2022醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)課件20XX匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)02醫(yī)保政策解讀03醫(yī)保報(bào)銷流程04醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院與藥店05醫(yī)保違規(guī)行為及處罰06醫(yī)保信息化建設(shè)醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)PART01醫(yī)保的定義和作用醫(yī)保作用減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)醫(yī)保定義醫(yī)療保險(xiǎn)，保障健康費(fèi)用0102醫(yī)保的覆蓋范圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可報(bào)銷醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋門診、門特、住院等門診住院項(xiàng)目參保人員資格01參保條件具備本地戶籍或符合參保規(guī)定的外籍人員可參保。02資格審核需提交身份證明、就業(yè)證明等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)。醫(yī)保政策解讀PART02當(dāng)前醫(yī)保政策概覽提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，鞏固待遇水平。居民醫(yī)保待遇完善門診保障，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)門診保障。門診慢特病保障政策變動(dòng)及影響居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)提升，財(cái)政補(bǔ)助增加，個(gè)人繳費(fèi)同步上調(diào)?；I資標(biāo)準(zhǔn)提高01醫(yī)保待遇水平提高，門診慢特病保障增強(qiáng)，支持三孩生育政策。待遇水平提升02個(gè)人賬戶管理個(gè)人繳費(fèi)全額劃入賬戶，比例流向不變。在職職工繳費(fèi)改革前后結(jié)余歸個(gè)人，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。賬戶結(jié)余歸屬醫(yī)保報(bào)銷流程PART03報(bào)銷條件和范圍需確保醫(yī)保在有效期內(nèi)，按時(shí)繳納費(fèi)用。參保狀態(tài)有效報(bào)銷限于定點(diǎn)醫(yī)院，涵蓋藥品、診療、服務(wù)設(shè)施。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷所需材料01住院報(bào)銷材料病歷、收據(jù)及費(fèi)用清單02門診報(bào)銷材料病歷、收據(jù)及清單報(bào)銷流程詳解收集醫(yī)療發(fā)票、診斷證明等必要文件。準(zhǔn)備報(bào)銷材料醫(yī)保部門審核材料，通過后發(fā)放報(bào)銷款項(xiàng)或提供反饋。審核與反饋將材料提交至醫(yī)保部門或在線平臺(tái)，填寫報(bào)銷申請(qǐng)表。提交報(bào)銷申請(qǐng)010203醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院與藥店P(guān)ART04定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇01選擇就近醫(yī)院參保人員可按“就近就醫(yī)”原則，選擇3-4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。02無需選定機(jī)構(gòu)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等無需選擇，可直接就醫(yī)。定點(diǎn)藥店的使用規(guī)則配備執(zhí)業(yè)藥師藥店需配至少1名注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師，負(fù)責(zé)藥品調(diào)劑及用藥指導(dǎo)。藥品管理規(guī)范藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保平臺(tái)，確保藥品來源可追溯，質(zhì)量合格。轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)異地安置退休等人員可申請(qǐng)異地就醫(yī)條件原則上在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保違規(guī)行為及處罰PART05常見違規(guī)行為案例01虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)某醫(yī)院虛構(gòu)病例，騙取醫(yī)?；?，最終負(fù)責(zé)人受法律制裁。02盜刷醫(yī)保卡不法分子盜刷他人醫(yī)?？ㄙ徺I藥品轉(zhuǎn)賣，非法獲利，受到刑事處罰。違規(guī)行為的法律后果01個(gè)人違規(guī)處罰責(zé)令改正并退回基金，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及罰款。02機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰責(zé)令改正并退回基金，處以罰款，情節(jié)嚴(yán)重者更重罰。防范與自我保護(hù)掌握醫(yī)保政策，明確合規(guī)要求，避免無意違規(guī)。了解醫(yī)保政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，定期培訓(xùn)員工，防范醫(yī)保欺詐。加強(qiáng)內(nèi)部管理醫(yī)保信息化建設(shè)PART06電子醫(yī)?？ǖ氖褂秒娮俞t(yī)?？ㄖС志€上支付，減少現(xiàn)金交易，就醫(yī)購藥更便捷。便捷支付功能醫(yī)保信息實(shí)時(shí)更新，電子卡與實(shí)體卡同步，確保信息準(zhǔn)確無誤。信息實(shí)時(shí)同步醫(yī)保信息平臺(tái)功能通過大數(shù)據(jù)精算分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管，保障資金安全。智能監(jiān)管服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)辦理流程，提升服務(wù)效率。業(yè)務(wù)辦理標(biāo)準(zhǔn)化信息安全與隱私保護(hù)識(shí)別醫(yī)保信息