2025年護理文書書寫規(guī)范要求試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單的繪制規(guī)范，下列描述錯誤的是（）A.體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”B.脈搏符號：脈率“●”，心率“○”，兩者重疊時脈搏符號覆蓋心率符號C.物理降溫30分鐘后測量的體溫用紅圈“○”表示，以紅虛線連接至降溫前體溫D.手術(shù)（分娩）當(dāng)日體溫單手術(shù)時間欄填寫“手術(shù)”或“分娩”，次日填寫術(shù)后（產(chǎn)后）日數(shù)2.護理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護理問題（Problem）B.護理措施（Intervention）C.護理結(jié)果（Outcome）D.護理評價（Evaluation）3.下列關(guān)于護理文書修改的說法，正確的是（）A.書寫錯誤時可用修正液覆蓋后重寫B(tài).電子護理文書修改需保留原記錄痕跡，并注明修改時間、修改人C.手寫文書錯字需用刀片刮除后補寫D.上級護士可直接覆蓋下級護士的記錄4.危重患者護理記錄單中“出入量”統(tǒng)計的時間節(jié)點應(yīng)為（）A.每4小時統(tǒng)計一次B.每8小時統(tǒng)計一次（7:00、15:00、23:00）C.每12小時統(tǒng)計一次D.每班交接時統(tǒng)計5.手術(shù)患者護理清點記錄中，“器械、敷料數(shù)量”需由（）共同核對并簽名A.手術(shù)醫(yī)生與巡回護士B.巡回護士與器械護士C.麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生D.器械護士與麻醉醫(yī)生6.護理評估單中“壓瘡風(fēng)險評估”應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成初評A.2小時B.4小時C.8小時D.24小時7.體溫單中“大便次數(shù)”欄填寫“/3”表示（）A.3天未解大便B.今日解3次大便C.灌腸后解3次大便D.自行解大便后灌腸未解8.下列哪項不屬于護理記錄的“六不寫”原則（）A.未評估不寫B(tài).未觀察不寫C.未執(zhí)行不寫D.未溝通不寫9.電子護理文書的保存期限應(yīng)為患者出院后（）A.5年B.10年C.15年D.30年10.護理記錄中描述患者疼痛時，正確的表述是（）A.“患者主訴疼痛劇烈，難以忍受”B.“患者疼痛評分7分（NRS），表情痛苦，蜷縮體位”C.“患者可能因傷口感染導(dǎo)致疼痛”D.“患者疼痛較前好轉(zhuǎn)”二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.護理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀真實B.準(zhǔn)確規(guī)范C.及時完整D.主觀推斷E.簡潔清晰2.體溫單中“血壓”欄填寫要求正確的是（）A.入院時測量的血壓填寫在當(dāng)日血壓欄首行B.每日至少測量并記錄一次血壓（病?；颊叱猓〤.收縮壓與舒張壓以“/”分隔，單位為“mmHg”D.未測量時填寫“未測”E.雙側(cè)血壓不同時，應(yīng)分別記錄3.護理記錄單（一般患者）的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.生命體征B.癥狀體征C.護理措施及效果D.患者主訴及心理狀態(tài)E.家屬意見4.手術(shù)清點記錄需填寫的內(nèi)容包括（）A.手術(shù)日期、患者姓名、住院號B.器械、敷料、縫針的術(shù)前清點數(shù)C.術(shù)中追加物品的名稱及數(shù)量D.關(guān)閉體腔前、后及皮膚縫合前的清點結(jié)果E.手術(shù)醫(yī)生、巡回護士、器械護士簽名5.護理文書質(zhì)量缺陷分類包括（）A.輕度缺陷（扣1-5分）B.中度缺陷（扣6-10分）C.重度缺陷（扣11-20分）D.極重度缺陷（扣21分以上）E.不扣分三、判斷題（每題2分，共10分）1.