2025年醫(yī)保政策法律法規(guī)培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍不包括以下哪類人員？A.無雇工的個(gè)體工商戶B.公務(wù)員C.未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員D.境外短期來華旅游人員答案：D2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的（），職工個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.5%；1%答案：A3.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）。A.不予支付B.按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定支付C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)D.由參保人員自行承擔(dān)50%答案：B4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門對(duì)涉嫌違反醫(yī)保基金使用規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查時(shí)，被調(diào)查對(duì)象拒絕配合的，可處（）罰款。A.1萬元以上5萬元以下B.5萬元以上10萬元以下C.2萬元以上5萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：A5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“甲類藥品”（）。A.全額納入醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷B.需個(gè)人先自付一定比例，剩余部分按規(guī)定報(bào)銷C.完全由個(gè)人自費(fèi)D.僅限三級(jí)醫(yī)院使用答案：A6.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，其待遇享受原則為（）。A.同時(shí)享受兩種待遇B.由參保人員選擇其中一種享受C.按繳費(fèi)時(shí)間長者享受D.按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高者享受答案：B7.定點(diǎn)零售藥店通過虛記藥品費(fèi)用套取醫(yī)保基金的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處（）罰款。A.違法金額1倍以上2倍以下B.違法金額2倍以上5倍以下C.違法金額3倍以上5倍以下D.違法金額5倍以上10倍以下答案：B8.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)期一般為每年（），待遇享受期為次年1月1日至12月31日。A.1-3月B.4-6月C.9-12月D.7-8月答案：C9.根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，以下哪種藥品可納入醫(yī)保藥品目錄？A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品C.臨床價(jià)值高、價(jià)格合理、能夠替代的藥品D.用于減肥、美容的藥品答案：C10.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的醫(yī)保支付比例執(zhí)行（）的政策。A.參保地B.就醫(yī)地C.省級(jí)統(tǒng)一D.國家統(tǒng)一答案：A11.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查頻率原則上每年不少于（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A12.參保人員偽造戶籍資料騙取居民醫(yī)保參保資格的，其已享受的醫(yī)保待遇（）。A.無需退回B.部分退回C.全額退回D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)答案：C13.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金（）。A.可用于購買商業(yè)保險(xiǎn)B.可用于支付配偶的體檢費(fèi)用C.不得提取現(xiàn)金或挪作他用D.可轉(zhuǎn)借他人使用答案：C14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的，屬于（）行為。A.合理診療B.過度醫(yī)療C.欺詐騙保D.正常操作答案：C15.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由（）確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。A.縣級(jí)政府B.市級(jí)政府C.省級(jí)政府D.中央財(cái)政和地方財(cái)政共同答案：D16.參保人員因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，若第三方責(zé)任明確且能夠賠付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）。A.先行支付B.不予支付C.支付50%D.全額支付后向第三方追償答案：B17.醫(yī)療保障基金的利息收入（）。A.歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有B.納入基金統(tǒng)籌賬戶C.用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)保工作人員D.存入財(cái)政專戶，滾存計(jì)息答案：D18.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期間（）。A.可繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)B.不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)C.可提供部分高值藥品的醫(yī)保結(jié)算D.由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定其他機(jī)構(gòu)代為結(jié)算答案：B19.參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的（）。A.不能享受醫(yī)保待遇B.可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限C.轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保D.由用人單位繼續(xù)繳納至規(guī)定年限答案：B20.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，個(gè)人將本人醫(yī)保憑證出租給他人使用，造成基金損失的，可處（）罰款。A.1000元以下B.2000元以上1萬元以下C.1萬元以上5萬元以下D.5萬元以上10萬元以下答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分）1.以下屬于醫(yī)療保障基金使用禁止行為的有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛列住院天數(shù)B.參保人員將醫(yī)保卡借給親友使用C.藥店銷售非藥品類商品時(shí)串換為藥品名稱結(jié)算D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供合理的診療服務(wù)答案：ABC2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可用于支付（）。