2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范試題(及答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)2025年《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，住院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)在入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：B2.體溫單中“手術(shù)（操作）后天數(shù)”欄填寫時(shí)，術(shù)后當(dāng)日應(yīng)標(biāo)記為：A.0B.ⅠC.-D.1答案：B（注：2025年規(guī)范調(diào)整為用羅馬數(shù)字“Ⅰ”表示術(shù)后當(dāng)日，次日起用阿拉伯?dāng)?shù)字）3.下列關(guān)于護(hù)理記錄時(shí)間書寫的表述，正確的是：A.采用12小時(shí)制，標(biāo)注AM/PMB.危重患者記錄精確到分鐘（如14:30）C.一般患者記錄僅需填寫日期D.跨日期記錄時(shí)僅寫當(dāng)日日期答案：B4.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需雙人核對并記錄，記錄內(nèi)容不包括：A.醫(yī)囑內(nèi)容B.執(zhí)行時(shí)間C.醫(yī)生姓名D.核對護(hù)士簽名答案：C（規(guī)范要求記錄醫(yī)生工號或電子簽名，非姓名）5.新生兒體溫單“體重”欄填寫要求為：A.以“kg”為單位，保留1位小數(shù)B.以“g”為單位，精確到個(gè)位C.未測量時(shí)填寫“未測”D.出生體重需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記答案：B6.護(hù)理記錄中“疼痛評估”應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化工具，2025年推薦首選：A.NRS數(shù)字評分法B.FLACC量表（適用于嬰幼兒）C.FPS-R面部表情量表D.VAS視覺模擬量表答案：A（成人及認(rèn)知正?；颊呤走xNRS，特殊人群使用對應(yīng)量表）7.關(guān)于護(hù)理文書修改規(guī)范，錯(cuò)誤的是：A.電子記錄需保留修改痕跡，顯示修改人及時(shí)間B.手寫記錄錯(cuò)誤時(shí)用雙線劃去，保留原記錄清晰可辨C.上級護(hù)士修改下級記錄時(shí)需簽名并注明修改時(shí)間D.已歸檔的紙質(zhì)記錄可使用修正液覆蓋錯(cuò)誤答案：D8.手術(shù)護(hù)理記錄中“術(shù)中出血量”應(yīng)精確到：A.5mlB.10mlC.20mlD.50ml答案：B（2025年規(guī)范要求精確至10ml，微量出血用“少量”描述）9.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室需完成轉(zhuǎn)科記錄，要求在轉(zhuǎn)出前幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)答案：A10.長期醫(yī)囑執(zhí)行單中“執(zhí)行時(shí)間”欄應(yīng)填寫：A.醫(yī)生開具醫(yī)囑的時(shí)間B.護(hù)士實(shí)際執(zhí)行的時(shí)間C.醫(yī)囑生效的時(shí)間D.核對醫(yī)囑的時(shí)間答案：B11.新生兒護(hù)理記錄中“喂養(yǎng)情況”需記錄：A.每次喂養(yǎng)量（ml）及間隔時(shí)間B.僅記錄每日總奶量C.母乳/配方奶類型，無需具體量D.未喂養(yǎng)時(shí)填寫“拒乳”答案：A12.危重癥患者護(hù)理記錄中“出入量”統(tǒng)計(jì)頻次為：A.每4小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)B.每6小時(shí)小結(jié)，12小時(shí)總結(jié)C.每8小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)D.每2小時(shí)小結(jié)，12小時(shí)總結(jié)答案：A13.護(hù)理記錄中“藥物過敏史”填寫要求為：A.僅記錄明確過敏藥物名稱B.需記錄過敏反應(yīng)類型（如皮疹、呼吸困難）C.