥的診斷和治療(2025EAU指南)》解讀一、引言尿石癥是泌尿外科領(lǐng)域發(fā)病率最高的疾病之一，其全球發(fā)病率在過(guò)去30年間上升了約40%，尤其在工業(yè)化國(guó)家和氣候干旱地區(qū)更為突出。作為一種高復(fù)發(fā)、高負(fù)擔(dān)的疾病，尿石癥不僅會(huì)引發(fā)腎絞痛、尿路梗阻等急性癥狀，還可能導(dǎo)致慢性腎功能損傷、高血壓等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量和公共衛(wèi)生資源造成顯著影響。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）發(fā)布的《尿石癥的診斷和治療指南》是全球泌尿外科醫(yī)師的重要臨床參考，每3年更新一次。2025年版指南在2022年版基礎(chǔ)上，納入了500余項(xiàng)最新臨床研究，對(duì)尿石癥的風(fēng)險(xiǎn)分層、微創(chuàng)治療技術(shù)及預(yù)防策略進(jìn)行了重大更新。本文將系統(tǒng)解讀指南核心內(nèi)容，為臨床實(shí)踐提供規(guī)范化指導(dǎo)。二、尿石癥的流行病學(xué)與病因?qū)W2.1流行病學(xué)特征2025指南通過(guò)全球120個(gè)國(guó)家的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，明確了尿石癥的分布規(guī)律：-發(fā)病率與地域差異：全球平均年發(fā)病率為7%-13%，其中中東、北美地區(qū)高達(dá)15%-20%，撒哈拉以南非洲僅為1%-3%。我國(guó)發(fā)病率呈“北低南高”趨勢(shì)，南方地區(qū)（如廣東、云南）發(fā)病率達(dá)10%-12%，北方地區(qū)約5%-7%。-復(fù)發(fā)率：首次發(fā)病后1年復(fù)發(fā)率為15%-20%，5年復(fù)發(fā)率升至40%-50%，10年復(fù)發(fā)率超過(guò)60%。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)石成分相關(guān)，胱氨酸結(jié)石10年復(fù)發(fā)率可達(dá)80%，尿酸結(jié)石則為30%-40%。-人群特征：男性發(fā)病高峰為35-45歲，女性為45-55歲（絕經(jīng)后雌激素下降可能是誘因）；代謝綜合征患者（肥胖、糖尿病、高血壓）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2-3倍。-結(jié)石成分：草酸鈣結(jié)石占比75%-80%（其中一水草酸鈣占60%，二水草酸鈣占20%），磷酸鈣結(jié)石占5%-8%，尿酸結(jié)石占8%-10%，胱氨酸結(jié)石占1%-2%，感染性結(jié)石（磷酸鎂銨）占5%-7%。2.2病因與危險(xiǎn)因素指南強(qiáng)調(diào)尿石癥是“遺傳-環(huán)境-代謝”共同作用的結(jié)果：-遺傳因素：家族史是強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，一級(jí)親屬患病者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍；單基因遺傳病如胱氨酸尿癥（SLC3A1基因突變）、原發(fā)性高草酸尿癥（AGXT基因突變）可直接導(dǎo)致結(jié)石形成。-環(huán)境因素：高溫環(huán)境（體溫每升高1℃，尿量減少約500ml/d）、空氣污染（PM2.5暴露增加尿鈣排泄）、久坐（每日活動(dòng)＜30分鐘者風(fēng)險(xiǎn)增加60%）均為危險(xiǎn)因素。-飲食因素：高鈉（＞5g/d）、高動(dòng)物蛋白（＞1.2g/kg/d）、高果糖（＞50g/d）飲食可顯著升高結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)；每日飲水量＜1.5L者風(fēng)險(xiǎn)是足量飲水者的3倍。