呼吸內(nèi)科副主任職稱考試沖刺押題試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者，血?dú)夥治鍪緋H7.25，PaCO?75mmHg，PaO?50mmHg，HCO??30mmol/L。此時(shí)最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈滴注碳酸氫鈉糾正酸中毒B.無(wú)創(chuàng)正壓通氣改善通氣C.高濃度吸氧（>50%）提升PaO?D.靜脈使用廣譜抗生素控制感染答案：B解析：患者為Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?升高、PaO?降低）伴失代償性呼吸性酸中毒（pH<7.35）。COPD急性加重期Ⅱ型呼衰的核心治療是改善通氣（如無(wú)創(chuàng)正壓通氣），而非單純糾正酸中毒（A錯(cuò)誤）。高濃度吸氧會(huì)抑制呼吸中樞，加重CO?潴留（C錯(cuò)誤）?？股厥腔A(chǔ)治療但非最關(guān)鍵（D錯(cuò)誤）。2.關(guān)于特發(fā)性肺纖維化（IPF）的高分辨率CT（HRCT）特征，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.病變以胸膜下、基底部為主B.網(wǎng)格影伴牽拉性支氣管擴(kuò)張C.磨玻璃影為主要表現(xiàn)D.蜂窩肺是晚期典型表現(xiàn)答案：C解析：IPF的HRCT典型表現(xiàn)為胸膜下、基底部為主的網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩肺（A、B、D正確）。磨玻璃影多見于炎癥活動(dòng)期，但并非IPF的主要或特異性表現(xiàn)（C錯(cuò)誤）。3.肺血栓栓塞癥（PTE）患者，血壓85/50mmHg，血肌鈣蛋白I1.2ng/mL（正常<0.04），D二聚體1200μg/L（正常<500）。首選治療方案是：A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.下腔靜脈濾器置入D.多巴酚丁胺升壓答案：B解析：患者為高危PTE（血壓下降+心肌損傷標(biāo)志物升高），需立即溶栓（B正確）?？鼓m用于非高?；颊撸ˋ錯(cuò)誤）。濾器用于抗凝禁忌或反復(fù)栓塞（C錯(cuò)誤）。升壓是支持治療，非根本（D錯(cuò)誤）。4.支氣管哮喘患者，規(guī)律使用沙美特羅/氟替卡松（50/250μg，2次/日）3個(gè)月，仍有每周3次夜間憋醒，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值70%。根據(jù)GINA指南，下一步調(diào)整方案應(yīng)為：A.增加沙美特羅/氟替卡松劑量至50/500μg，2次/日B.加用孟魯司特鈉10mg/日C.加用噻托溴銨18μg/日D.換用布地奈德/福莫特羅（160/4.5μg，2次/日）答案：C解析：患者為哮喘控制不佳（GINA2023分級(jí)為未控制），首選升級(jí)治療。中劑量ICS+LABA未控制時(shí)，推薦加用LAMA（噻托溴銨）（C正確）。增加ICS劑量（A）或加用白三烯調(diào)節(jié)劑（B）為次選。換用布地奈德/福莫特羅（D）無(wú)明確優(yōu)勢(shì)。5.患者男性，65歲，吸煙40年，咳嗽、痰中帶血2周，胸部CT示右肺上葉3cm×3.5cm腫塊，邊緣分葉、毛刺，縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑1.5cm）。纖維支氣管鏡活檢病理為鱗狀細(xì)胞癌。下一步最重要的檢查是：A.頭顱MRIB.全身骨掃描C.腹部增強(qiáng)CTD.PETCT答案：D解析：肺癌患者需明確分期以指導(dǎo)治療。PETCT可評(píng)估原發(fā)灶、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腦、骨、肝），是分期的首選檢查（D正確）。頭顱MRI（A）、骨掃描（B）、腹部CT（C）為PETCT的補(bǔ)充。6.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，初始經(jīng)驗(yàn)性治療選用頭孢曲松+阿奇霉素，治療72小時(shí)后體溫未降（38.5℃），咳嗽加重，復(fù)查胸片示病灶擴(kuò)大。最可能的原因是：A.藥物熱B.非典型病原體感染（如支原體）C.出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）D.耐藥菌感染（如MRSA）答案：C解析：CAP初始治療72小時(shí)無(wú)效（體溫未降、病灶擴(kuò)大），需考慮并發(fā)癥（如膿胸、肺膿腫）、特殊病原體（如結(jié)核、真菌）或耐藥菌（如銅綠假單胞菌）。藥物熱多表現(xiàn)為體溫升高但一般情況好（A錯(cuò)誤）。非典型病原體對(duì)阿奇霉素敏感（B錯(cuò)誤）。MRSA肺炎多見于醫(yī)院獲得性或有高危因素者（D錯(cuò)誤）。7.關(guān)于肺孢子菌肺炎（PCP）的診斷，以下哪項(xiàng)最具特異性？A.血清βD葡聚糖（G試驗(yàn)）陽(yáng)性B.肺泡灌洗液（BALF）六胺銀染色找到肺孢子菌包囊C.胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影D.動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y答案：B解析：BALF或痰液中找到肺孢子菌包囊（六胺銀染色）是確診金標(biāo)準(zhǔn)（B正確）。G試驗(yàn)陽(yáng)性可見于其他真菌（A錯(cuò)誤）。