2025年病歷書寫基本規(guī)范練習(xí)卷附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于主訴的描述，正確的是：A.“反復(fù)上腹痛1年，加重伴嘔吐3天”B.“胃病發(fā)作1年，嘔吐3天”C.“上腹部不適，食欲減退1個(gè)月”D.“高血壓病史5年，近日頭暈”2.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”需記錄的內(nèi)容不包括：A.外院檢查結(jié)果（如血常規(guī)、胃鏡報(bào)告）B.具體用藥名稱、劑量、療程及效果C.患者自行購買的保健品使用情況D.手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)情況3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.門（急）診病歷中，接診時(shí)間應(yīng)記錄至：A.年、月B.年、月、日C.年、月、日、時(shí)D.年、月、日、時(shí)、分5.下列關(guān)于體格檢查記錄的要求，錯(cuò)誤的是：A.生命體征需記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓B.腹部檢查應(yīng)按視、觸、叩、聽順序記錄C.皮膚黏膜只需記錄“無黃染”，無需描述皮疹、出血點(diǎn)D.神經(jīng)系統(tǒng)檢查需記錄病理反射（如巴賓斯基征）6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)7.關(guān)于診斷的書寫，正確的是：A.初步診斷應(yīng)按“病名+分型+分期”順序排列B.次要診斷可省略，僅記錄主要診斷C.待查病例只需寫“發(fā)熱待查”，無需列舉可能病因D.診斷名稱可使用“腸胃炎”“感冒”等俗稱8.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)9.下列屬于既往史內(nèi)容的是：A.月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)量）B.外傷手術(shù)史（如10年前闌尾切除術(shù)）C.本次發(fā)病前2周的上呼吸道感染史D.家族中糖尿病患者的患病情況10.關(guān)于病歷簽名的要求，錯(cuò)誤的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名B.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間并簽名C.進(jìn)修醫(yī)師可獨(dú)立簽名，無需上級(jí)醫(yī)師審核D.電子病歷需使用本人數(shù)字簽名二、填空題（每空1分，共20分）1.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過______字，需包含______和______。2.現(xiàn)病史的七要素包括：起病情況與患病時(shí)間、______、______、______、______、______、______。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后______小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)在患者出院后______小時(shí)內(nèi)完成。4.體格檢查中，甲狀腺觸診需描述______、______、______、______（至少4項(xiàng)）。5.輔助檢查記錄應(yīng)包括______、______、______（如外院檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱）。6.鑒別診斷需針對(duì)______列出2-3個(gè)主要疾病，分析其______與______。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史中“病情發(fā)展與演變”的書寫要點(diǎn)。2.試述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。3.舉例說明“診斷依據(jù)”的書寫方法（以“急性闌尾炎”為例）。四、病例分析題（共36分）病史摘要：患者張某，男，35歲，建筑工人，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)”于2023年10月8日14:30入院?；颊咦蛉?0:00無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，未予重視；今日02:00疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉。自服“胃藥”（具體不詳）后無緩解。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；神清，痛苦貌，皮膚黏膜無黃染；心肺（-）；腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），無反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L，N85%；腹部B超提示“右下腹闌尾區(qū)低回聲團(tuán)，直徑約1.2cm”。要求：（1）根據(jù)以上資料，寫出規(guī)范的“主訴”。（4分）（2）完成“現(xiàn)病史”的書寫（需包含七要素）。（12分）（3）列出“初步診斷”及“診斷依據(jù)”。（10分）（4）指出以下模擬病歷中的3處錯(cuò)誤并改正。（10分）模擬病歷錯(cuò)誤片段：“主訴：腹痛18小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者昨日出現(xiàn)腹痛，位置不定。查體：腹部壓痛。診斷：闌尾炎?！贝鸢敢?