-代謝異常：60%-70%患者存在至少1項(xiàng)代謝異常，其中高鈣尿癥（20%-30%）、高草酸尿癥（10%-15%）、低枸櫞酸尿癥（25%-35%）最為常見(jiàn)。-泌尿系統(tǒng)因素：尿路梗阻（如腎盂輸尿管連接部狹窄）、神經(jīng)源性膀胱、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管可導(dǎo)致尿液潴留，使結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加5-10倍。三、診斷與評(píng)估3.1臨床評(píng)估指南強(qiáng)調(diào)“癥狀-體征-病史”三聯(lián)評(píng)估：-典型癥狀：上尿路結(jié)石表現(xiàn)為突發(fā)腰腹部絞痛（“腎絞痛”），可向腹股溝、會(huì)陰部放射，伴惡心嘔吐（發(fā)生率70%-80%）；下尿路結(jié)石（膀胱、尿道）以排尿中斷（80%）、尿頻尿急（60%）為特征。-非典型癥狀：約10%-15%患者表現(xiàn)為腰背部隱痛（慢性梗阻），5%患者無(wú)疼痛（僅體檢發(fā)現(xiàn)）；老年患者可能以“意識(shí)模糊”“食欲減退”為首發(fā)癥狀。-病史采集：需重點(diǎn)記錄“結(jié)石三史”——發(fā)作次數(shù)（每年＞1次為高復(fù)發(fā)）、治療史（如ESWL次數(shù)、手術(shù)方式）、家族史（直系親屬患病情況）；同時(shí)關(guān)注飲食結(jié)構(gòu)（如每日飲水量、是否嗜食草酸類食物）、基礎(chǔ)疾病（如痛風(fēng)、腸切除史）。3.2影像學(xué)檢查指南對(duì)影像學(xué)檢查的選擇進(jìn)行了“階梯化”推薦：-首選檢查：超聲（敏感度85%-90%，特異性90%-95%），適用于初篩、孕婦、兒童及腎功能不全者?？勺R(shí)別＞2mm結(jié)石，評(píng)估腎盂積水程度，但輸尿管中下段結(jié)石檢出率僅60%-70%。-確診檢查：非增強(qiáng)螺旋CT（NCCT）為“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感度98%-100%，特異性95%-98%，可精準(zhǔn)測(cè)量結(jié)石體積（誤差＜5%）、CT值（預(yù)測(cè)結(jié)石硬度：＞1000HU為硬結(jié)石，＜500HU為軟結(jié)石）。推薦用于超聲陰性的腎絞痛患者，但需控制輻射劑量（單次檢查有效劑量≤5mSv）。-隨訪檢查：腹部平片（KUB）用于含鈣結(jié)石治療后隨訪，可顯示結(jié)石碎片排出情況，但尿酸結(jié)石（陰性）易漏診；磁共振尿路造影（MRU）僅用于孕婦或造影劑過(guò)敏者，評(píng)估尿路梗阻。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查-基礎(chǔ)檢查：尿常規(guī)（紅細(xì)胞＞3/HP提示結(jié)石，白細(xì)胞＞5/HP提示感染）、血常規(guī)（白細(xì)胞＞10×10?/L提示感染）、生化全項(xiàng)（肌酐評(píng)估腎功能，尿酸＞420μmol/L需警惕尿酸結(jié)石）。-進(jìn)階檢查：24小時(shí)尿代謝分析（必查項(xiàng)目：鈣、草酸、尿酸、枸櫞酸、胱氨酸、尿量），推薦用于復(fù)發(fā)性結(jié)石（每年＞1次）、雙側(cè)結(jié)石、兒童結(jié)石及特殊成分結(jié)石患者。異常標(biāo)準(zhǔn)：尿鈣＞7.5mmol/d（男性）或＞6.25mmol/d（女性），尿草酸＞450μmol/d，尿枸櫞酸＜320mg/d。-結(jié)石成分分析：紅外光譜法為首選（準(zhǔn)確率98%），可明確結(jié)石類型（如草酸鈣與磷酸鈣混合結(jié)石占比約10%），指導(dǎo)預(yù)防方案。