護理文書可使用藍黑墨水、碳素墨水或紅色墨水書寫，電子文檔可使用默認(rèn)字體（）2.患者外出檢查未歸時，護理記錄應(yīng)注明“患者外出，未測生命體征”（）3.新生兒體溫單需額外記錄體重、身長、Apgar評分（）4.護理記錄中“遵醫(yī)囑”可簡化為“遵醫(yī)”或“按醫(yī)”（）5.搶救患者時未及時記錄的護理措施，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述護理記錄的“五及時”要求。2.危重患者護理記錄單應(yīng)重點記錄哪些內(nèi)容？3.列舉體溫單中“特殊符號”的5項繪制規(guī)范（如大小便、引流液等）。4.電子護理文書與手寫護理文書的書寫規(guī)范有何異同？五、案例分析題（23分）患者張某，女，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月10日10:00收入普外科，入院時T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，主訴“右下腹痛6小時，伴惡心未吐”。14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30安返病房，術(shù)后帶回腹腔引流管1根，引出淡紅色液體約50ml，醫(yī)囑“一級護理，禁食，持續(xù)低流量吸氧2L/min，監(jiān)測生命體征q2h”。18:00患者主訴“切口疼痛評分6分（NRS）”，護士給予心理安慰并報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌注哌替啶50mg，30分鐘后疼痛評分降至2分。20:00引流液增至120ml，色暗紅，護士立即報告醫(yī)生，醫(yī)生查看后予調(diào)整引流管位置，21:00引流液減少至80ml。請根據(jù)上述案例，完成以下任務(wù)：（1）補寫2023年10月10日16:30-21:00的一般患者護理記錄（要求包含時間、內(nèi)容、護士簽名）。（2）分析該案例中護理記錄需重點關(guān)注的風(fēng)險點。護理文書書寫規(guī)范要求試題答案一、單項選擇題1.B（解析：脈搏與心率重疊時，心率符號應(yīng)覆蓋脈搏符號，用紅筆在外畫圈）2.C（解析：PIO模式中P為問題，I為措施，O為結(jié)果）3.B（解析：手寫文書錯字需用雙線劃去，保留原記錄；電子文書修改需保留痕跡并注明修改人、時間）4.B（解析：危重患者出入量需每8小時統(tǒng)計，分別于7:00、15:00、23:00匯總）5.B（解析：手術(shù)清點由巡回護士與器械護士雙人核對并簽名）6.D（解析：壓瘡風(fēng)險評估應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成初評，高危患者需動態(tài)評估）7.A（解析：“/3”表示3天未解大便，“3/”表示灌腸后解3次，“3/1”表示自行解3次后灌腸解1次）8.D（解析：“六不寫”指未評估、未觀察、未執(zhí)行、未確認(rèn)、未記錄、未簽名不寫）9.D（解析：電子護理文書保存期限同紙質(zhì)版，為患者出院后30年）10.B（解析：護理記錄需客觀描述，包括評分工具結(jié)果及體征，避免主觀推斷）二、多項選擇題1.ABCE（解析：護理文書需客觀，禁止主觀推斷）2.ACE（解析：病?；颊咝杳啃r測量血壓；未測量時應(yīng)填寫“未測”，但需注明原因）3.ABCD（解析：家屬意見不屬于護理記錄內(nèi)容，需記錄患者主訴）4.ABCDE（解析：手術(shù)清點記錄需涵蓋所有環(huán)節(jié)及相關(guān)人員簽名）5.ABCD（解析：護理文書缺陷按扣分分為輕度、中度、重度、極重度）三、判斷題1.×（解析：手寫護理文書需使用藍黑或碳素墨水，紅色墨水僅用于特殊標(biāo)記如體溫單底欄）2.√（解析：外出未歸需注明原因及未測項目）3.√（解析：新生兒需記錄體重、身長、Apgar評分等特殊信息）4.×（解析：“遵醫(yī)囑”不可簡化，需完整書寫）5.√（解析：搶救記錄需在6小時內(nèi)補記，并注明補記時間）四、簡答題1.