、單項(xiàng)選擇題1.A（主訴需體現(xiàn)癥狀+時(shí)間，B用“胃病”不規(guī)范，C無時(shí)間，D為病史而非主訴）2.C（保健品非規(guī)范治療，無需記錄）3.B（首次病程記錄需8小時(shí)內(nèi)完成）4.D（門急診時(shí)間需精確到分鐘）5.C（皮膚黏膜需詳細(xì)描述異常體征）6.C（死亡記錄24小時(shí)內(nèi)完成）7.A（診斷需規(guī)范，次要診斷需記錄，待查需列舉可能病因，禁用俗稱）8.D（搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）9.B（既往史包括手術(shù)史，A為月經(jīng)史，C為現(xiàn)病史，D為家族史）10.C（進(jìn)修醫(yī)師需上級(jí)醫(yī)師審核簽名）二、填空題1.20；癥狀（或體征）；時(shí)間2.主要癥狀特點(diǎn)；病因與誘因；病情發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過；一般情況3.24；244.大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度（或震顫、血管雜音等）5.檢查項(xiàng)目、結(jié)果、檢查時(shí)間6.主要診斷；支持點(diǎn)；不支持點(diǎn)三、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史中“病情發(fā)展與演變”書寫要點(diǎn)：①記錄癥狀的變化過程（如疼痛從隱痛到脹痛）；②描述癥狀的加重或緩解因素（如體位改變、進(jìn)食的影響）；③說明是否出現(xiàn)新癥狀（如從單純腹痛到伴惡心）；④強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“起病6小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移”）；⑤避免籠統(tǒng)表述（如“后來更嚴(yán)重了”需具體為“疼痛程度由3分（VAS）增至7分”）。2.首次病程記錄核心內(nèi)容及要求：①病例特點(diǎn)：提煉主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查（需分點(diǎn)，避免照搬病歷）；②擬診討論（鑒別診斷）：針對(duì)初步診斷，列出2-3個(gè)可能疾病，分析各自支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)（如急性闌尾炎需與輸尿管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍穿孔鑒別）；③診療計(jì)劃：分檢查（如復(fù)查血常規(guī)、腹部CT）、治療（如禁食、抗感染）、護(hù)理（如一級(jí)護(hù)理）等方面，需具體（如“頭孢呋辛1.5g靜脈滴注q8h”）；④書寫要求：需在入院8小時(shí)內(nèi)完成，經(jīng)主治及以上醫(yī)師審核簽名，內(nèi)容邏輯清晰，重點(diǎn)突出。3.診斷依據(jù)書寫示例（急性闌尾炎）：①主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)；②現(xiàn)病史：起病初為上腹痛，6小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，伴惡心，無發(fā)熱；③體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），T37.8℃；④輔助檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L，N85%；腹部B超示闌尾區(qū)低回聲團(tuán)（直徑1.2cm）；⑤既往史：無腹部手術(shù)史（排除粘連性腸梗阻等）。需分點(diǎn)列出，結(jié)合癥狀、體征、檢查結(jié)果，避免遺漏關(guān)鍵證據(jù)。四、病例分析題（1）主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)。（需包含癥狀“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”和時(shí)間“18小時(shí)”，符合規(guī)范）（2）現(xiàn)病史：患者于2023年10月7日20:00（起病時(shí)間）無明顯誘因（病因/誘因）出現(xiàn)上腹部隱痛（主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)），未予特殊處理（診治經(jīng)過）；2023年10月8日02:00（病情演變時(shí)間節(jié)點(diǎn)）疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹（癥狀演變：部位變化），呈持續(xù)性脹痛（癥狀特點(diǎn)：性質(zhì)變化），程度較前加重（癥狀特點(diǎn)：程度），伴惡心（伴隨癥狀），無嘔吐、發(fā)熱、腹瀉（陰性伴隨癥狀）。自行口服“胃藥”（具體不詳）后疼痛無緩解（診治經(jīng)過及效果）。發(fā)病以來，精神稍差（一般情況），食欲減退（一般情況），睡眠欠佳（一般情況），大小便正常（一般情況）。（需完整覆蓋七要素：起病時(shí)間、病因誘因、癥狀特點(diǎn)、演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、一般情況）（3）初步診斷：急性單純性闌尾炎（需具體分型）。診斷依據(jù)：①癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)，伴惡心；②體征：T37.8℃，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），無反跳痛及肌緊張；③輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（WBC12.5×10?/L，N85%）；腹部B超提示闌尾區(qū)低回聲團(tuán)（直徑1.2cm）；④既往史：無腹部手術(shù)史，排除其他急腹癥。（4）模擬病歷錯(cuò)誤及改正：錯(cuò)誤1：主訴“腹痛18小時(shí)”不規(guī)范。改正：應(yīng)體現(xiàn)“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的關(guān)鍵癥狀，改為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)”。錯(cuò)誤2：現(xiàn)病史“患者昨日出現(xiàn)腹痛，