3.4風(fēng)險(xiǎn)分層2025指南首次提出“動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層”系統(tǒng)，基于5項(xiàng)指標(biāo)（結(jié)石特征、代謝狀態(tài)、復(fù)發(fā)次數(shù)、基礎(chǔ)疾病、遺傳因素）分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)：-低風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)石＜5mm，無(wú)代謝異常，首次發(fā)作，無(wú)家族史。年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜5%。-中風(fēng)險(xiǎn)：多發(fā)結(jié)石（2-3枚）或結(jié)石5-20mm，1項(xiàng)輕度代謝異常（如尿鈣輕度升高），每年復(fù)發(fā)＜1次，或合并肥胖/高血壓。年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)5%-15%。-高風(fēng)險(xiǎn)：結(jié)石＞20mm（或鹿角形結(jié)石），≥2項(xiàng)代謝異常，每年復(fù)發(fā)≥1次，特殊成分結(jié)石（胱氨酸、感染性），或明確遺傳因素。年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＞15%。四、治療原則與方法4.1總體治療策略指南強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療”，核心原則包括：1.

無(wú)癥狀小結(jié)石（＜5mm）可觀察等待，每3-6個(gè)月復(fù)查超聲；2.

有癥狀或梗阻性結(jié)石需積極干預(yù)，優(yōu)先選擇微創(chuàng)技術(shù)；3.

治療目標(biāo)：解除梗阻、控制感染、保護(hù)腎功能，降低復(fù)發(fā)率；4.

術(shù)后必須進(jìn)行代謝評(píng)估，制定預(yù)防方案。4.2藥物治療-腎絞痛管理：-首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）：雙氯芬酸鈉栓劑（100mg）起效最快（15-30分鐘），鎮(zhèn)痛持續(xù)4-6小時(shí)，可減少輸尿管痙攣（證據(jù)等級(jí)1A）；-阿片類藥物（如嗎啡5-10mg）僅用于NSAIDs無(wú)效者，需警惕呼吸抑制（證據(jù)等級(jí)1B）；-聯(lián)合解痙藥：α受體阻滯劑（坦索羅辛0.4mg/d）可提高排石率（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40%），縮短排石時(shí)間（平均減少3-5天）（證據(jù)等級(jí)1A）。-藥物排石（MET）：適用于輸尿管結(jié)石＜10mm，尤其是遠(yuǎn)端結(jié)石。推薦方案：-坦索羅辛0.4mg/d或多沙唑嗪4mg/d，療程2-4周（排石率可達(dá)60%-70%）；-輔助用藥：枸櫞酸鉀（10mmol，每日3次）堿化尿液，促進(jìn)結(jié)石溶解（證據(jù)等級(jí)2A）。-代謝異常糾正：-高鈣尿癥：氫氯噻嗪25mg每日2次（減少尿鈣排泄30%-40%），需監(jiān)測(cè)血鉀（證據(jù)等級(jí)1A）；-高草酸尿癥：維生素B6200-400mg/d（降低內(nèi)源性草酸生成），聯(lián)合低草酸飲食（證據(jù)等級(jí)1B）；-低枸櫞酸尿癥：枸櫞酸鉀10-30mmol/d（目標(biāo)尿枸櫞酸＞600mg/d）（證據(jù)等級(jí)1A）；-高尿酸尿癥：別嘌醇100-300mg/d（血尿酸＞420μmol/L時(shí)使用）（證據(jù)等級(jí)1B）。4.3體外沖擊波碎石（ESWL）-適應(yīng)證：腎結(jié)石＜20mm，輸尿管上段結(jié)石＜10mm，尿酸結(jié)石（效果最佳）、草酸鈣結(jié)石（效果較好）（證據(jù)等級(jí)1A）。