無過敏史時(shí)填寫“無”D.以上均正確答案：D14.體溫單中“大便次數(shù)”欄，灌腸后排便1次應(yīng)標(biāo)記為：A.1/EB.E/1C.1D.1答案：A（格式為“排便次數(shù)/E”，多次灌腸后排便用“1/2E”表示2次灌腸后排便1次）15.電子護(hù)理文書歸檔時(shí)間為患者出院后：A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.5個(gè)工作日內(nèi)答案：B16.護(hù)理記錄中“體位”描述應(yīng)具體，如“半坐臥位”需注明角度，規(guī)范要求記錄：A.30°-45°B.45°-60°C.20°-30°D.15°-20°答案：A（需記錄實(shí)際角度值，如“半坐臥位35°”）17.手術(shù)患者交接記錄中，“皮膚情況”需描述：A.僅記錄壓瘡分期B.包括顏色、溫度、完整性及特殊標(biāo)記（如手術(shù)部位標(biāo)識）C.未觀察到異常時(shí)填寫“正常”D.由主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄答案：B18.新生兒Apgar評分應(yīng)在出生后幾分鐘內(nèi)記錄？A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、10分鐘C.1分鐘、3分鐘、5分鐘D.5分鐘、10分鐘答案：A（2025年規(guī)范要求記錄1分鐘和5分鐘評分，異常者加記10分鐘）19.護(hù)理記錄中“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估”應(yīng)使用：A.Morse評分量表B.Braden量表C.Norton量表D.Waterlow量表答案：A20.關(guān)于護(hù)理文書簽名規(guī)范，錯(cuò)誤的是：A.手寫簽名需清晰可辨，與工牌一致B.電子簽名需使用本人賬號，禁止他人代簽C.實(shí)習(xí)護(hù)士記錄需帶教護(hù)士雙簽名D.進(jìn)修護(hù)士可單獨(dú)簽名答案：D（進(jìn)修護(hù)士需經(jīng)考核授權(quán)后，與帶教護(hù)士雙簽名）21.體溫單中“血壓”欄填寫格式為：A.收縮壓/舒張壓（mmHg）B.舒張壓/收縮壓（mmHg）C.僅記錄收縮壓D.用“高”“正常”等描述答案：A22.危重患者護(hù)理記錄中“意識狀態(tài)”描述應(yīng)使用：A.嗜睡、昏迷等術(shù)語B.Glasgow昏迷評分（GCS）C.僅記錄“清醒”或“不清”D.患者主觀描述答案：B（2025年規(guī)范要求同時(shí)記錄GCS評分及術(shù)語描述，如“嗜睡（GCS13分）”）23.輸血護(hù)理記錄中需記錄：A.輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間B.血型、血袋號C.患者反應(yīng)（如有無寒戰(zhàn)、皮疹）D.以上均正確答案：D24.護(hù)理記錄中“飲食”欄應(yīng)具體到：A.普食、流質(zhì)等類型B.每日進(jìn)餐次數(shù)C.特殊飲食要求（如低鹽5g/d）D.以上均需記錄答案：D25.手術(shù)護(hù)理記錄中“器械清點(diǎn)”需由幾人核對？A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B（器械護(hù)士與巡回護(hù)士雙人核對）26.出院護(hù)理記錄中“健康指導(dǎo)”應(yīng)包括：A.用藥指導(dǎo)（劑量、時(shí)間）B.復(fù)診時(shí)間及指征C.飲食、活動建議D.以上均正確答案：D27.體溫單中“呼吸次數(shù)”繪制符號為：A.藍(lán)圈“○”B.紅圈“●”C.藍(lán)叉“×”D.紅點(diǎn)“●”答案：C（呼吸用藍(lán)筆以“×”表示，相鄰兩次用藍(lán)線連接）28.護(hù)理記錄中“管道護(hù)理”需記錄：A.管道類型（如胃管、尿管）B.固定情況（是否在位、通暢）C.引流液性狀、量D.以上均正確答案：D29.新生兒護(hù)理記錄中“黃疸監(jiān)測”需記錄：A.經(jīng)皮膽紅素值（mg/dl）B.出現(xiàn)時(shí)間及進(jìn)展情況C.干預(yù)措施（如光療）D.以上均正確答案：D30.護(hù)理文書保存期限為：A.至少15年B.至少20年C.至少30年D.永久保存答案：C（門急診記錄保存15年，住院記錄保存30年）二、填空題（每空1分，共20空）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循______、______、______、______、______的原則。