醫(yī)保自查自糾工作報(bào)告范文按照上級(jí)文件要求，醫(yī)?？茋@巡查要點(diǎn)，對XXXX—XXXX年期間醫(yī)保、物價(jià)管理工作開展全面自查自糾，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）違法違規(guī)獲取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治1.專項(xiàng)整治行動(dòng)落實(shí)成立醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，對照上級(jí)醫(yī)保部門下發(fā)的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題清單》開展XX輪全院排查，重點(diǎn)核查分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，上繳違規(guī)金額XX萬元。2.飛行檢查及審計(jì)整改針對XXXX年省飛檢反饋的“XXXX”問題，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)生診療行為，明確檢查項(xiàng)目適應(yīng)癥，并通過每月職能科室查房加強(qiáng)督查；針對XXXX年審計(jì)發(fā)現(xiàn)的“XXXX”問題，組織專、兼職物價(jià)員認(rèn)真學(xué)習(xí)《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄》，明確收費(fèi)規(guī)范，同時(shí)將此類問題納入物價(jià)督查重點(diǎn)內(nèi)容，建立長效監(jiān)管機(jī)制；針對XXXX年專項(xiàng)督查發(fā)現(xiàn)的“XXXX”問題，與責(zé)任科室、責(zé)任人一對一談話，并簽下表態(tài)承諾書。3.投訴舉報(bào)處理建立“醫(yī)保投訴—核實(shí)—反饋”閉環(huán)機(jī)制，收費(fèi)投訴由科室—醫(yī)保科層級(jí)解決，合規(guī)收費(fèi)做好解釋工作，違規(guī)收費(fèi)要求責(zé)任科室進(jìn)行整改，投訴辦結(jié)率100%。4.常態(tài)化自查機(jī)制每月開展醫(yī)保數(shù)據(jù)智能監(jiān)測，三年來先后組織開展醫(yī)療、醫(yī)保質(zhì)量提升專項(xiàng)行動(dòng)、違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)及整治醫(yī)療過度檢測、違規(guī)收費(fèi)等問題專項(xiàng)行動(dòng)，每季度組織臨床科室交叉檢查、職能部門分線督查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。（二）醫(yī)保支付改革及價(jià)格政策執(zhí)行1.支付方式改革XXXX年全面實(shí)施DRG付費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行DRG病歷X級(jí)質(zhì)控，及時(shí)上傳結(jié)算清單。近三年審核上傳DRG病例結(jié)算清單共計(jì)XXXX份，清單上傳及時(shí)率、準(zhǔn)確率、完整率等三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到100%。每月梳理存在特殊情形的單議病例（如治療過程不完整、費(fèi)用超高、疑難重癥、跨學(xué)科復(fù)雜病例等），整理診療過程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等佐證材料，及時(shí)向醫(yī)保局申報(bào)特病單議。針對DRG分組結(jié)果或費(fèi)用核算存在異議的病例，提交申訴報(bào)告及佐證資料，跟進(jìn)審核進(jìn)度直至異議處理完畢，最終實(shí)現(xiàn)DRG數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)匹配與合理支付。對醫(yī)保智能監(jiān)審平臺(tái)下發(fā)的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，主要涉及物價(jià)及超適應(yīng)癥用藥等問題，組織責(zé)任科室分析問題并及時(shí)進(jìn)行申訴。避免因誤判導(dǎo)致的不合理扣款，也通過復(fù)盤問題漏洞，為后續(xù)規(guī)范收費(fèi)提供方向。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制落地，XXXX年XX月開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌結(jié)算，年度惠及患者XX萬人次。2.異地就醫(yī)結(jié)算XXXX年完成HIS系統(tǒng)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)跨省、省內(nèi)異地直接結(jié)算，三年累計(jì)結(jié)算異地住院患者XX例。極大地方便了外地來X患者就診，減少了患者墊資和往返報(bào)銷負(fù)擔(dān)；同時(shí)優(yōu)化了醫(yī)院服務(wù)流程，提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)。?3.價(jià)格政策執(zhí)行成立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理領(lǐng)導(dǎo)小組及價(jià)格監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)專職物價(jià)員X名，各臨床、醫(yī)技科室增設(shè)兼職物價(jià)員X名。