-禁忌證：妊娠、未控制的出血性疾病、結(jié)石下方梗阻、主動(dòng)脈瘤（證據(jù)等級(jí)1A）。-優(yōu)化方案：-能量調(diào)節(jié)：初始能量0.8-1.0J/cm2，逐步遞增（最大不超過(guò)2.0J/cm2）；-沖擊次數(shù)：?jiǎn)未尾怀^(guò)3000次，間隔時(shí)間≥1周（減少腎損傷）；-輔助措施：治療前30分鐘口服坦索羅辛0.4mg，提高碎石效率（證據(jù)等級(jí)2B）。-并發(fā)癥防治：石街形成（發(fā)生率5%-10%）需及時(shí)URS干預(yù)；腎周血腫（發(fā)生率1%-3%）多可自行吸收，無(wú)需手術(shù)。4.4輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URS）-輸尿管硬鏡：適用于輸尿管中下段結(jié)石＜15mm，鈥激光（200μm光纖）碎石效率最高（結(jié)石清除率90%-95%）（證據(jù)等級(jí)1A）。操作要點(diǎn)：進(jìn)鏡時(shí)保持視野清晰，避免暴力推進(jìn)（輸尿管穿孔發(fā)生率＜1%）。-輸尿管軟鏡（fURS）：適用于腎結(jié)石＜20mm、腎下盞結(jié)石（彎曲角度＜30°效果更佳）。術(shù)前需留置雙J管擴(kuò)張輸尿管（2-4周），碎石時(shí)灌注壓力控制在＜40cmH?O（降低感染風(fēng)險(xiǎn)）（證據(jù)等級(jí)1A）。對(duì)于15-20mm結(jié)石，推薦“分期手術(shù)”（間隔2-4周），結(jié)石清除率可達(dá)85%-90%。-特殊技術(shù)：一次性輸尿管軟鏡可降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)2B）；激光光纖“爆米花式”碎石（低能量、高頻率）適用于胱氨酸結(jié)石（證據(jù)等級(jí)2C）。4.5經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）-適應(yīng)證：腎結(jié)石＞20mm、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石，結(jié)石清除率85%-95%（證據(jù)等級(jí)1A）。-通道選擇：超聲引導(dǎo)下建立18-24F通道，中盞穿刺（最常用）可兼顧各腎盞；鹿角形結(jié)石需多通道（2-3個(gè)）時(shí)，間隔需＞1cm（減少出血）。-碎石方式：-鈥激光（550μm光纖）適用于各種成分結(jié)石；-超聲碎石（負(fù)壓吸引）適用于感染性結(jié)石（減少膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)）；-大通道（24F）取石速度快，小通道（18F）并發(fā)癥少（證據(jù)等級(jí)2A）。-并發(fā)癥處理：大出血（發(fā)生率2%-5%）需動(dòng)脈栓塞者＜1%；感染性休克（發(fā)生率1%-2%）需術(shù)前控制感染、術(shù)中低壓灌注。4.6特殊類型結(jié)石治療-尿酸結(jié)石：首選藥物溶石（枸櫞酸鉀維持尿pH6.5-7.0），2-4周溶解率60%-70%；藥物無(wú)效者行fURS（證據(jù)等級(jí)1A）。-胱氨酸結(jié)石：聯(lián)合fURS/PCNL碎石與藥物（硫普羅寧200mg每日3次），尿胱氨酸濃度需控制在＜250mg/L（證據(jù)等級(jí)1B）。-感染性結(jié)石：PCNL清除結(jié)石后，長(zhǎng)期低劑量抗菌藥物（如復(fù)方磺胺甲噁唑）預(yù)防復(fù)發(fā)，定期尿培養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)1A）。-鹿角形結(jié)石：推薦“PCNL+ESWL”聯(lián)合治療，完全清除率75%-85%（證據(jù)等級(jí)1B）；合并腎功能不全者分期手術(shù)（間隔4-6周）。