手術簽字免責協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本協(xié)議旨在明確手術簽字免責協(xié)議的內容、適用范圍和雙方的權利義務，以保障患者及其家屬在手術過程中知情同意的權利，同時保障醫(yī)療機構在手術過程中的合法權益。本協(xié)議適用于所有在醫(yī)療機構進行手術的患者及其家屬與醫(yī)療機構之間簽訂的免責協(xié)議。

二、協(xié)議內容

1.知情同意

（1）醫(yī)療機構在手術前，應當向患者或其家屬詳細告知手術的目的、方法、風險、預期效果、可能的并發(fā)癥等，并耐心解答患者或其家屬的疑問。

（2）患者或其家屬在充分了解手術相關信息后，自愿簽署本協(xié)議，表示同意接受手術。

2.免責條款

（1）在手術過程中，由于患者自身原因導致的手術風險和并發(fā)癥，醫(yī)療機構不承擔法律責任。

（2）因醫(yī)療技術、醫(yī)療設備、藥品等因素導致的手術風險和并發(fā)癥，醫(yī)療機構在盡到合理注意義務的前提下，不承擔法律責任。

（3）在手術過程中，如因患者拒絕配合、不遵守醫(yī)囑等原因導致手術風險和并發(fā)癥，醫(yī)療機構不承擔法律責任。

3.保密條款

（1）患者或其家屬的個人信息和病歷資料，醫(yī)療機構應予以保密，未經患者或其家屬同意，不得向任何第三方泄露。

（2）在手術過程中，醫(yī)療機構對患者的隱私應予以尊重和保護。

4.爭議解決

（1）本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

（2）在訴訟過程中，雙方應積極配合，共同維護患者的合法權益和醫(yī)療機構的合法權益。

三、協(xié)議生效與終止

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.在手術完成后，本協(xié)議自動終止。

3.如有特殊情況，經雙方協(xié)商一致，可對本協(xié)議進行修改或補充。

四、其他

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議自簽訂之日起，對雙方具有法律約束力。

患者或其家屬簽名：________________

日期：________________

醫(yī)療機構簽名：________________

日期：________________

五、手術前準備

1.醫(yī)療機構應在手術前對患者進行全面檢查，確?；颊呱眢w狀況適合手術。

2.醫(yī)療機構應向患者或其家屬提供詳細的手術準備指南，包括飲食、休息、用藥等方面的注意事項。

3.患者或其家屬應按照醫(yī)囑完成術前各項準備工作，包括但不限于禁食、禁飲、簽署知情同意書等。

六、手術中注意事項

1.醫(yī)療機構應確保手術環(huán)境符合相關衛(wèi)生標準，確保手術安全。

2.醫(yī)療機構應嚴格遵守手術操作規(guī)范，確保手術過程規(guī)范、準確。

3.醫(yī)療機構應在手術過程中密切關注患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。

七、術后護理

1.醫(yī)療機構應在手術后對患者的傷口進行妥善處理，預防感染。

2.醫(yī)療機構應向患者或其家屬提供詳細的術后護理指南，包括飲食、休息、用藥等方面的注意事項。

3.患者或其家屬應按照醫(yī)囑完成術后各項護理工作，并及時向醫(yī)療機構反饋患者的恢復情況。

八、法律責任

1.醫(yī)療機構在手術過程中，如因故意或重大過失造成患者人身損害，應承擔相應的法律責任。

2.患者或其家屬在手術過程中，如因故意或重大過失造成醫(yī)療機構人員人身損害，應承擔相應的法律責任。

3.如發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方應通過合法途徑解決，不得采取暴力或其他非法手段。

九、協(xié)議解除

1.如患者或其家屬在手術前因特殊原因要求解除協(xié)議，醫(yī)療機構應予以理解，并按照國家相關法律法規(guī)和本協(xié)議約定處理。

2.如醫(yī)療機構因特殊原因需要解除協(xié)議，應提前通知患者或其家屬，并按照國家相關法律法規(guī)和本協(xié)議約定處理。

十、通知與送達

1.雙方在履行本協(xié)議過程中，如需通知對方，應以書面形式進行。

2.通知送達方式包括但不限于直接送達、郵寄送達、傳真送達、電子郵件送達等。

3.通知自送達對方之日起生效。

十一、協(xié)議附件

1.附件一：手術同意書

2.附件二：手術風險告知書

3.附件三：術后護理指南

十二、協(xié)議解釋

本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按照國家相關法律法規(guī)執(zhí)行。

十三、協(xié)議生效

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為手術完成后一年。如需延長，雙方應重新簽訂協(xié)議。