嚴(yán)格執(zhí)行《XX省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄》，修訂《物價(jià)管理工作制度》《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自查制度》，動(dòng)態(tài)調(diào)整價(jià)格公示。（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理及監(jiān)管1.新增項(xiàng)目審批嚴(yán)格執(zhí)行新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的管理及審批程序，規(guī)范開展新增項(xiàng)目成本測算和醫(yī)保備案，嚴(yán)禁擅自擴(kuò)大收費(fèi)范圍或分解項(xiàng)目收費(fèi)，對新增項(xiàng)目實(shí)行全流程監(jiān)管。近三年申報(bào)新增價(jià)格項(xiàng)目XX項(xiàng)，如“XXXX”等。2.價(jià)格督查機(jī)制每月下科室進(jìn)行物價(jià)查房，每季度組織臨床科室交叉檢查、職能科室分線督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，并限期整改，督查結(jié)果與績效考核直接掛鉤。（四）醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域1.門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入醫(yī)保、物價(jià)月查房，對超醫(yī)保支付范圍的藥品，嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)告知，要求醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)選擇限定醫(yī)保自費(fèi)。藥劑科每月開展門診處方人工審核，對疑似不合理用藥問題進(jìn)行重點(diǎn)核查。2.重點(diǎn)監(jiān)控藥品耗材管理及時(shí)下發(fā)最新藥品目錄，要求醫(yī)務(wù)人員做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)入院告知，規(guī)范簽署醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書。加強(qiáng)藥品、耗材“進(jìn)銷存”管理。建立高值耗材使用登記臺(tái)賬，確保使用可追溯。每月開展醫(yī)保、物價(jià)、藥品查房，每季度進(jìn)行醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、藥學(xué)質(zhì)量點(diǎn)評。XX年完成全院耗材27位碼數(shù)據(jù)匹配，準(zhǔn)時(shí)上線藥品追溯碼。二、存在問題及困難1.醫(yī)保政策執(zhí)行方面部分科室對醫(yī)保政策理解不夠深入，對政策變動(dòng)的敏感性不足，特別是對新調(diào)整的支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目限制等關(guān)鍵內(nèi)容掌握不全面；醫(yī)保培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性有待提升，需要建立分層分類的培訓(xùn)機(jī)制。2.物價(jià)政策執(zhí)行方面近三年以來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目調(diào)整頻繁，每次調(diào)價(jià)需完成老項(xiàng)目停用、新項(xiàng)目維護(hù)、醫(yī)保匹配等多項(xiàng)手工操作，物價(jià)員需在調(diào)價(jià)當(dāng)日凌晨進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，工作強(qiáng)度大且易出現(xiàn)差錯(cuò)；缺乏批量處理工具，調(diào)價(jià)效率較低。3.物價(jià)監(jiān)管機(jī)制方面現(xiàn)行人工抽查方式存在局限性，每月僅能覆蓋約30%的診療項(xiàng)目；抽查樣本代表性不足，難以全面掌握醫(yī)院整體價(jià)格執(zhí)行情況；缺乏信息化監(jiān)測手段，對異常收費(fèi)行為的發(fā)現(xiàn)主要依賴事后核查。三、下一步改進(jìn)措施1.完善醫(yī)保培訓(xùn)體系建立“醫(yī)保政策季度培訓(xùn)”制度，針對臨床科室開展專題培訓(xùn)，實(shí)時(shí)更新《醫(yī)保政策應(yīng)答手冊》，重點(diǎn)解讀DRG付費(fèi)、門診共濟(jì)等新政策。每季度組織醫(yī)保質(zhì)量點(diǎn)評，重點(diǎn)分析病案首頁填寫規(guī)范性、DRG分組合理性及費(fèi)用控制情況，對發(fā)現(xiàn)的問題限期整改并納入績效考核。2.提升智能監(jiān)管水平探索建立醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查機(jī)制，定期提取疑似違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，重點(diǎn)監(jiān)測高值耗材使用、抗菌藥物使用、檢查檢驗(yàn)重復(fù)收費(fèi)等關(guān)鍵指標(biāo)。加強(qiáng)與臨床、病案室的聯(lián)系，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算清單，將各科DRG分組及盈虧情況進(jìn)行匯總，每月統(tǒng)計(jì)分析各類醫(yī)保基金使用情況，為臨床科室提供改進(jìn)建議。3.優(yōu)化物價(jià)管理流程推進(jìn)HIS系統(tǒng)功能升級(jí)，開發(fā)物價(jià)批量維護(hù)工具，提高調(diào)價(jià)效率