2025年病歷書寫基本規(guī)范及病案首頁填寫測試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄的完成時間應(yīng)為患者入院后（）。A.2小時B.6小時C.8小時D.12小時3.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時4.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄的書寫要求為（）。A.每4小時記錄1次B.每6小時記錄1次C.病情變化時隨時記錄，重點(diǎn)記錄病情演變和診療措施D.僅記錄患者離觀或入院時的狀態(tài)5.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.術(shù)者；24小時B.第一助手；12小時C.住院醫(yī)師；24小時D.麻醉醫(yī)師；8小時6.病歷書寫中，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間和補(bǔ)記人。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時7.病案首頁中“入院日期”的填寫要求是（）。A.患者辦理入院手續(xù)的日期（年/月/日）B.患者到達(dá)病房的日期（年/月/日）C.患者首次就診的日期（年/月/日）D.患者接受治療的起始日期（年/月/日）8.病案首頁中“出院診斷”的填寫順序應(yīng)為（）。A.主要診斷在前，其他診斷按重要性依次排列B.次要診斷在前，主要診斷在后C.所有診斷按字母順序排列D.僅填寫主要診斷9.病案首頁中“手術(shù)及操作編碼”應(yīng)采用（）。A.ICD-9-CM-3B.ICD-10C.SNOMED-CTD.醫(yī)院自定義編碼10.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷需經(jīng)（）批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。A.科主任B.醫(yī)務(wù)部門C.患者本人D.主治醫(yī)師二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個正確選項(xiàng)）1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、模糊2.以下關(guān)于病歷修改的描述，正確的有（）。A.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.修改時需注明修改時間并簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改上級醫(yī)師書寫的病歷3.病案首頁中“入院病情”的分類包括（）。A.1-有，入院時已明確B.2-臨床未確定，但出院時確認(rèn)C.3-情況不明D.4-無，入院時無需處理4.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級醫(yī)師查房意見5.以下屬于病案首頁“其他診斷”填寫范圍的有（）。A.入院時已存在的并發(fā)癥B.入院后新發(fā)生的并發(fā)癥C.與主要診斷無關(guān)但需治療的疾病D.僅作為健康問題記錄的情況三、判斷題（每題2分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，無需上級醫(yī)師審核、修改并簽名。（）2.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、搶救時間（精確到分鐘）、搶救措施及效果。（）3.病案首頁中“出生日期”應(yīng)填寫公歷日期，無身份證者可填寫農(nóng)歷日期。（）4.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的要求。（）5.手術(shù)同意書中“手術(shù)名稱”可簡寫為“探查術(shù)”，無需具體描述術(shù)式。（）四、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述《病歷書寫基本規(guī)范》中對“病歷書寫時效性”的具體要求。2.病案首頁中“主要診斷”的選擇原則是什么？請列舉3條。3.簡述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。4.搶救記錄與一般病程記錄的區(qū)別是什么？需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？5.電子病歷書寫的特殊規(guī)范有哪些？（至少列出4項(xiàng)）五、案例分析題（15分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月10日10:00急診入院。值班醫(yī)師李某（住院醫(yī)師）接診后，未立即書寫首次病程記錄，而是于當(dāng)日19:00補(bǔ)寫；上級醫(yī)師王某（副主任醫(yī)師）未在病歷上簽名確認(rèn)；電子病歷系統(tǒng)中，李某修改了張某的“既往史”（將“高血壓病史5年”改為“高血壓病史10年”），但未保留修改痕跡。請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)法規(guī)，指出案例中的違規(guī)行為，并說明依據(jù)。