患者或其家屬簽名：________________

日期：________________

醫(yī)療機構簽名：________________

日期：________________

十四、協(xié)議備案

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議經醫(yī)療機構所在地衛(wèi)生行政部門備案后生效。

醫(yī)療機構備案部門蓋章：________________

備案日期：________________

十五、協(xié)議變更與補充

1.在本協(xié)議履行過程中，如因法律法規(guī)的變更、政策調整或其他不可抗力因素導致協(xié)議內容需要變更或補充，雙方應協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議或補充協(xié)議。

2.變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，雙方應共同遵守。

十六、協(xié)議解除條件

1.患者或其家屬因疾病惡化、突發(fā)狀況等緊急原因，經醫(yī)療機構同意，可以解除本協(xié)議。

2.醫(yī)療機構因設備故障、技術原因等無法繼續(xù)履行手術義務，經患者或其家屬同意，可以解除本協(xié)議。

3.雙方協(xié)商一致，同意解除本協(xié)議。

十七、爭議解決機制

1.在本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均可向醫(yī)療機構所在地的人民法院提起訴訟。

十八、法律適用

本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行、終止及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

十九、不可抗力

1.本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

2.發(fā)生不可抗力事件時，雙方應相互理解，并及時通知對方。在不可抗力事件持續(xù)期間，雙方應暫停履行本協(xié)議的相關義務。

3.不可抗力事件結束后，雙方應盡快恢復履行本協(xié)議。

二十、通知方式

1.本協(xié)議的通知方式包括但不限于直接送達、郵寄送達、傳真送達、電子郵件送達等。

2.雙方應確保提供的聯(lián)系地址、電話號碼、電子郵箱等聯(lián)系方式準確無誤，并承擔因聯(lián)系方式錯誤導致的任何后果。

二十一、協(xié)議份數

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

患者或其家屬簽名：________________

日期：________________

醫(yī)療機構簽名：________________

日期：________________

二十二、協(xié)議簽署

本協(xié)議由患者或其家屬與醫(yī)療機構法定代表人或授權代表簽署，代表雙方同意本協(xié)議的全部內容。

患者或其家屬授權代表簽名：________________

日期：________________

醫(yī)療機構法定代表人或授權代表簽名：________________

日期：________________

二十三、協(xié)議附件

1.附件一：手術同意書

2.附件二：手術風險告知書

3.附件三：術后護理指南

4.附件四：患者病歷資料

二十四、協(xié)議存檔

本協(xié)議一式兩份，雙方各保留一份，并妥善存檔。

患者或其家屬存檔部門蓋章：________________

存檔日期：________________

醫(yī)療機構存檔部門蓋章：________________

存檔日期：________________

二十五、協(xié)議終止

本協(xié)議自手術完成后終止，但本協(xié)議中的保密條款、爭議解決機制、不可抗力條款和協(xié)議終止條款繼續(xù)有效。

患者或其家屬簽名：________________

日期：________________

醫(yī)療機構簽名：________________

日期：________________

二十六、協(xié)議附件說明

1.附件一：手術同意書

本附件為患者或其家屬同意接受手術的書面文件，詳細列明了手術的目的、方法、風險、預期效果等，以及患者或其家屬簽署本同意書的意愿。

2.附件二：手術風險告知書

本附件為醫(yī)療機構向患者或其家屬告知手術可能存在的風險和并發(fā)癥的書面文件，旨在確保患者或其家屬在充分了解手術風險的情況下作出決定。

3.附件三：術后護理指南

本附件為醫(yī)療機構提供的術后護理指南，包括患者術后恢復期間的飲食、休息、用藥、傷口護理等方面的詳細說明。

4.附件四：患者病歷資料

本附件包含患者的病歷資料，包括但不限于病史、檢查結果、診斷、治療方案等，用于證明手術前的醫(yī)療評估和手術后的醫(yī)療記錄。

二十七、協(xié)議簽署地點

本協(xié)議簽署地點為醫(yī)療機構所在地，或經雙方協(xié)商一致的其他地點。

二十八、協(xié)議語言

本協(xié)議以中文書面形式簽署，具有同等法律效力。如雙方另有約定，可使用其他語言。

二十九、協(xié)議簽署日期

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，簽署日期為____年____月____日。

患者或其家屬簽名：________________