CT和血?dú)鉄o(wú)特異性（C、D錯(cuò)誤）。8.患者女性，30歲，反復(fù)喘息、咳嗽3年，多在春季發(fā)作，夜間明顯。肺功能：FEV?/FVC75%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值85%，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。最可能的診斷是：A.變應(yīng)性咳嗽B.支氣管哮喘C.慢性支氣管炎D.上氣道咳嗽綜合征答案：B解析：患者有反復(fù)發(fā)作喘息、夜間癥狀，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（提示氣道高反應(yīng)性），符合哮喘診斷（B正確）。變應(yīng)性咳嗽無(wú)喘息（A錯(cuò)誤）。慢支多見于吸煙老年人（C錯(cuò)誤）。上氣道咳嗽綜合征以咳嗽為主，無(wú)喘息（D錯(cuò)誤）。9.關(guān)于結(jié)核性胸膜炎的治療，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.胸腔穿刺抽液每次不超過1500mLB.糖皮質(zhì)激素可減少胸膜粘連，但需在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上使用C.抗結(jié)核方案為2HRZE/4HR（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）D.若胸腔積液為包裹性，需立即手術(shù)治療答案：D解析：結(jié)核性胸膜炎包裹性積液首選胸腔內(nèi)注入尿激酶或持續(xù)引流，手術(shù)（胸膜剝脫術(shù)）僅用于慢性包裹、肺不張或嚴(yán)重胸膜增厚（D錯(cuò)誤）。其他選項(xiàng)均符合指南（A、B、C正確）。10.患者男性，70歲，COPD病史10年，近1周發(fā)熱、咳黃膿痰，動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32，PaCO?60mmHg，PaO?55mmHg，HCO??30mmol/L。其酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.單純呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒代償期答案：D解析：患者pH7.32（<7.35），PaCO?60mmHg（>45，呼酸），HCO??30mmol/L（>24，代償性升高）。根據(jù)代償公式（ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58），ΔPaCO?=15，預(yù)計(jì)HCO??=24+0.35×15=29.25，實(shí)際30mmol/L在代償范圍內(nèi)，故為單純呼吸性酸中毒代償期（D正確）。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.關(guān)于肺癌分子靶向治療，以下正確的有：A.EGFR敏感突變（19外顯子缺失/L858R）患者首選奧希替尼B.ALK融合基因陽(yáng)性患者可選用克唑替尼C.ROS1融合基因陽(yáng)性患者對(duì)克唑替尼敏感D.PDL1高表達(dá)（TPS≥50%）患者可單藥帕博利珠單抗答案：ABCD解析：EGFR敏感突變一線推薦三代TKI（奧希替尼）（A正確）。ALK/ROS1陽(yáng)性首選克唑替尼（B、C正確）。PDL1TPS≥50%無(wú)驅(qū)動(dòng)基因患者可單藥免疫治療（D正確）。2.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年IDSA/ATS）包括：A.意識(shí)障礙B.收縮壓<90mmHg或需要血管活性藥物C.多肺葉浸潤(rùn)D.PaO?/FiO?≤250mmHg答案：ABC解析：重癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣、感染性休克需要血管活性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分、PaO?/FiO?≤250、多肺葉浸潤(rùn)、意識(shí)障礙、尿素氮≥7mmol/L、白細(xì)胞<4×10?/L或血小板<100×10?/L、體溫<36℃、低血壓需要液體復(fù)蘇。D選項(xiàng)應(yīng)為≤250（正確），但原題中D描述正確，需注意。實(shí)際正確選項(xiàng)為ABC（原標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)包含多肺葉浸潤(rùn)、意識(shí)障礙、低血壓需血管活性藥物）。3.關(guān)于間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的分類，屬于已知病因的有：A.特發(fā)性肺纖維化（IPF）B.結(jié)締組織病相關(guān)ILD（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）C.藥物性ILD（如胺碘酮）D.結(jié)節(jié)病答案：BC解析：已知病因ILD包括結(jié)締組織病、藥物、環(huán)境暴露等（B、C正確）。IPF和結(jié)節(jié)病屬于特發(fā)性或肉芽腫性ILD（A、D錯(cuò)誤）。4.關(guān)于大咯血的處理，正確的有：A.患者取患側(cè)臥位B.垂體后葉素靜脈滴注（高血壓、冠心病患者慎用）C.緊急情況下可行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)D.