2025年感染性休克應(yīng)急預(yù)案演練腳本7月12日上午9:00，XX醫(yī)院急診科分診臺(tái)電子叫號(hào)屏閃爍著"120-03"的黃色警示標(biāo)識(shí)。分診護(hù)士王雪正在核對(duì)候診信息，走廊盡頭的自動(dòng)門(mén)突然被推開(kāi)，120轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架車(chē)快速推進(jìn)來(lái)，隨車(chē)醫(yī)生張磊大聲喊道："王護(hù)士，68歲男性患者，主訴腹痛、發(fā)熱3天，意識(shí)模糊2小時(shí)，外院查白細(xì)胞22×10?/L，中性粒89%，血壓78/45mmHg，心率132次/分，SpO?92%（鼻導(dǎo)管3L/min），初步考慮腹腔感染性休克，已建立外周靜脈通路，輸注林格液500ml，需要緊急搶救！"王雪立即按下?lián)尵仁液艚锈彛沂殖蛛娮硬v本快速記錄："患者李建國(guó)，68歲，既往2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥，否認(rèn)高血壓、冠心病史?，F(xiàn)病史：3天前進(jìn)食冷餐后出現(xiàn)臍周持續(xù)性鈍痛，伴發(fā)熱，最高體溫39.2℃，外院予頭孢呋辛抗感染治療無(wú)緩解，2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴四肢濕冷。"說(shuō)話(huà)間，搶救室門(mén)已由護(hù)士陳芳推開(kāi)，轉(zhuǎn)運(yùn)床平穩(wěn)移至搶救床。"李大爺，能聽(tīng)見(jiàn)我說(shuō)話(huà)嗎？"住院醫(yī)師趙陽(yáng)俯身輕拍患者雙肩，患者僅發(fā)出含混呻吟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。陳芳迅速連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，屏幕顯示：HR138次/分（竇性心動(dòng)過(guò)速），BP75/42mmHg（無(wú)創(chuàng)），SpO?90%（面罩6L/min），體溫38.9℃（耳溫），呼吸28次/分（淺快）。趙陽(yáng)手指觸診腹部："全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），肝濁音界縮小，腸鳴音1次/分。"轉(zhuǎn)頭對(duì)王雪說(shuō)："立即開(kāi)放第二條靜脈通路，18G留置針，右鎖骨下靜脈準(zhǔn)備中心靜脈置管。急查血常規(guī)+CRP+PCT、血培養(yǎng)（雙側(cè)）、電解質(zhì)+腎功能+血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ樗幔?、D-二聚體。通知超聲科急查床旁腹腔超聲，聯(lián)系普外科急會(huì)診。""中心靜脈置管包準(zhǔn)備完畢。"護(hù)士周敏推來(lái)治療車(chē)，無(wú)菌單鋪展，碘伏消毒右鎖骨下區(qū)域。趙陽(yáng)戴無(wú)菌手套，持穿刺針沿鎖骨中點(diǎn)下1cm進(jìn)針，回抽見(jiàn)暗紅色回血通暢，置入導(dǎo)絲時(shí)患者突然出現(xiàn)咳嗽，監(jiān)護(hù)儀顯示SpO?驟降至85%，HR152次/分。"暫停操作，面罩高流量吸氧（15L/min）。"趙陽(yáng)立即撤出導(dǎo)絲，聽(tīng)診雙肺：右側(cè)呼吸音減弱，考慮可能發(fā)生氣胸，"周敏，床旁超聲定位右側(cè)胸腔，陳芳準(zhǔn)備胸腔穿刺包。"3分鐘后超聲提示右側(cè)胸腔少量積液，未探及明顯氣胸線。趙陽(yáng)繼續(xù)完成置管，測(cè)得中心靜脈壓（CVP）4mmHg。王雪已建立左上肢第二條外周通路，開(kāi)始輸注乳酸林格液500ml（30分鐘內(nèi)快速滴入）。此時(shí)血生化回報(bào)：血糖21.6mmol/L，乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6），肌酐132μmol/L（基礎(chǔ)值未知），血鉀3.2mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?32mmHg，BE-6.5mmol/L，提示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。"患者存在嚴(yán)重膿毒癥，符合感染性休克診斷（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg，乳酸>2mmol/L）。"