五、隨訪與預(yù)防策略5.1個(gè)體化隨訪方案-低風(fēng)險(xiǎn)患者：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲+尿常規(guī)，每年1次隨訪（持續(xù)5年）。-中風(fēng)險(xiǎn)患者：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲+24小時(shí)尿代謝分析，每6個(gè)月1次隨訪（持續(xù)5年）。-高風(fēng)險(xiǎn)患者：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT（評(píng)估殘留結(jié)石），3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查尿代謝分析，每3個(gè)月1次隨訪（至少持續(xù)5年）。5.2分級(jí)預(yù)防措施-基礎(chǔ)預(yù)防（全人群適用）：-飲水：每日飲水量2.5-3L（以白開(kāi)水、淡茶水為主），保持尿量＞2L/d（夜間睡前飲水200-300ml可減少夜間尿液濃縮）；-飲食：鈉攝入＜5g/d，動(dòng)物蛋白＜1g/kg/d，增加膳食纖維（＞25g/d），正常鈣攝入（800-1000mg/d）。-針對(duì)性預(yù)防：-草酸鈣/磷酸鈣結(jié)石：限草酸（菠菜、莧菜＜100g/d），補(bǔ)充枸櫞酸鉀（尿枸櫞酸＜320mg/d時(shí)）；-尿酸結(jié)石：限嘌呤（動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮＜50g/d），別嘌醇（血尿酸＞420μmol/L時(shí)）；-胱氨酸結(jié)石：限蛋氨酸（肉類＜100g/d），硫普羅寧+碳酸氫鈉（維持尿pH7.0-7.5）；-感染性結(jié)石：控制尿路感染（尿培養(yǎng)陰性），酸化尿液（氯化銨1g每日3次）。-特殊人群預(yù)防：-兒童：每日飲水量100-150ml/kg，避免含糖飲料，定期監(jiān)測(cè)尿草酸（原發(fā)性高草酸尿癥篩查）；-孕婦：每日飲水2-2.5L，飲食均衡（避免高鈣補(bǔ)充劑），超聲隨訪（每3個(gè)月1次）；-老年人：適量飲水（避免心衰風(fēng)險(xiǎn)），控制糖尿?。ㄌ腔t蛋白＜7%），避免長(zhǎng)期使用鈣劑。六、并發(fā)癥處理6.1石街形成-無(wú)癥狀石街：＜5mm碎片，口服坦索羅辛+多飲水，觀察2-4周（約50%可自行排出）；-有癥狀石街：伴腎絞痛或梗阻者，URS清除（優(yōu)先）或ESWL（適用于近端小碎片）；合并感染時(shí)先留置支架管引流。6.2尿路梗阻與腎功能損傷-急性梗阻：24小時(shí)內(nèi)解除梗阻（支架管或腎造瘺），避免腎功能不可逆損傷（GFR下降＞30%）；-慢性梗阻：輕中度積水（腎盂分離＜2cm）可限期手術(shù)（2周內(nèi)）；重度積水（＞2cm）需48小時(shí)內(nèi)干預(yù)。6.3感染并發(fā)癥-腎盂腎炎：靜脈用頭孢曲松（1g/d）+解除梗阻，療程10-14天；-尿膿毒癥：遵循“1小時(shí)集束化治療”（廣譜抗菌藥物+液體復(fù)蘇+血管活性藥物），同時(shí)緊急引流（腎造瘺優(yōu)先）。七、新型技術(shù)與未來(lái)方向-人工智能輔助：AI模型可預(yù)測(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（準(zhǔn)確率85%），基于代謝數(shù)據(jù)推薦個(gè)性化飲食方案（證據(jù)等級(jí)2B）；-靶向藥物：草酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑（如LY315920）可降低尿草酸（臨床試驗(yàn)階段）；-無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：智能手環(huán)通過(guò)分析尿液電導(dǎo)率