A.參保人員本人在定點(diǎn)藥店購買的藥品費(fèi)用B.參保人員配偶的門診掛號(hào)費(fèi)C.參保人員父母的住院押金D.參保人員本人的體檢費(fèi)用答案：AD3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道包括（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.集體扶持D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：ABCD4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的必要條件包括（）。A.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》B.符合醫(yī)保定點(diǎn)布局規(guī)劃C.具備完善的信息系統(tǒng)D.近3年無重大違法違規(guī)記錄答案：ABC5.以下情形中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的有（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用C.因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（經(jīng)認(rèn)定為無責(zé)任能力的除外）D.在境外就醫(yī)的費(fèi)用答案：ABCD6.醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督方式包括（）。A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.智能審核答案：ABCD7.參保人員異地就醫(yī)備案的途徑包括（）。A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口B.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPC.參保地政務(wù)服務(wù)網(wǎng)D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口答案：ABC8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)行為包括（）。A.分解住院B.掛床住院C.過度檢查D.合理控費(fèi)答案：ABC9.醫(yī)療保障基金的構(gòu)成包括（）。A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個(gè)人賬戶基金C.財(cái)政補(bǔ)貼收入D.利息收入答案：ABCD10.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門可對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取的處理措施有（）。A.責(zé)令改正B.約談相關(guān)負(fù)責(zé)人C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.職工醫(yī)保參保人員退休后無需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)即可享受待遇。（）答案：×（需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限要求）2.定點(diǎn)藥店可以使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藛T購買保健品。（）答案：×（保健品不屬于醫(yī)保支付范圍）3.參保人員因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救的，醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。（）答案：√4.醫(yī)療保障基金可以用于平衡財(cái)政預(yù)算。（）答案：×（基金專款專用，禁止挪用）5.參保人員重復(fù)參保的，其繳費(fèi)可合并計(jì)算。（）答案：×（重復(fù)繳費(fèi)不可合并，需清退）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將未實(shí)際發(fā)生的檢查項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×（屬于欺詐騙保行為）7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。（）答案：√8.參保人員的醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力。（）答案：√9.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施檢查時(shí)，被檢查對(duì)象有權(quán)拒絕提供相關(guān)資料。（）答案：×（被檢查對(duì)象應(yīng)配合提供資料）10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議后，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)定點(diǎn)。（）答案：√四、案例分析題（每題10分，共2題，20分）案例1：某市人民醫(yī)院（醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）為完成年度收入指標(biāo)，在2023年1-6月期間，對(duì)未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理“掛床住院”，即患者未實(shí)際住院，但醫(yī)院虛構(gòu)住院記錄、開具虛假費(fèi)用清單，累計(jì)套取醫(yī)?；?0萬元。問題：（1）該醫(yī)院的行為是否違法？屬于何種類型的違法行為？（2）依據(jù)哪些法律法規(guī)可對(duì)其進(jìn)行處理？具體處理措施有哪些？答案：（1）該行為違法，屬于通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛記費(fèi)用套取醫(yī)?；鸬钠墼p騙保行為。（2）依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)”，第三十八條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有虛列費(fèi)用等情形的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回違法所得，處違法金額2倍以上5倍以下罰款；責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議”。具體處理措施包括：責(zé)令退回80萬元違法所得；處160萬元至400萬元罰款；暫停涉事科室6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保服務(wù)；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。案例2：參保人張某（職工醫(yī)保）因患高血壓，2023年3月在某定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)藥店將其購買的保健品（非醫(yī)保目錄藥品）以“降血壓藥”名義結(jié)算，張某明知該行為仍配合，累計(jì)使用醫(yī)保基金支付2000元。問題：（1）張某和藥店的行為是否違法？各自應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任？（2）若張某為騙取更多基金，偽造診斷證明多次重復(fù)購藥，累計(jì)套取1.5萬元，應(yīng)如何處理？答案：（1）藥店行為違法，屬于通過串換藥品名稱套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行