急診科副主任劉宏偉接到電話(huà)后快速趕到搶救室，"目標(biāo)導(dǎo)向治療：1小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg液體復(fù)蘇（患者體重約70kg，需2100ml），目前已輸入林格液1000ml，繼續(xù)快速輸注羥乙基淀粉500ml（15分鐘內(nèi)）。去甲腎上腺素從0.05μg/kg/min起始（3.5μg/min），微泵維持，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。""去甲腎上腺素配置完成（8mg+0.9%NS至50ml，1ml/h=0.27μg/min），現(xiàn)泵速13ml/h（3.5μg/min）。"周敏調(diào)整微泵參數(shù)。5分鐘后監(jiān)測(cè)BP88/52mmHg（MAP64mmHg），HR130次/分。劉宏偉查看超聲腹腔可見(jiàn)游離液體約300ml，肝周、脾周少量積液，膽囊增大（8×4cm），壁增厚（4mm），腔內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，考慮膽囊結(jié)石并急性膽囊炎可能。"普外科張主任到。"護(hù)士小陳引導(dǎo)著穿手術(shù)衣的張明進(jìn)入搶救室。張明觸診腹部后說(shuō)："患者腹膜刺激征明顯，結(jié)合超聲提示急性膽囊炎可能，不排除膽囊穿孔。感染性休克根源在腹腔感染，需控制源。但患者目前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即予亞胺培南西司他丁1gq8h（覆蓋革蘭氏陰性菌、厭氧菌），哌拉西林他唑巴坦可能耐藥，患者有糖尿病，需警惕腸球菌感染，加用萬(wàn)古霉素1gq12h（需監(jiān)測(cè)血藥濃度）。""藥學(xué)部建議：亞胺培南1g靜滴（30分鐘），萬(wàn)古霉素首劑15mg/kg（約1g），輸注時(shí)間≥1小時(shí)，注意監(jiān)測(cè)腎功能。"藥師李芳通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)傳來(lái)建議。王雪核對(duì)藥品后開(kāi)始配制，周敏同時(shí)抽取血培養(yǎng)（雙側(cè)肘靜脈，需氧+厭氧各1瓶）。此時(shí)患者尿量?jī)H15ml（導(dǎo)尿后30分鐘），CVP升至8mmHg，BP92/58mmHg（MAP69mmHg），乳酸3.8mmol/L（1小時(shí)后復(fù)查）。劉宏偉指示："液體復(fù)蘇目標(biāo)CVP8-12mmHg（患者無(wú)房顫、ARDS），已輸入2000ml，暫停晶體液，繼續(xù)去甲腎上腺素維持，目標(biāo)MAP≥65mmHg。急查心臟超聲評(píng)估心功能，排除心源性休克。"床旁心臟超聲顯示：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%，各瓣膜未見(jiàn)異常，下腔靜脈塌陷率>50%，提示仍有容量反應(yīng)性。劉宏偉點(diǎn)頭："繼續(xù)補(bǔ)充膠體液500ml（羥乙基淀粉），目標(biāo)CVP10mmHg。"10分鐘后CVP9mmHg，尿量25ml/h（達(dá)標(biāo)）。"患者意識(shí)狀態(tài)改善！"陳芳觀察到患者能遵囑睜眼，雖不能言語(yǔ)但能握手回應(yīng)。此時(shí)血培養(yǎng)已送檢（9:20），PCT回報(bào)18ng/ml（正常<0.05），CRP210mg/L，進(jìn)一步支持嚴(yán)重感染。普外科張主任再次評(píng)估："患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定（MAP70mmHg，尿量>0.5ml/kg/h），具備急診手術(shù)指征。聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔沖洗，麻醉科評(píng)估：ASA分級(jí)IV級(jí)（危及生命疾病），需快速誘導(dǎo)插管，維持MAP≥60mmHg。""家屬溝通完成。"護(hù)士小陳帶著患者兒子李明進(jìn)入搶救室，劉宏偉手持病歷："李先生，您父親診斷為感染性休克，病因考慮急性膽囊炎并可能穿孔，目前通過(guò)補(bǔ)液、升壓藥、抗生素治療，生命體征暫時(shí)穩(wěn)定，但感染源未控制，需急診手術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括麻醉意外、術(shù)中出血、多器官功能衰竭等，但不手術(shù)死亡率超過(guò)50%。"李明含淚簽字："醫(yī)生，我們信任你們，全力配合。"9:50，手術(shù)室通知準(zhǔn)備就緒。