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（入院記錄應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成）2.C（首次病程記錄需在入院后8小時內(nèi)完成）3.B（上級醫(yī)師首次查房應(yīng)在48小時內(nèi)完成）4.C（急診留觀記錄需根據(jù)病情變化隨時記錄）5.A（手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成）6.D（搶救記錄需在6小時內(nèi)補(bǔ)記）7.A（入院日期為辦理入院手續(xù)的日期）8.A（主要診斷在前，其他診斷按重要性排列）9.A（手術(shù)編碼采用ICD-9-CM-3）10.B（修改歸檔病歷需醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（病歷需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范）2.ABC（實(shí)習(xí)醫(yī)師不得修改上級醫(yī)師病歷）3.ABCD（入院病情分4類：1-明確，2-出院確認(rèn)，3-情況不明，4-無需處理）4.ABC（首次病程記錄不包含上級查房意見，上級查房單獨(dú)記錄）5.ABCD（其他診斷包括并發(fā)癥、新發(fā)病、需治療疾病及健康問題）三、判斷題1.×（實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師書寫的病歷需上級醫(yī)師審核簽名）2.√（搶救記錄需精確到分鐘，記錄措施及效果）3.×（出生日期統(tǒng)一填寫公歷日期）4.√（電子病歷與紙質(zhì)病歷法律效力同等）5.×（手術(shù)名稱需具體，不可僅寫“探查術(shù)”）四、簡答題1.時效性要求：-入院記錄：入院后24小時內(nèi)完成；-首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成；-上級醫(yī)師首次查房記錄：入院后48小時內(nèi)完成；-手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成；-搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記；-出院記錄：出院后24小時內(nèi)完成；-死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)完成；死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi)完成。2.主要診斷選擇原則：-本次住院的主要治療目的對應(yīng)的疾病；-對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾??；-手術(shù)患者的主要診斷為手術(shù)治療的疾病；-產(chǎn)科主要診斷為產(chǎn)科疾?。ㄈ鐭o并發(fā)癥則為“單胎順產(chǎn)”）；-損傷/中毒患者的主要診斷為損傷/中毒的臨床表現(xiàn)（如“肋骨骨折”），外部原因作為其他診斷。3.首次病程記錄核心內(nèi)容及要求：-病例特點(diǎn)：提煉病史、體征、輔助檢查的關(guān)鍵信息（如“老年男性，突發(fā)胸痛2小時，心電圖ST段抬高”）；-擬診討論：列出初步診斷及依據(jù)（如“急性ST段抬高型心肌梗死：胸痛+心電圖ST段抬高+肌鈣蛋白升高”），需與相似疾病鑒別（如“心絞痛：胸痛時間短，無ST段抬高”）；-診療計(jì)劃：分階段的具體措施（如“急診PCI、抗凝、鎮(zhèn)痛、監(jiān)護(hù)”）；-書寫要求：由經(jīng)治醫(yī)師在入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容邏輯清晰，重點(diǎn)突出，避免照搬入院記錄。4.搶救記錄與一般病程記錄的區(qū)別及重點(diǎn)內(nèi)容：-區(qū)別：搶救記錄針對急?；颊叩膿尵冗^程，需更詳細(xì)、時間精確到分鐘；一般病程記錄為日常病情變化的記錄，時間精確到小時。-重點(diǎn)內(nèi)容：患者生命體征變化（如“10:05血壓80/50mmHg，意識模糊”）、搶救時間節(jié)點(diǎn)（“10:10開始胸外按壓，10:15靜推腎上腺素1mg”）、具體措施（“氣管插管、電除顫200J”）、參與搶救人員（“主治醫(yī)師王某、護(hù)士張某”）、搶救效果（“10:20恢復(fù)自主心律，血壓100/60mmHg”）。5.電子病歷特殊規(guī)范：-需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，具備用戶身份識別、電子簽名功能；-錄入內(nèi)容需與紙質(zhì)病歷一致，不得隱匿、篡改；-修改時需保留原內(nèi)容及修改痕跡（顯示修改人、修改時間、修改前后內(nèi)容）；-歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并記錄；-存儲需符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)安全；-打印的電子病歷需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名確認(rèn)。五、案例分析題違規(guī)行為及依據(jù)：1.首次病程記錄未在入院后8小時內(nèi)完成：患者10:00入院，首次病程記錄應(yīng)于18:00前完成，但李某于19:00補(bǔ)寫，違反《病歷書寫基本規(guī)范》第22條“首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成”。2.上級醫(yī)師未審核簽名：實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師或低年資住院醫(yī)師書寫的病歷需上級醫(yī)師審核并簽名，王某作為上級醫(yī)師未簽名，違反《病歷書寫基本規(guī)范》第10條“進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)