2024新版護理文書書寫規(guī)范一般要求護理文書應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理人員在書寫時要使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名。實習(xí)護士、試用期護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文書。體溫單1.眉欄填寫眉欄項目包括姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）等，用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。一般情況下，姓名、科室、床號、住院病歷號應(yīng)與住院病歷一致。入院日期填寫年、月、日。2.日期填寫每頁體溫單的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁內(nèi)年、月、日有變動，應(yīng)填年、月、日。3.體溫、脈搏、呼吸記錄體溫以“×”表示腋溫，以“●”表示口溫，以“⊙”表示肛溫，相鄰兩次體溫用藍線相連；脈搏以紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連；呼吸以數(shù)字表示，相鄰的呼吸次數(shù)可不連線。物理降溫后半小時所測體溫以紅圈“○”表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。4.大便次數(shù)記錄用藍黑墨水筆填寫。每日記錄前一日的大便次數(shù)，如未解大便記“0”，灌腸后排便記“1/E”，“11/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便1次，人工肛門大便記“☆”。5.出入量記錄入量包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、糞便量、嘔吐物量、引流量等。用藍黑墨水筆填寫，記錄前一日的出入量情況。6.血壓記錄應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水筆填寫，每周至少記錄一次血壓，如病情需要可增加測量次數(shù)。7.體重記錄新入院患者應(yīng)測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次體重。如因病情不能測量體重，可記“臥床”。醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑方才失效。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名。護士在執(zhí)行長期醫(yī)囑時，要認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，準確無誤地執(zhí)行，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名及執(zhí)行時間。2.臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間。護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要嚴格按照醫(yī)囑要求的時間和方法執(zhí)行，并及時記錄執(zhí)行情況。護理記錄單1.首次護理記錄患者入院后，責(zé)任護士應(yīng)在本班內(nèi)完成首次護理記錄。首次護理記錄應(yīng)包括患者的一般情況，如姓名、性別、年齡、診斷、入院方式等；患者的健康問題評估，如生命體征、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚情況等；護理措施及護理目標。2.一般護理記錄一般護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者的病情觀察情況、護理措施及效果、患者的反應(yīng)等。記錄應(yīng)及時、準確、客觀，體現(xiàn)護理的連續(xù)性。-病情觀察：記錄患者的生命體征、癥狀、體征的變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓的波動，疼痛的部位、性質(zhì)、程度，意識狀態(tài)的改變等。例如，“患者今晨體溫38.5℃，較昨日升高，主訴頭痛、乏力，遵醫(yī)囑給予物理降溫”。-護理措施及效果：詳細記錄為患者實施的護理措施，如給藥、吸氧、導(dǎo)尿、傷口護理等，以及實施這些措施后患者的反應(yīng)和效果。如“患者呼吸困難，遵醫(yī)囑給予吸氧2L/min，30分鐘后患者呼吸較前平穩(wěn)，自述胸悶癥狀緩解”。-患者的反應(yīng)：記錄患者對護理措施的接受程度和主觀感受，如是否配合治療、有無不適等。例如，“患者對傷口換藥表示疼痛難以忍受，已安撫并調(diào)整操作手法”。3.危重患者護理記錄危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。除一般護理記錄的內(nèi)容外，還應(yīng)詳細記錄患者的搶救過程、特殊治療、用藥情況等。要準確記錄出入量，每小時小結(jié)一次，24小時總結(jié)出入量。記錄要及時、詳細、準確，時間應(yīng)具體到分鐘。例如，“02:15患者突然出現(xiàn)心率下降至40次/分，血壓70/40mmHg，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈注射，持續(xù)胸外按壓……”手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。記錄手術(shù)過程中患者的生命體征變化、體位安置、皮膚情況、輸液輸血情況、用藥情況等。詳細記錄手術(shù)中使用的器械和敷料的名稱、數(shù)量，在手術(shù)結(jié)束后認真清點并記錄實際數(shù)量，確保器械和敷料數(shù)目與術(shù)前相符，如有不符應(yīng)立即查找原因并記錄處理情況。健康教育記錄健康教育是護理工作的重要組成部分，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和需求，對患者及家屬進行健康教育。