立即行纖維支氣管鏡檢查明確出血部位答案：ABC解析：大咯血需患側(cè)臥位防窒息（A正確）。垂體后葉素收縮小動(dòng)脈（但高血壓、冠心病禁用）（B正確）。支氣管動(dòng)脈栓塞是急救手段（C正確）。纖維支氣管鏡檢查需在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行（D錯(cuò)誤）。5.關(guān)于COPD穩(wěn)定期的綜合管理，正確的有：A.肺功能FEV?/FVC<70%可確診B.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）適用于GOLDD組（高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀重）C.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）指征：PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%D.肺康復(fù)治療可改善運(yùn)動(dòng)耐量答案：ABCD解析：COPD診斷基于肺功能（FEV?/FVC<70%）（A正確）。GOLDD組推薦ICS+LABA+LAMA（B正確）。LTOT指征符合（C正確）。肺康復(fù)是核心治療（D正確）。三、案例分析題（每題10分，共2題）案例1患者男性，68歲，吸煙40年（2包/日），因“咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促1周”入院。20年來每年冬季咳嗽、咳痰（白黏痰），近5年活動(dòng)后氣促，爬2層樓即需休息。1周前受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，量約50mL/日，夜間不能平臥，雙下肢輕度水腫。查體：T37.8℃，R24次/分，BP130/80mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音，心率105次/分，律齊，P?>A?，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC12×10?/L，N85%；血?dú)夥治鰌H7.33，PaCO?62mmHg，PaO?55mmHg，HCO??31mmol/L；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗，右下肺動(dòng)脈干增寬（直徑17mm），右心室增大。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.急性期的治療原則？答案1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢ⅱ蛐秃粑ソ?。診斷依據(jù)：①COPD：長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽咳痰>2年（每年≥3個(gè)月），活動(dòng)后氣促，桶狀胸，肺功能提示氣流受限（雖未查肺功能，但結(jié)合癥狀、體征及X線可臨床診斷）；②肺心?。篜?>A?（肺動(dòng)脈高壓）、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫（右心衰竭）；③Ⅱ型呼衰：血?dú)釶aO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg。2.鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性）；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，CT示支氣管擴(kuò)張；③充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，肺底濕啰音，BNP升高；④肺結(jié)核：低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽(yáng)性，結(jié)核中毒癥狀。3.急性期治療原則：①控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡V選擇抗生素（如三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類）；②改善通氣：無(wú)創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP），低流量吸氧（12L/min）；③祛痰平喘：氨溴索祛痰，短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化；④糾正心衰：利尿劑（呋塞米）小劑量使用，慎用洋地黃（缺氧時(shí)易中毒）；⑤營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。案例2患者女性，45歲，因“發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難2周”入院。2周前無(wú)誘因發(fā)熱（3839℃），伴干咳，無(wú)痰中帶血，外院予“頭孢呋辛”治療5天無(wú)效，呼吸困難逐漸加重（爬1層樓即氣促）。既往體健，無(wú)吸煙史，無(wú)粉塵接觸史。查體：T38.5℃，R28次/分，BP120/70mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及Velcro啰音，心率110次/分，律齊，無(wú)雜音。輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5×10?