答案：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2.體溫單中“體重”欄，住院患者每周至少測量______次，危重患者_(dá)_____測量。答案：1、每日3.護(hù)理記錄中“疼痛評估”需記錄______、______、______、______及______。答案：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解/加重因素4.手術(shù)護(hù)理記錄中“術(shù)中用藥”需記錄______、______、______及______。答案：藥名、劑量、給藥時(shí)間、患者反應(yīng)5.電子護(hù)理文書需設(shè)置______權(quán)限，確保______可追溯。答案：分級、修改痕跡6.新生兒護(hù)理記錄中“臍部情況”需描述______、______及______。答案：干燥度、滲液/滲血情況、有無紅腫7.轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄應(yīng)包括______、______、______及______。答案：患者當(dāng)前狀況、已實(shí)施護(hù)理措施、轉(zhuǎn)科原因、注意事項(xiàng)三、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范中“實(shí)時(shí)性”的具體要求。答案：①護(hù)理措施執(zhí)行后30分鐘內(nèi)完成記錄；②危重癥患者病情變化時(shí)立即記錄（精確到分鐘）；③口頭醫(yī)囑執(zhí)行后15分鐘內(nèi)補(bǔ)記并經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)；④手術(shù)、搶救等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行“同步記錄”，即操作與記錄同時(shí)進(jìn)行；⑤電子記錄系統(tǒng)需設(shè)置超時(shí)提醒功能（超過2小時(shí)未記錄自動預(yù)警）。2.列舉體溫單中“特殊標(biāo)識”的5項(xiàng)內(nèi)容及繪制要求。答案：①體溫≥39.0℃：紅圈“○”標(biāo)注于體溫點(diǎn)外；②體溫≤35.0℃：藍(lán)圈“○”標(biāo)注；③物理降溫后復(fù)測體溫：紅圈“○”與原體溫點(diǎn)用紅虛線連接；④外出未測體溫：藍(lán)“△”標(biāo)注于相應(yīng)時(shí)間格；⑤拒測體溫：藍(lán)“×”標(biāo)注并在護(hù)理記錄中說明原因。3.簡述危重患者護(hù)理記錄“動態(tài)連續(xù)性”的體現(xiàn)。答案：①按時(shí)間順序記錄病情變化（如10:00意識清醒，10:30出現(xiàn)躁動，11:00意識模糊）；②記錄護(hù)理措施與病情轉(zhuǎn)歸的因果關(guān)系（如“10:35予吸痰后，10:40呼吸頻率由32次/分降至24次/分”）；③關(guān)鍵指標(biāo)（如血壓、血氧飽和度）需記錄變化趨勢（如“血壓150/90mmHg→130/85mmHg→120/80mmHg”）；④多參數(shù)監(jiān)測數(shù)據(jù)（如心電監(jiān)護(hù)）需摘錄關(guān)鍵值，避免全部羅列。4.說明手術(shù)護(hù)理記錄中“患者核查”的具體內(nèi)容。答案：①身份核查：姓名、住院號、手術(shù)部位（三方核對：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士）；②物品核查：帶入手術(shù)室的貴重物品（如假牙、首飾）交接記錄；③皮膚核查：術(shù)前皮膚完整性（重點(diǎn)記錄壓瘡、破損部位及面積）；④特殊準(zhǔn)備：術(shù)前用藥（如抗生素時(shí)間）、過敏史、影像學(xué)資料交接情況；⑤器械核查：術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉后三次器械清點(diǎn)記錄（包括器械、縫針、紗布數(shù)量）。5.簡述電子護(hù)理文書與紙質(zhì)護(hù)理文書的協(xié)同要求。