護理記錄的“五及時”要求：（1）及時評估：患者入院、病情變化、操作前后及時評估；（2）及時記錄：護理措施執(zhí)行后30分鐘內(nèi)記錄，搶救措施在6小時內(nèi)補記；（3）及時更新：病情變化、醫(yī)囑調(diào)整后及時更新記錄內(nèi)容；（4）及時簽名：每項記錄完成后及時簽署姓名及職稱；（5）及時歸檔：出院后24小時內(nèi)完成護理文書整理歸檔。2.危重患者護理記錄單重點內(nèi)容：（1）生命體征：持續(xù)監(jiān)測的心率、血壓、血氧飽和度等；（2）意識狀態(tài)：嗜睡、昏迷等具體描述及GCS評分；（3）癥狀體征：疼痛評分、傷口滲液、引流液性質(zhì)/量等；（4）護理措施：吸痰、翻身、用藥（包括時間、劑量、途徑）、特殊操作（如導(dǎo)尿、灌腸）；（5）出入量：每8小時統(tǒng)計的飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量等；（6）病情變化及處理：如患者出現(xiàn)呼吸困難時的應(yīng)對措施及效果；（7）患者/家屬溝通：告知病情、風(fēng)險及知情同意情況。3.體溫單特殊符號繪制規(guī)范（示例）：（1）大便：未解填“0”，失禁填“”，人工肛門填“☆”；（2）小便：導(dǎo)尿填“C”，如“C200”表示導(dǎo)尿200ml；（3）引流液：腹腔引流填“腹腔引”，如“腹腔引150”表示引出150ml；（4）灌腸：1次灌腸后解便填“1/E”，2次灌腸后未解填“0/2E”；（5）體重：未測填“/”，體重<20kg填實際數(shù)值，≥20kg填整數(shù)（如“65”代表65kg）。4.電子與手寫護理文書規(guī)范異同：相同點：（1）內(nèi)容要求：均需客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；（2）修改原則：均需保留原記錄痕跡（手寫為雙線劃改，電子為留痕修改）；（3）簽名要求：均需由執(zhí)行護士本人簽名（電子為數(shù)字簽名）；（4）保存期限：均為患者出院后30年。不同點：（1）書寫工具：手寫用藍黑/碳素墨水，電子用信息系統(tǒng)錄入；（2）格式規(guī)范：電子文書需符合系統(tǒng)模板（如自動生成時間、楣欄），手寫需按紙質(zhì)版表格填寫；（3）修改限制：電子文書可多人協(xié)同記錄但不可刪除，手寫文書僅執(zhí)行護士可修改；（4）簽名方式：電子為系統(tǒng)綁定的數(shù)字簽名，手寫為手寫簽名（需清晰可辨）。五、案例分析題（1）護理記錄補寫（示例）：2023年10月10日16:30患者于硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)后安返病房，神志清楚，面色紅潤，訴切口疼痛（未評分）。腹腔引流管1根，固定在位，引流通暢，引出淡紅色液體約50ml，敷料干燥無滲血。生命體征：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SPO?98%（持續(xù)低流量吸氧2L/min）。已告知患者及家屬術(shù)后注意事項（禁食、勿自行調(diào)節(jié)氧流量）。責(zé)任護士：李芳（護師）18:00患者主訴“切口疼痛明顯”，疼痛評分6分（NRS），表情痛苦，蜷縮體位。報告值班醫(yī)生張××，遵醫(yī)囑肌注哌替啶50mg（批號20230915，有效期至202509）。責(zé)任護士：王敏（護士）18:30患者訴疼痛緩解，疼痛評分2分（NRS），面色轉(zhuǎn)紅潤，體位放松。責(zé)任護士：王敏（護士）20:00腹腔引流液增至120ml，色暗紅，未見血凝塊。立即報告值班醫(yī)生張××，醫(yī)生查看患者后檢查引流管，調(diào)整位置后引流通暢。生命體征：T37.6℃，P90次/分，R20次/分，BP128/80mmHg，SPO?97%。責(zé)任護士：李芳（護師）21:00腹腔引流液40ml（自20:00至21:00），色淡紅，總量累計210ml（16:30-21:00）。患者未訴其他不適。責(zé)任護士：李芳（護師）（2）風(fēng)險點分析：①術(shù)后早期引流液異常：16:30-20:00引流液從50ml增至120ml（4小時內(nèi)增加70ml），顏色由淡紅轉(zhuǎn)暗紅，需警惕腹腔內(nèi)出血，記錄中需重點描述引流液的量、色、性質(zhì)變化