2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自（）起施行。A.2020年12月9日B.2021年2月19日C.2021年5月1日D.2021年7月1日答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自2021年5月1日起施行。2.參保人員將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（）。A.1個月至3個月B.3個月至6個月C.6個月至12個月D.12個月至24個月答案：C解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人員出現(xiàn)此類情況，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月至12個月。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過（）全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)。A.醫(yī)保信息系統(tǒng)B.醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)C.財政系統(tǒng)D.統(tǒng)計系統(tǒng)答案：A解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)需通過醫(yī)保信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)。4.醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象（）如實提供相關(guān)資料和信息。A.可以B.應(yīng)當C.視情況D.無需答案：B解析：被檢查對象有義務(wù)如實提供相關(guān)資料和信息。5.醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關(guān)責任人員依法給予（）處分。A.警告B.記過C.記大過D.處分答案：D解析：這種情況下對有關(guān)責任人員依法給予處分，處分包括多種類型，根據(jù)具體情節(jié)而定。6.定點醫(yī)藥機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C解析：相關(guān)法規(guī)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。7.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額（）的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C解析：同樣，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出現(xiàn)此類騙保行為，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。8.醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得（）。A.侵占或者挪用B.投資或者運營C.存儲或者管理D.監(jiān)督或者檢查答案：A解析：?？顚Ｓ靡馕吨坏们终蓟蛘吲灿谩?.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立（）機制，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。A.協(xié)商談判B.定期溝通C.直接結(jié)算D.即時撥付答案：A解析：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立協(xié)商談判機制。10.參保人員應(yīng)當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當提供（）。A.委托人和受托人的身份證B.委托人和受托人的醫(yī)療保障憑證C.授權(quán)委托書D.以上都是答案：D解析：因特殊原因委托他人購藥，需提供委托人和受托人的身份證、醫(yī)療保障憑證以及授權(quán)委托書。11.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取的措施不包括（）。A.進入現(xiàn)場檢查B.詢問有關(guān)人員C.封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料D.凍結(jié)定點醫(yī)藥機構(gòu)銀行賬戶答案：D解析：醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查一般無凍結(jié)定點醫(yī)藥機構(gòu)銀行賬戶的權(quán)力。12.醫(yī)療保障行政部門對違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的單位和個人作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當（）。A.書面告知當事人作出決定的事實、理由及依據(jù)B.聽取當事人的陳述、申辯C.告知當事人依法享有申請聽證的權(quán)利D.以上都是答案：D解析：作出行政處罰或行政處理決定前，應(yīng)書面告知相關(guān)事實、理由及依據(jù)，聽取當事人陳述、申辯，告知其申請聽證的權(quán)利。13.鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督，對舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的（）按照規(guī)定給予獎勵。A.單位B.個人C.單位和個人D.組織答案：C解析：對舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的單位和個人都給予獎勵。14.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為，這體現(xiàn)了定點醫(yī)藥機構(gòu)的（）義務(wù)。A.內(nèi)部管理B.信息報送C.費用結(jié)算D.服務(wù)協(xié)議履行答案：A解析：這屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理的義務(wù)范疇。15.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的（）等情況，接受社會監(jiān)督。A.收入、支出、結(jié)余B.投資、收益C.使用、管理D.審計、監(jiān)督答案：A解析：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理堅持（）相結(jié)合的原則。A.政府監(jiān)管B.社會監(jiān)督C.行業(yè)自律D.個人守信答案：ABCD解析：醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理需多方面結(jié)合，包括政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得有下列哪些行為（）。A.分解住院、掛床住院B.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥C.重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費D.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施答案：ABCD解析：以上行為均是定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得有的違規(guī)行為。3.參保人員有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月至12個月（）。A.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用B.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇C.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益D.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目答案：ABC解析：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目一般是定點醫(yī)藥機構(gòu)的騙保行為，參保人員常見的違規(guī)情形為將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受待遇、轉(zhuǎn)賣藥品獲利等。4.醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象拒絕、阻礙調(diào)查的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，給予警告；拒不改正的，處（）的罰款；違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。A.1萬元以下B.1萬元以上3萬元以下C.3萬元以上5萬元以下D.5萬元以上10萬元以下答案：B解析：被檢查對象拒絕、阻礙調(diào)查，拒不改正的，處1萬元以上3萬元以下的罰款。