護(hù)士團(tuán)隊(duì)開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：確認(rèn)氣管插管（經(jīng)口明視插管，深度22cm，氣囊壓力25cmH?O），固定中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管，微泵繼續(xù)輸注去甲腎上腺素（當(dāng)前泵速15ml/h，BP95/60mmHg），攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、急救藥品（腎上腺素1mg、阿托品0.5mg、胺碘酮150mg）。"轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估：意識(shí)模糊（E2V1M4=7分），SpO?98%（呼吸機(jī)輔助，F(xiàn)iO?40%），HR118次/分，BP98/62mmHg，CVP10mmHg，尿量30ml/h，乳酸3.2mmol/L（1小時(shí)下降0.6mmol/L）。"趙陽(yáng)邊推車(chē)邊匯報(bào)。途中患者突然出現(xiàn)肢體抽搐，監(jiān)護(hù)儀顯示HR145次/分，BP88/50mmHg。周敏立即按壓人中，王雪推注地西泮5mg，1分鐘后抽搐緩解，HR130次/分，BP92/55mmHg（去甲腎上腺素泵速調(diào)至18ml/h）。10:10，患者安全轉(zhuǎn)入手術(shù)室。麻醉師張莉連接麻醉機(jī)，調(diào)整參數(shù)：潮氣量420ml（6ml/kg），呼吸頻率16次/分，PEEP5cmH?O。術(shù)中見(jiàn)膽囊明顯腫大（10×5cm），底部有1cm穿孔，腹腔內(nèi)膿性積液約500ml，快速吸凈后行膽囊切除術(shù)，大量生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管。手術(shù)歷時(shí)80分鐘，術(shù)中輸注紅細(xì)胞2U，血漿400ml，去甲腎上腺素維持泵速15ml/h，MAP維持在65-75mmHg。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，床頭交接："患者術(shù)后診斷：急性壞疽性膽囊炎并穿孔，彌漫性腹膜炎，感染性休克，2型糖尿病。生命體征：HR108次/分，BP105/68mmHg（去甲腎上腺素12ml/h），SpO?98%（呼吸機(jī)SIMV模式），CVP12mmHg，尿量50ml/h，乳酸2.1mmol/L（術(shù)后1小時(shí)），血糖12.6mmol/L（胰島素泵4U/h）。"ICU醫(yī)生王浩查看手術(shù)記錄后指示："繼續(xù)目標(biāo)導(dǎo)向治療，維持MAP≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，尿量>0.5ml/kg/h。每6小時(shí)監(jiān)測(cè)PCT，降鈣素原下降>50%提示治療有效。調(diào)整抗生素：亞胺培南1gq8h（腎功能正常），萬(wàn)古霉素1gq12h（監(jiān)測(cè)谷濃度），術(shù)后24小時(shí)復(fù)查腹部CT評(píng)估腹腔情況。"14:00，感染性休克應(yīng)急預(yù)案演練總調(diào)度員、醫(yī)務(wù)科主任陳凱通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)確認(rèn)所有關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)完成：1小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇量達(dá)標(biāo)（30ml/kg），1小時(shí)內(nèi)抗生素使用（9:15開(kāi)始輸注亞胺培南），血培養(yǎng)在使用抗生素前完成（9:18送檢），源控制在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后6小時(shí)內(nèi)實(shí)施（手術(shù)開(kāi)始時(shí)間10:15，距入院2小時(shí)15分鐘）。各環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)均符合SSC指南（拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)）要求。16:00，ICU反饋患者生命體征平穩(wěn)：HR98次/分，BP110/70mmHg（去甲腎上腺素已停用），SpO?98%（鼻導(dǎo)管3L/min），CVP8mmHg，尿量60ml/h，乳酸1.2mmol/L，血