日期：________________

醫(yī)療機構簽名：________________

日期：________________

三十、協(xié)議修改

本協(xié)議的修改需經雙方協(xié)商一致，并以書面形式進行。任何未經雙方簽字的修改均視為無效。

三十一、協(xié)議附件的效力

本協(xié)議的附件是協(xié)議不可分割的組成部分，與協(xié)議正文具有同等法律效力。

三十二、協(xié)議附件的提供

醫(yī)療機構應在手術前向患者或其家屬提供本協(xié)議的附件，并確?；颊呋蚱浼覍俪浞至私飧郊热?。

三十三、協(xié)議的打印和復制

本協(xié)議及其附件可以打印和復制，但不得進行任何形式的修改。

三十四、協(xié)議的翻譯

如本協(xié)議及其附件需要翻譯成其他語言，翻譯版本僅供參考，以中文文本為準。

三十五、協(xié)議的執(zhí)行

雙方應嚴格遵守本協(xié)議的約定，確保本協(xié)議的執(zhí)行。

三十六、協(xié)議的執(zhí)行監(jiān)督

本協(xié)議的執(zhí)行情況接受醫(yī)療機構所在地的衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督。

三十七、協(xié)議的終止

本協(xié)議在手術完成后終止，但雙方的權利義務和爭議解決機制在本協(xié)議終止后仍應得到履行。

三十八、協(xié)議的最終解釋權

本協(xié)議的最終解釋權歸醫(yī)療機構所有。

三十九、協(xié)議的簽署

本協(xié)議由患者或其家屬與醫(yī)療機構法定代表人或授權代表簽署，代表雙方同意本協(xié)議的全部內容。

患者或其家屬簽名：________________

日期：________________

醫(yī)療機構法定代表人或授權代表簽名：________________

日期：________________

四十、協(xié)議的存檔

本協(xié)議及其附件應由雙方各自妥善存檔，以備日后查閱和證明。

患者或其家屬存檔部門蓋章：________________

存檔日期：________________

醫(yī)療機構存檔部門蓋章：________________

存檔日期：________________

四十一、協(xié)議的見證

本協(xié)議的簽訂，如雙方同意，可由見證人見證。見證人應具備完全民事行為能力，并應在協(xié)議上簽字或蓋章，以證明協(xié)議的簽訂過程。

見證人簽名：________________

日期：________________

四十二、協(xié)議的補充條款

1.如本協(xié)議未涵蓋的所有事項，雙方應另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.補充協(xié)議的簽訂、修改、解除等均應遵循本協(xié)議的相關規(guī)定。

四十三、協(xié)議的爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的任何爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交至雙方共同選擇的仲裁機構進行仲裁，仲裁裁決為終局裁決。

3.如雙方未選擇仲裁，任何一方均可將爭議提交至醫(yī)療機構所在地的人民法院提起訴訟。

四十四、協(xié)議的合法性

本協(xié)議的簽訂、履行、修改、解除等均應遵守中華人民共和國的法律、行政法規(guī)和政策，不得違反國家法律法規(guī)的規(guī)定。

四十五、協(xié)議的適用范圍

本協(xié)議適用于所有在醫(yī)療機構進行手術的患者及其家屬與醫(yī)療機構之間簽訂的免責協(xié)議，包括但不限于門診手術、住院手術等。

四十六、協(xié)議的生效條件

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，但需滿足以下條件：

1.患者或其家屬已充分閱讀并理解本協(xié)議的全部內容；

2.醫(yī)療機構已向患者或其家屬提供了必要的醫(yī)療咨詢和手術信息；

3.雙方已就本協(xié)議的條款達成一致意見。

四十七、協(xié)議的公示

醫(yī)療機構應將本協(xié)議的樣本公示于醫(yī)療機構內，以供患者或其家屬查閱。

四十八、協(xié)議的修改程序

1.如需修改本協(xié)議，雙方應共同協(xié)商，并以書面形式進行修改。

2.修改后的協(xié)議應重新簽字蓋章，并按照原協(xié)議的生效條件生效。

四十九、協(xié)議的終止條件

本協(xié)議在以下情況下終止：

1.手術完成后；

2.雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

3.因不可抗力導致本協(xié)議無法履行；

4.其他法律法規(guī)規(guī)定的終止條件。

五十、協(xié)議的適用法律

本協(xié)議的適用法律為中華人民共和國法律，包括但不限于合同法、醫(yī)療事故處理條例等相關法律法規(guī)。

五十一、協(xié)議的最終解釋權

本協(xié)議的最終解釋權歸醫(yī)療機構所有，但不得違反國家法律法規(guī)的規(guī)定。

五十二、協(xié)議的存續(xù)

本協(xié)議的終止不影響雙方在協(xié)議期間形成的債權債務關系，相關債權債務關系按照相關法律法規(guī)處理。

五十三、協(xié)議的履行

雙方應按照本協(xié)議的約定履行各自的義務，確保本協(xié)議的全