2025年病歷書寫與管理基本規(guī)范培訓(xùn)試卷附有答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時完成？A.就診當(dāng)時B.就診后1小時內(nèi)C.就診后2小時內(nèi)D.就診后當(dāng)日下班前2.住院患者首次病程記錄的完成時間應(yīng)為患者入院后：A.4小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.12小時內(nèi)3.搶救記錄的補記時間要求為搶救結(jié)束后：A.1小時內(nèi)B.2小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.12小時內(nèi)4.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，其修改權(quán)限應(yīng)遵循：A.誰錄入誰修改B.上級醫(yī)師可修改下級醫(yī)師記錄C.科室主任可修改所有記錄D.僅信息科人員可修改6.病歷中“主訴”的書寫要求是：A.患者感受最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間B.醫(yī)生對患者病情的總結(jié)C.實驗室檢查結(jié)果的匯總D.治療經(jīng)過的概述7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書寫時，須經(jīng)手術(shù)者審閱簽名。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時8.新生兒病歷中“出生記錄”的書寫時間應(yīng)為：A.出生后1小時內(nèi)B.出生后6小時內(nèi)C.出生后24小時內(nèi)D.出生后即時9.門診病歷的保存年限至少為：A.10年B.15年C.20年D.30年10.關(guān)于病歷書寫中的“簽名”要求，以下正確的是：A.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員可單獨簽名B.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)科室認(rèn)定后可單獨簽名C.上級醫(yī)師審閱修改后無需簽名D.電子病歷可使用電子簽名代替手寫簽名二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循（客觀）、（真實）、（準(zhǔn)確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）的原則。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（24）小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（8）小時內(nèi)完成。3.病程記錄包括（首次病程記錄）、（日常病程記錄）、（上級醫(yī)師查房記錄）、（疑難病例討論記錄）、（交（接）班記錄）、（轉(zhuǎn)科記錄）、（階段小結(jié)）、（搶救記錄）、（有創(chuàng)診療操作記錄）、（會診記錄）、（術(shù)前小結(jié)）、（術(shù)前討論記錄）、（麻醉記錄）、（手術(shù)記錄）、（手術(shù)安全核查記錄）、（手術(shù)清點記錄）、（術(shù)后首次病程記錄）、（出院記錄）、（死亡記錄）、（死亡病例討論記錄）等。4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置（醫(yī)務(wù)人員身份識別）、（操作權(quán)限控制）、（修改痕跡保留）、（電子簽名）等功能，確保電子病歷的（真實性）、（完整性）、（可用性）。5.門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管；由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（15）年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于（30）年。三、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改病歷時，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期，原記錄內(nèi)容可完全覆蓋。（×）2.急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（√）3.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查的記錄，需三方簽名確認(rèn)。（√）4.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（×）5.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。（√）6.主訴應(yīng)使用診斷術(shù)語，如“高血壓3年”“糖尿病5年”。（×）7.輸血治療知情同意書中，只需患者或其近親屬簽名，無需醫(yī)師簽名。（×）8.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱并簽名。（√）9.門（急）診病歷中的影像學(xué)資料可交由患者自行保管，無需在病歷中記錄。（×）10.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，修改時需保持原記錄清晰可辨。（√）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述病歷書寫中“客觀、真實、準(zhǔn)確”的具體要求。2.試述入院記錄與首次病程記錄的主要區(qū)別。3.電子病歷的修改應(yīng)遵循哪些規(guī)范？五、案例分析題（16分）某三甲醫(yī)院急診科接診一名胸痛患者，主訴“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時”。值班醫(yī)師張某（住院醫(yī)師）接診后，立即給予心電圖檢查（提示ST段抬高），考慮“急性廣泛前壁心肌梗死”，擬行急診PCI手術(shù)。