答案：①電子記錄為主，紙質(zhì)記錄作為補(bǔ)充（僅用于無法電子化的場景，如急救現(xiàn)場）；②紙質(zhì)記錄需在2小時(shí)內(nèi)錄入電子系統(tǒng)并簽名；③電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力；④電子文檔需定期備份（至少每日1次），紙質(zhì)文檔需與電子文檔內(nèi)容完全一致；⑤歸檔時(shí)電子文檔與紙質(zhì)文檔同步保存，電子文檔需轉(zhuǎn)換為不可修改格式（如PDF）。6.列舉護(hù)理記錄中“無效信息”的5種常見類型及整改要求。答案：①模板化描述（如“生命體征平穩(wěn)”）：需具體記錄數(shù)值（如“BP120/80mmHg，P78次/分”）；②模糊表述（如“患者訴不適”）：需明確不適部位及性質(zhì)（如“患者訴上腹部持續(xù)性脹痛”）；③重復(fù)記錄（如連續(xù)3次記錄“未排便”）：可合并記錄為“8:00-16:00未排便”；④主觀判斷（如“患者情緒差”）：需記錄客觀表現(xiàn)（如“患者流淚，拒絕交流”）；⑤遺漏關(guān)鍵信息（如“予輸液治療”未記錄藥物名稱、劑量）：需補(bǔ)充完整（如“予0.9%氯化鈉250ml+頭孢曲松2g靜脈滴注”）。四、案例分析題（共2題，第1題10分，第2題15分）案例1：患者張某，男，68歲，因“急性闌尾炎”于2025年3月10日10:00收入普外科。12:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，14:30返回病房。責(zé)任護(hù)士李某于15:00書寫術(shù)后首次護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，尿管通暢，有少量淡紅色尿液?！眴栴}：指出該記錄的5處不規(guī)范內(nèi)容，并說明正確寫法。答案：不規(guī)范1：未記錄具體生命體征數(shù)值（如“BP130/80mmHg，P85次/分，R20次/分，SpO?98%”）；不規(guī)范2：未描述麻醉恢復(fù)情況（如“意識清醒，對答切題，雙下肢感覺運(yùn)動正?！保?；不規(guī)范3：切口描述不完整（應(yīng)記錄“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長約5cm，敷料無滲血滲液”）；不規(guī)范4：尿管記錄不具體（應(yīng)記錄“尿管在位，通暢，引流出淡紅色尿液約100ml（14:30-15:00）”）；不規(guī)范5：未記錄術(shù)后護(hù)理措施（如“予去枕平臥位6小時(shí)，低流量吸氧2L/min，指導(dǎo)床上活動”）。案例2：2025年5月8日，護(hù)士王某在執(zhí)行16:00長期醫(yī)囑“0.9%氯化鈉250ml+青霉素800萬U靜脈滴注”時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者李某未做青霉素皮試。王某立即聯(lián)系主管醫(yī)生張某，醫(yī)生口頭醫(yī)囑：“補(bǔ)做青霉素皮試，結(jié)果陰性后執(zhí)行原醫(yī)囑?！蓖跄秤?6:15為患者做皮試，16:45觀察皮試結(jié)果為陰性，17:00開始輸液，17:30患者出現(xiàn)皮疹，王某立即停藥并報(bào)告醫(yī)生，予地塞米松5mg靜脈注射，18:00皮疹消退。問題：（1）請按規(guī)范書寫該時(shí)段的護(hù)理記錄（16:00-18:00）；（2）指出執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注意事項(xiàng)。答案：（1）護(hù)理記錄示例：5月8日16:00執(zhí)行長期醫(yī)囑“0.9%氯化鈉250ml+青霉素800萬U靜脈滴注”時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者未做青霉素皮試，立即聯(lián)系主管醫(yī)生張某（工號Z123）。16:15遵口頭醫(yī)囑予青霉素皮試（批號250420），取皮試液0.1ml（含青霉素50U）于左前臂掌側(cè)下段注射，局部無紅腫、無偽足。16:45觀察皮試結(jié)果：局部皮丘直徑＜0.5cm，無紅暈及瘙癢，判定為陰性，報(bào)告醫(yī)生。17:00開始靜脈滴注0.9%氯化鈉250ml+青霉素800萬U（滴速40滴/分）。17:30患者訴雙上肢瘙癢，查體：雙前臂可見散在紅色丘疹，直徑約0.3cm，無融合。立即停止輸液，保留靜脈通路，報(bào)告醫(yī)生張某（17:30）。17:35遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜脈注射，監(jiān)測BP