5.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的方式包括（）。A.現(xiàn)場檢查B.非現(xiàn)場檢查C.智能監(jiān)控D.大數(shù)據(jù)篩查答案：ABCD解析：醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理可通過現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查等多種方式。6.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期向社會公布（）等情況，接受社會監(jiān)督。A.醫(yī)療保障基金的收入B.醫(yī)療保障基金的支出C.醫(yī)療保障基金的結(jié)余D.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的人員配備答案：ABC解析：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)公布醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，人員配備情況一般不屬公布范圍。7.下列哪些屬于醫(yī)療保障基金的組成部分（）。A.基本醫(yī)療保險基金B(yǎng).生育保險基金C.醫(yī)療救助基金D.大病保險基金答案：ABCD解析：基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金、醫(yī)療救助基金、大病保險基金都屬于醫(yī)療保障基金的組成部分。8.定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以按照服務(wù)協(xié)議的約定（）。A.暫?；蛘卟挥钃芨顿M用B.追回違規(guī)費用C.中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)D.解除服務(wù)協(xié)議答案：ABCD解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可按約定采取暫?；虿挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。9.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，可以采取的措施有（）。A.詢問有關(guān)人員B.要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料C.對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存D.檢查與醫(yī)療保障基金使用有關(guān)的財務(wù)賬目答案：ABCD解析：醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時可采取詢問有關(guān)人員、要求提供文件資料、封存相關(guān)資料、檢查財務(wù)賬目等措施。10.社會監(jiān)督的方式包括（）。A.舉報B.媒體監(jiān)督C.行業(yè)協(xié)會監(jiān)督D.公眾監(jiān)督答案：ABCD解析：社會監(jiān)督可通過舉報、媒體監(jiān)督、行業(yè)協(xié)會監(jiān)督、公眾監(jiān)督等多種方式進行。三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當堅持以人民健康為中心，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。（）答案：√解析：醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的出發(fā)點和落腳點就是保障人民健康，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)可以將其醫(yī)藥服務(wù)場地、設(shè)施設(shè)備等出租給其他單位或者個人開展醫(yī)藥服務(wù)。（）答案：×解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)不得將其醫(yī)藥服務(wù)場地、設(shè)施設(shè)備等出租給其他單位或個人開展醫(yī)藥服務(wù)，這是為了保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金安全。3.參保人員可以將本人的醫(yī)療保障憑證借給親屬使用。（）答案：×解析：參保人員應(yīng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，不得交由他人冒名使用。4.醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的情況進行監(jiān)督檢查，不可以聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展工作。（）答案：×解析：醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展監(jiān)督檢查工作。5.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。（）答案：√解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)有義務(wù)按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告相關(guān)信息。6.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，也可以不簽訂。（）答案：×解析：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。7.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。（）答案：√解析：對于工作人員的違法違規(guī)行為，應(yīng)依法依規(guī)處理。8.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益，不構(gòu)成醫(yī)療保障基金損失的，不需要承擔責任。（）答案：×解析：即使未造成基金損失，這種行為也是違規(guī)的，醫(yī)療保障行政部門可責令改正。9.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，采取的措施應(yīng)當有法律、法規(guī)依據(jù)，沒有依據(jù)的，不得實施。（）答案：√解析：行政部門實施監(jiān)督檢查必須依法進行。10.定點醫(yī)藥機構(gòu)通過誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，情節(jié)嚴重的，吊銷執(zhí)業(yè)資格。（）答案：√解析：對于嚴重的騙保行為，可吊銷執(zhí)業(yè)資格。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)療保障基金監(jiān)管的意義。答案：（1）保障基金安全：醫(yī)療保障基金是廣大參保人員的“救命錢”，監(jiān)管可以防止基金被侵占、挪用、騙取等，確?；饘？顚Ｓ?，維持基金的穩(wěn)定運行，避免基金出現(xiàn)風(fēng)險，保障其可持續(xù)性。（2）維護參保人員權(quán)益：通過監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和公平性，使參保人員能夠享受到合理、有效的醫(yī)療保障待遇。防止定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為損害參保人員的利益，如過度診療、亂收費等，讓參保人員的醫(yī)療費用得到合理控制。（3）促進醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展：規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，促使其遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。遏制醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)，如回扣、虛假診療等，營造良好的醫(yī)療市場環(huán)境。（4）提高基金使用效率：通過監(jiān)管優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，避免醫(yī)療資源的浪費，使有限的醫(yī)療保障基金能夠發(fā)揮最大的效益，更好地滿足參保人員的醫(yī)療需求。（5）保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展：有效的監(jiān)管能夠確保醫(yī)保制度的公平性和公正性，增強參保人員對醫(yī)保制度的信任，促進醫(yī)保制度的不斷完善和可持續(xù)發(fā)展。2.列舉定點醫(yī)藥機構(gòu)常見的騙取醫(yī)療保障基金支出的行為有哪些？答案：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目：如編造不存在的檢查、治療、藥品等項目，虛開費用單據(jù)，套取醫(yī)保基金。（2）掛床住院：讓未實際住院的患者辦理住院手續(xù)，按住院標準騙取醫(yī)保報銷費用。（3）分解住院：將一次可