2025年病歷書寫規(guī)范考試試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在何時完成？A.接診后1小時內B.患者離開前即時C.患者就診當日24時前D.患者繳費后30分鐘內2.入院記錄中“現(xiàn)病史”的核心書寫要求是：A.詳細描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經過及目前狀態(tài)B.簡要概括患者既往所有疾病史C.重點記錄家族遺傳病史D.僅記錄實驗室檢查結果3.首次病程記錄的完成時間應為患者入院后：A.6小時內B.8小時內C.12小時內D.24小時內4.搶救記錄需在搶救結束后多久補記？A.1小時內B.2小時內C.6小時內D.12小時內5.住院病歷中“上級醫(yī)師查房記錄”的書寫要求，錯誤的是：A.主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成B.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄可由住院醫(yī)師代筆，無需簽名C.查房記錄需記錄對病情的分析、診斷依據及進一步診療意見D.記錄中需注明查房醫(yī)師的專業(yè)技術職務6.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，其目的是：A.防止病歷被他人隨意修改B.便于統(tǒng)計醫(yī)師工作量C.滿足醫(yī)保審核要求D.符合醫(yī)院信息化管理規(guī)范7.關于病歷修改的規(guī)范，正確的是：A.已完成錄入的病歷可以隨意修改，無需標注B.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷后需簽名并注明修改時間C.電子病歷修改時，原內容必須完全刪除，替換為新內容D.手寫病歷中錯字可用修正液覆蓋后重寫8.手術記錄的書寫者應為：A.參與手術的第一助手B.術者或第一助手C.病房值班醫(yī)師D.麻醉醫(yī)師9.死亡記錄應在患者死亡后多久完成？A.6小時內B.12小時內C.24小時內D.48小時內10.下列哪項不屬于“知情同意書”的必備內容？A.患者病情及醫(yī)療措施的替代方案B.醫(yī)療風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥C.醫(yī)師的專業(yè)技術職稱D.患者或家屬的簽名及日期二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應遵循______、______、______、及時、完整、規(guī)范的原則。2.主訴是指促使患者就診的______癥狀（或體征）+持續(xù)時間，一般不超過______字。3.入院記錄中“既往史”需記錄患者過去的健康狀況，包括______、______、______、輸血史、手術史及藥物過敏史。4.首次病程記錄的內容包括______、______、______、診療計劃。5.病程記錄中“日常病程記錄”的間隔時間根據病情而定，對病危患者應當______至少記錄1次，病重患者______至少記錄1次，病情穩(wěn)定患者______至少記錄1次。6.手術安全核查記錄是指由______、______、______三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式等內容進行核查的記錄。7.死亡病例討論記錄應在患者死亡后______內完成，由______主持，記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述“主訴”的書寫要求及常見錯誤舉例。2.試述“搶救記錄”的內容要點及時間規(guī)范。3.電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷在書寫規(guī)范上的主要區(qū)別有哪些？4.簡述“出院記錄”的核心內容及書寫時限要求。四、案例分析題（28分）患者張某，男，65歲，因“反復胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年9月10日10:00急診入院。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死。