急性致幻劑中毒個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，25歲，于2025年8月5日22:00因“服用不明致幻劑后出現(xiàn)意識模糊、言行紊亂1小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，有吸煙史3年，每日約10支，偶爾飲酒。（二）病情描述患者家屬代訴，患者于入院前1小時在朋友聚會中服用不明致幻劑（具體種類及劑量不詳），隨后出現(xiàn)興奮、躁動，胡言亂語，稱看到色彩斑斕的圖案和奇怪的人影，時而大笑，時而哭泣，對家屬的呼喚無明顯反應(yīng)，伴有惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)，無抽搐、大小便失禁。（三）體格檢查入院查體：體溫37.9℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓145/90mmHg。神志模糊，躁動不安，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射遲鈍。口唇無發(fā)紺，口腔內(nèi)可見少量嘔吐物殘留。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，約6次/分。四肢肌張力增高，腱反射亢進，病理征未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，淋巴細胞百分比15%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。血氣分析：pH7.38，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L。心電圖：竇性心動過速，心率120次/分，無ST-T段改變。頭顱CT：未見明顯異常。毒物篩查：尿液中檢測出苯丙胺類物質(zhì)。（五）評估總結(jié)患者因服用苯丙胺類致幻劑出現(xiàn)急性中毒癥狀，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、意識障礙、自主神經(jīng)功能紊亂，伴有胃腸道反應(yīng)，目前生命體征尚平穩(wěn)，但存在躁動、意識模糊等情況，需密切觀察病情變化，及時采取有效的護理措施。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙：與致幻劑對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用有關(guān)患者入院時神志模糊，對家屬的呼喚無明顯反應(yīng)，存在急性意識障礙，這會影響患者的自我保護能力和對治療的配合度，需密切監(jiān)測意識狀態(tài)的變化。（二）有受傷的風險：與患者躁動不安、幻覺、判斷力下降有關(guān)患者出現(xiàn)興奮、躁動，胡言亂語，伴有幻覺，判斷力下降，容易發(fā)生跌倒、碰撞等意外，存在受傷的風險，需要采取有效的防護措施。（三）清理呼吸道無效：與嘔吐物誤吸、呼吸道分泌物增多有關(guān)患者有惡心、嘔吐史，口腔內(nèi)有少量嘔吐物殘留，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音，存在清理呼吸道無效的問題，可能導致窒息、肺部感染等并發(fā)癥。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與嘔吐、攝入不足有關(guān)患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，且處于意識模糊狀態(tài)，無法正常進食，可能導致營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，影響身體的恢復(fù)。（五）焦慮（家屬）：與患者病情急、預(yù)后未知有關(guān)患者病情突然，家屬對致幻劑中毒的相關(guān)知識缺乏，擔心患者的預(yù)后，容易產(chǎn)生焦慮情緒，需要對家屬進行心理疏導。三、護理計劃與目標（一）針對急性意識障礙護理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)，每30分鐘評估一次格拉斯哥昏迷評分（GCS）；保持患者呼吸道通暢，給予氧氣吸入；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予解毒、鎮(zhèn)靜等藥物治療；維持水電解質(zhì)平衡。護理目標：48小時內(nèi)患者意識逐漸清醒，GCS評分提高至13分及以上。（二）針對有受傷的風險護理計劃：將患者安置在單人病房，病房內(nèi)移除尖銳物品、熱水瓶等危險物品；加床檔，必要時使用約束帶約束患者肢體，約束帶松緊適宜，每2小時松解一次，觀察約束部位皮膚情況；專人守護，密切觀察患者的行為動態(tài)。護理目標：住院期間患者未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件。（三）針對清理呼吸道無效護理計劃：及時清理患者口腔、鼻腔內(nèi)的嘔吐物和分泌物，保持呼吸道通暢；協(xié)助患者取側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸；遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋呼吸道分泌物；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，必要時準備吸痰器、氣管插管等急救物品。護理目標：患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%及以上，雙肺啰音減少或消失。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)護理計劃：意識模糊期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、維生素等；待患者意識清醒后，逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，指導患者少量多餐，進食清淡、易消化的食物。護理目標：患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白維持在35g/L及以上。（五）針對家屬焦慮護理計劃：向家屬詳細介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，解答家屬的疑問；給予家屬心理支持，鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，指導家屬正確應(yīng)對患者的病情變化。