因患者家屬未及時到達(dá)，張某在未簽署手術(shù)同意書的情況下聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備手術(shù)，并在搶救記錄中僅記錄“患者病情危重，家屬未到，緊急手術(shù)”。術(shù)后，張某因忙于其他患者，于術(shù)后10小時補寫手術(shù)記錄，由其上級醫(yī)師李某審閱后簽名（未注明審閱時間）。3日后，患者家屬投訴病歷中無手術(shù)同意書，且手術(shù)記錄補寫不及時。請結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，分析該案例中存在的病歷書寫與管理問題，并提出改進(jìn)措施。答案一、單項選擇題1.A2.C3.C4.C5.A6.A7.C8.D9.B10.D解析：第1題：門（急）診病歷需即時完成，確保時效性（《病歷書寫基本規(guī)范》第十條）。第3題：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。第5題：電子病歷修改遵循“誰錄入誰修改”原則，確保責(zé)任可追溯（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十五條）。第10題：電子簽名符合《電子簽名法》要求時可代替手寫簽名（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條）。二、填空題1.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范2.24；83.首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄4.醫(yī)務(wù)人員身份識別、操作權(quán)限控制、修改痕跡保留、電子簽名；真實性、完整性、可用性5.15；30三、判斷題1.×（修改時需保留原記錄清晰可辨，不得覆蓋）2.√（急診留觀記錄需具體到分鐘，體現(xiàn)時效性）3.√（手術(shù)安全核查需三方簽名，確?；颊甙踩?.×（搶救記錄應(yīng)在6小時內(nèi)補記）5.√（電子病歷歸檔后修改需經(jīng)批準(zhǔn)并保留痕跡）6.×（主訴應(yīng)使用患者原話，避免診斷術(shù)語）7.×（輸血同意書需醫(yī)患雙方簽名）8.√（死亡記錄需24小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師審核）9.×（影像學(xué)資料需在病歷中記錄或附報告）10.√（實習(xí)醫(yī)務(wù)人員病歷需上級醫(yī)師修改簽名）四、簡答題1.“客觀、真實、準(zhǔn)確”的具體要求：-客觀：記錄內(nèi)容應(yīng)基于患者實際癥狀、體征及檢查結(jié)果，避免主觀臆斷。例如，記錄“患者訴胸痛”而非“患者可能心絞痛”。-真實：如實反映診療過程，不得虛構(gòu)或篡改。如搶救記錄需記錄實際用藥、操作時間及患者反應(yīng)。-準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語，數(shù)據(jù)精確到具體數(shù)值（如血壓“160/100mmHg”而非“偏高”），時間具體到分鐘（如“14:30給予硝酸甘油”）。2.入院記錄與首次病程記錄的主要區(qū)別：-內(nèi)容側(cè)重：入院記錄是對患者入院時病情及診療情況的全面總結(jié)，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等；首次病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對病情分析、診斷依據(jù)及診療計劃的思考過程，強調(diào)分析邏輯（如鑒別診斷、診療方案選擇理由）。-書寫時間：入院記錄需24小時內(nèi)完成；首次病程記錄需8小時內(nèi)完成。-書寫主體：入院記錄可由實習(xí)/試用期醫(yī)師書寫（經(jīng)上級醫(yī)師審核）；首次病程記錄需經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師及以上）親自書寫。3.電子病歷修改規(guī)范：-權(quán)限控制：僅錄入者可修改，其他人員無直接修改權(quán)（特殊情況需授權(quán)）。-痕跡保留：修改時自動記錄修改時間、修改人、修改內(nèi)容，原記錄不可刪除或覆蓋。-審核要求：修改后需經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)，確保修改合理性。-歸檔限制：已歸檔電子病歷原則上不得修改，確需修改的需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，留存修改日志。五、案例分析題存在問題：1.手術(shù)同意書缺失：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條，需取得患者或近親屬書面同意；緊急情況下無近親屬在場時，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)（如“綠色通道”流程），但本例未記錄相關(guān)審批過程。2.搶救記錄不規(guī)范：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，且需詳細(xì)記錄病情變化、搶救措施（如用藥種類、劑量、時間）、患者反應(yīng)及家屬溝通情況（如“14:00聯(lián)系家屬，14:30家屬未到，啟動緊急審批”）。本例僅簡單記錄“家屬未到，緊急手術(shù)”，內(nèi)容不完整。3.手術(shù)記錄補寫超時：手術(shù)記錄需由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成（特殊情況第一助手書寫時需術(shù)者審閱簽名）。本例術(shù)后10小時補寫雖未超24小時，但未明確是否為術(shù)者本人書寫，且上級醫(yī)師審閱未注明時間，不符合“修改需簽名并注明日期時間”的要求（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。改進(jìn)措施：1.完善緊急情況下的知情同意流程：建立“無家屬在場”的審批機制（如電話請示醫(yī)務(wù)科并記錄），在病歷中詳細(xì)記錄審批時間、審批人及溝通經(jīng)過。2.規(guī)范搶救記錄書寫：補記時需具體到分鐘，包括患者生命體征（如“13:20血壓85/50mmHg”）、搶救措施（如“13:2