以下為住院病歷中存在的部分問題記錄，請逐一指出錯誤并說明依據（至少8處）：（1）首次病程記錄由住院醫(yī)師李某于9月10日19:00完成，未注明記錄時間；（2）主訴書寫為“冠心病3年，胸痛2小時”；（3）現(xiàn)病史中僅描述了本次胸痛的發(fā)作時間，未記錄既往診療經過（如是否規(guī)律服用阿司匹林）；（4）上級醫(yī)師（主治醫(yī)師王某）查房記錄顯示：“患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)當前治療”，未分析病情變化及下一步診療計劃；（5）9月10日12:00搶救記錄（患者因室顫行電除顫）中，記錄時間為“9月10日下午”，未精確到分鐘；（6）手術記錄（急診PCI術）由第一助手陳某書寫，未由術者簽名；（7）患者9月12日出院，出院記錄由實習醫(yī)師趙某書寫，未由上級醫(yī)師審核簽名；（8）病歷中存在多處手寫修改，修改處僅劃去原內容，未簽署修改者姓名及修改時間；（9）輸血記錄單中僅記錄了輸血時間，未記錄輸血前患者生命體征及輸血后的反應；（10）知情同意書（PCI術）中僅患者本人簽名，未注明與患者的關系（患者為完全民事行為能力人）。參考答案一、單項選擇題1.B（依據：門急診病歷需即時完成）2.A（現(xiàn)病史核心為本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程）3.B（首次病程記錄需入院8小時內完成）4.C（搶救記錄需6小時內補記并注明）5.B（上級醫(yī)師查房記錄需本人簽名）6.A（電子病歷身份標識用于確保修改可追溯）7.B（上級修改需簽名及時間）8.B（手術記錄由術者或第一助手書寫，術者簽名）9.C（死亡記錄需24小時內完成）10.C（知情同意書無需記錄醫(yī)師職稱）二、填空題1.客觀、真實、準確2.主要；203.疾病史、傳染病史、預防接種史4.病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃5.每天；每2天；每3天6.手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士7.1周；科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師三、簡答題1.主訴書寫要求：①以患者感受最明顯、最痛苦的主要癥狀或體征為核心；②記錄癥狀（或體征）+持續(xù)時間；③語言簡潔，避免使用診斷性術語（如“冠心病”）；④一般不超過20字。常見錯誤舉例：①用診斷代替癥狀（如“主訴：糖尿病5年”）；②遺漏時間（如“主訴：反復頭痛”）；③內容冗長（如“主訴：間斷性上腹部隱痛伴反酸、噯氣，夜間加重，影響睡眠1月余”）。2.搶救記錄內容要點：①患者生命體征變化時間節(jié)點（精確到分鐘）；②搶救措施（如胸外按壓、電除顫、藥物使用等）；③參與搶救的人員（姓名及職稱）；④搶救效果（如意識恢復、自主心律出現(xiàn)等）；⑤向家屬告知的病情及溝通內容。時間規(guī)范：搶救記錄需在搶救結束后6小時內據實補記，并注明“搶救記錄補記于XX時間”。3.電子與手寫病歷的主要區(qū)別：①身份驗證：電子病歷需通過數字簽名或專屬賬號確保書寫者身份可追溯；②修改方式：電子病歷需保留原內容（“痕跡保留”），手寫病歷需用雙線劃去原內容并簽名；③存儲形式：電子病歷以電子數據形式保存，需符合《電子病歷應用管理規(guī)范》的備份要求；④簽名要求：電子病歷需使用可靠的電子簽名，手寫病歷需手寫簽名；⑤格式規(guī)范：電子病歷系統(tǒng)需內置結構化模板，確保內容完整。4.出院記錄核心內容：①入院情況（主訴、入院時間、入院診斷）；②診療經過（檢查、治療措施及效果）；③出院情況（癥狀、體征、輔助檢查結果）；④出院診斷；⑤出院醫(yī)囑（用藥、復診時間、注意事項）。書寫時限：應在患者出院后24小時內完成，由經治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名。四、案例分析題（每處錯誤2-3分，共28分）（1）錯誤：首次病程記錄未注明記錄時間。依據：《病歷書寫基本規(guī)范》要求首次病程記錄需寫明記錄時間（精確到分鐘）。（2）錯誤：主訴使用診斷性術語“冠心病”。依據：主訴應記錄癥狀（或體征）+時間，避免直接使用病名。（3）錯誤：現(xiàn)病史遺漏既往診療經過。依據：現(xiàn)病史需詳細記錄本次疾病的診療經過（如既往用藥、檢查結果），以體現(xiàn)病情連續(xù)性。（4）錯誤：上級醫(yī)師查房記錄未分析病情及診療計劃。依據：查房記錄需包含對病情的分析、診斷依據及下一步診療意見，僅描述“病情穩(wěn)定”不符合規(guī)范。（5）錯誤：搶救記錄時間未精確到分鐘。依據：搶救記錄需記錄具體時間（如“9月10日12:15”），精確到分鐘以體現(xiàn)搶救時效性。（6）錯誤：手術記錄未由術者簽名。依據：手術記錄由術者或第一助手書寫后，需由術者簽名確認。（7）錯誤：出院記錄未由上級醫(yī)師審核簽名。依據：出院記錄需經治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核并簽名。（8）錯誤：手寫修改未簽署姓名及時間。依據：病歷修改需用雙線劃去