護理目標：家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命支持持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄一次?；颊呷朐汉篌w溫波動在37.5-38.2℃之間，脈搏110-130次/分，呼吸22-26次/分，血壓135-150/85-95mmHg，血氧飽和度92%-95%。給予鼻導管吸氧，流量2-3L/min，血氧飽和度逐漸升至96%-98%。每30分鐘評估患者意識狀態(tài)，記錄GCS評分。入院時GCS評分為8分，2小時后升至9分，6小時后升至10分，12小時后升至11分，24小時后升至12分，36小時后升至13分，48小時后升至14分。建立兩條靜脈通路，一條用于補液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注，每日一次；地西泮10mg緩慢靜脈推注，以鎮(zhèn)靜安神；呋塞米20mg靜脈推注，促進毒物排泄。（二）安全防護措施將患者安置在安靜、避光的單人病房，病房內(nèi)光線柔和，減少外界刺激。移除病房內(nèi)的剪刀、玻璃杯、熱水瓶等危險物品，床檔處于升起狀態(tài)，并固定牢固?；颊咴陝用黠@時，遵醫(yī)囑使用約束帶約束雙上肢和雙下肢，約束帶采用寬繃帶，固定在床緣，松緊以能容納一指為宜。每2小時松解約束帶一次，觀察約束部位皮膚有無發(fā)紅、破損，給予局部按摩，促進血液循環(huán)。安排專人24小時守護患者，密切觀察患者的行為動態(tài)，當患者出現(xiàn)試圖掙脫約束帶、碰撞床欄等行為時，及時給予安撫和制止，避免發(fā)生意外。（三）呼吸道護理及時清理患者口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，使用無菌棉簽蘸取生理鹽水擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤。對于嘔吐物，立即用吸引器清除，避免嘔吐物殘留。協(xié)助患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，這樣可以防止嘔吐物誤吸入氣管，引起窒息。定時為患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液0.5mg加入生理鹽水2ml中進行霧化吸入，每日兩次，每次15分鐘，以稀釋呼吸道分泌物，減輕氣道炎癥。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清理口腔殘留藥物。密切觀察患者呼吸情況，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，以及有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。定期監(jiān)測血氧飽和度，當血氧飽和度低于95%時，及時通知醫(yī)生處理。（四）營養(yǎng)支持護理患者意識模糊期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，通過靜脈通路輸入復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml，每日一次，同時補充電解質(zhì)溶液，維持水電解質(zhì)平衡。患者意識逐漸清醒后，先給予少量溫開水，觀察有無惡心、嘔吐等不適。如無不適，逐漸給予米湯、菜湯等流質(zhì)飲食，每次50-100ml，每日6-8次。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條、雞蛋羹等，指導患者少量多餐，避免暴飲暴食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為主，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如血清白蛋白、血紅蛋白等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（五）家屬心理護理主動與家屬溝通，耐心傾聽家屬的訴說，了解家屬的焦慮和擔憂。用通俗易懂的語言向家屬介紹苯丙胺類致幻劑中毒的發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后情況，讓家屬對疾病有更清晰的認識。及時向家屬反饋患者的病情變化，告知治療的進展和效果，增強家屬對治療的信心。指導家屬在探視時如何與患者溝通，給予患者鼓勵和支持。為家屬提供安靜、舒適的休息環(huán)境，鼓勵家屬適當休息，保持良好的心態(tài)，以便更好地照顧患者。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性意識障礙改善情況通過密切觀察和積極治療護理，患者意識狀態(tài)逐漸改善。入院時GCS評分為8分，48小時后升至14分，達到了48小時內(nèi)意識逐漸清醒，GCS評分提高至13分及以上的護理目標。說明所采取的病情監(jiān)測、藥物治療等護理措施有效。（二）安全防護效果在住院期間，通過采取安置單人病房、加床檔、使用約束帶、專人守護等措施，患者未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件，實現(xiàn)了住院期間患者未受傷的護理目標。（三）呼吸道通暢情況經(jīng)過及時清理呼吸道分泌物、協(xié)助患者取側(cè)臥位、霧化吸入等護理措施，患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)。入院時血氧飽和度92%-95%，治療后維持在96%-98%；雙肺呼吸音逐漸清晰，散在干性啰音于入院后3天消失，達到了呼吸道通暢、血氧飽和度正常、肺部啰音減少或消失的目標。（四）營養(yǎng)狀況改善情況患者意識模糊期間給予靜脈營養(yǎng)支持，意識清醒后逐漸恢復(fù)飲食。入院時血清白蛋白32g/L，住院7天后升至36g/L，達到了血清白蛋白維持在35g/L及以上的護理目標，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）家屬焦慮緩解情況通過與家屬溝通、介紹病情、反饋治療效果等措施，家屬的焦慮情緒得到明顯緩解，能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作。六、護理反思與改進（一）護理反思在患者躁動期間，約束帶的使用雖然起到了保護作用，但在松解約束帶時，發(fā)現(xiàn)患者約束部位皮膚有輕微發(fā)紅，說明在約束帶的護理方面還存在不足?；颊咭庾R清醒后，在飲食指導方面，雖然告知了患者飲食的注意事項，但患者對飲食的依從性不是很好，存在挑食的情況，影響了營養(yǎng)的攝入。在與家屬溝通時，雖然向家屬介紹了疾病的相關(guān)知識，但家屬對一些細節(jié)問題的理解還不夠透徹，需要進一步加強溝通。（二）改進措施對于約束帶的使用，應(yīng)加強巡視，每1小時觀察一次約束部位皮膚情況，及時調(diào)整約束帶的松緊