/L，N70%，L25%；ESR50mm/h；CRP80mg/L；血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?60mmHg，PaCO?30mmHg；胸部HRCT：雙肺下葉、胸膜下網(wǎng)格影伴磨玻璃影，可見牽拉性支氣管擴(kuò)張。問題：1.最可能的診斷及依據(jù)？2.需要完善哪些檢查明確診斷？3.治療方案？答案1.最可能的診斷：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（可能為非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP或隱源性機(jī)化性肺炎COP）。依據(jù)：①中年女性，亞急性起?。?周），發(fā)熱、干咳、呼吸困難；②雙肺底Velcro啰音；③HRCT示胸膜下、下葉為主的網(wǎng)格影+磨玻璃影，牽拉性支氣管擴(kuò)張（符合ILD特征）；④抗感染治療無(wú)效（排除細(xì)菌性肺炎）。2.需完善檢查：①血清學(xué)：自身抗體（ANA、抗dsDNA、抗ENA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）（排除結(jié)締組織病相關(guān)ILD）；②BALF檢查：細(xì)胞分類、淋巴細(xì)胞亞群（NSIP以淋巴細(xì)胞為主，COP可見機(jī)化性滲出）；③肺功能：通氣功能（限制性為主）、彌散功能（DLCO下降）；④必要時(shí)經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或胸腔鏡肺活檢（病理是金標(biāo)準(zhǔn)）。3.治療方案：①經(jīng)驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松0.51mg/kg/d），觀察24周評(píng)估療效；②若激素?zé)o效或進(jìn)展，可加用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯）；③氧療（維持SaO?≥90%）；④肺康復(fù)訓(xùn)練；⑤定期復(fù)查HRCT、肺功能。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共5題）1.簡(jiǎn)述COPD穩(wěn)定期的分級(jí)（GOLD2023）及治療原則。答案：GOLD分級(jí)基于癥狀（mMRC評(píng)分）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)（過去1年≥2次或FEV?%pred<50%）、肺功能（FEV?%pred）：GOLDA組：低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀輕（mMRC01，急性加重≤1次，F(xiàn)EV?≥50%）；治療：SABA或SAMA按需使用。GOLDB組：低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀重（mMRC≥2，急性加重≤1次，F(xiàn)EV?≥50%）；治療：LAMA或LABA（單藥）。GOLDC組：高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀輕（mMRC01，急性加重≥2次或FEV?<50%）；治療：LAMA。GOLDD組：高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀重（mMRC≥2，急性加重≥2次或FEV?<50%）；治療：ICS+LABA+LAMA（三聯(lián)）或LAMA+LABA（無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞升高）。2.肺血栓栓塞癥（PTE）的臨床可能性評(píng)估（Wells評(píng)分）包括哪些內(nèi)容？答案：Wells評(píng)分項(xiàng)目（總分≤1分時(shí)為低概率，26分為中概率，≥7分為高概率）：臨床癥狀：咯血（1分）、既往DVT/PTE史（1分）。危險(xiǎn)因素：手術(shù)/制動(dòng)（≥3天）或近12周內(nèi)臥床（1分）、惡性腫瘤（1分）。體征：心率>100次/分（1.5分）、DVT臨床體征（下肢腫脹、壓痛，1分）。其他：其他診斷（如肺炎、心衰）可能性低于PTE（3分）。3.簡(jiǎn)述支氣管哮喘急性發(fā)作期的嚴(yán)重程度分級(jí)及處理原則。答案：嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度：步行/上樓氣短，可平臥，講話連續(xù)成句，脈率<100次/分，PEF≥80%預(yù)計(jì)值。中度：稍活動(dòng)即氣短，喜坐位，講話單詞，脈率100120次/分，PEF60%80%預(yù)計(jì)值。重度：休息時(shí)氣短，端坐呼吸，講話單字，脈率>120次/分，PEF30%60%預(yù)計(jì)值，PaO?<60mmHg，PaCO?≤45mmHg。危重度：不能講話，意識(shí)模糊，脈率>120次/分或變慢/不規(guī)則，PEF<30%預(yù)計(jì)值，PaCO?>45mmHg。處理原則：①氧療（維持SaO?93%95%）；②短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）霧化（12小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次）；③全身糖皮質(zhì)激素（潑尼松4050mg/d或甲潑尼龍80160mg/d）；④抗膽堿能