健康教育記錄應(yīng)包括教育的時間、地點、內(nèi)容、方式以及患者和家屬的反應(yīng)。教育內(nèi)容可涵蓋疾病的相關(guān)知識、治療方法、飲食注意事項、康復(fù)訓(xùn)練等。例如，“2024年5月10日，在病房向患者及家屬講解糖尿病的飲食控制知識，采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式，患者及家屬表示理解并會按照要求調(diào)整飲食”。護理文書的修改與補充護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如果發(fā)現(xiàn)護理文書有遺漏或需要補充內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)問題后及時進行補充記錄，補充記錄要注明補充的時間和內(nèi)容，由記錄者簽名。護理文書的保存護理文書應(yīng)按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定妥善保存。住院期間的護理文書由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一保管，出院后護理文書隨住院病歷一起歸檔保存。保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，一般不少于一定年限，以保證在需要時能夠查閱和參考。特殊情況的處理1.急危重癥患者的護理文書書寫急危重癥患者病情變化快，護理文書書寫要突出重點、及時準確。在搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方確認無誤后立即執(zhí)行，并暫用鉛筆記錄，搶救結(jié)束后，醫(yī)生要及時補開醫(yī)囑，護士用藍黑墨水筆根據(jù)補開的醫(yī)囑內(nèi)容重新整理記錄。記錄內(nèi)容要包括搶救時間（具體到分鐘）、病情變化、采取的搶救措施、用藥情況等。例如，“03:20患者突發(fā)呼吸心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇，遵口頭醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈注射……03:35患者恢復(fù)自主心律，心率80次/分”。2.轉(zhuǎn)科患者的護理文書書寫患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室的護士應(yīng)在護理記錄中注明轉(zhuǎn)科時間、轉(zhuǎn)往科室，簡要總結(jié)患者在本科室的護理情況，如病情、治療、護理措施及效果等。轉(zhuǎn)入科室的護士應(yīng)在本班內(nèi)完成轉(zhuǎn)入患者的護理記錄，包括患者轉(zhuǎn)入的時間、轉(zhuǎn)入時的病情、繼續(xù)采取的護理措施等。3.死亡患者的護理文書書寫患者死亡后，責(zé)任護士應(yīng)準確記錄死亡時間、死亡原因及死亡前的搶救過程。記錄內(nèi)容包括患者臨終前的生命體征變化、搶救措施的實施情況、家屬的反應(yīng)等。例如，“2024年6月15日10:30，患者心跳、呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，宣布臨床死亡。死亡前持續(xù)進行心肺復(fù)蘇、使用搶救藥物等，家屬在床旁，情緒悲痛”。電子護理文書的使用隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子護理文書逐漸普及。使用電子護理文書時，要遵循電子病歷的相關(guān)管理規(guī)定。登錄系統(tǒng)的用戶名和密碼應(yīng)妥善保管，防止他人盜用。電子護理文書的格式應(yīng)符合規(guī)范要求，錄入內(nèi)容要準確、完整，保存時要確保數(shù)據(jù)安全，防止丟失或損壞。同時，要定期對電子護理文書進行備份，以防止因系統(tǒng)故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。在打印電子護理文書時，要保證打印清晰、內(nèi)容完整，并由相應(yīng)護理人員簽名。護理文書的質(zhì)量控制護理管理部門應(yīng)定期對護理文書進行質(zhì)量檢查，建立質(zhì)量控制標準和檢查制度。檢查內(nèi)容包括護理文書的書寫規(guī)范、內(nèi)容的準確性、完整性、及時性等。對存在的問題要及時反饋給書寫者，并進行針對性的培訓(xùn)和指導(dǎo)，以提高護理文書的書寫質(zhì)量。護理人員在書寫護理文書時要認真負責(zé)，嚴格遵守規(guī)范要求，不斷提高自身的書寫水平和專業(yè)素養(yǎng)。同時，要加強團隊協(xié)作，醫(yī)生、護士之間要保持良好的溝通，確保護理文書與醫(yī)療文書的一致性和連貫性。護理文書的法律意義護理文書是醫(yī)療護理過程的重要記錄，具有重要的法律意義。在醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理中，護理文書是重要的證據(jù)之一。護理人員要充分認識到護理文書的法律價值，書寫時要客觀、真實、準確，避免因書寫不規(guī)范或記錄錯誤而引發(fā)法律風(fēng)險。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，護理文書可以反映護理人員的護理行為和患者的病情變化，為判斷護理過程是否符合規(guī)范提供依據(jù)。因此，護理人員必須嚴格按照規(guī)范書寫護理文書，以保障自身和患者的合法權(quán)益。護理文書的培訓(xùn)與考核醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織護理人員進行護理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括護理文書的書寫要求、格式規(guī)范、法律意義等。培訓(xùn)后要進行考核，考核合格的護理人員方可獨立書寫護理文書。對于新入職的護理人員，要進行專門的崗前培訓(xùn)，使其掌握護理文書書寫的基本技能。同時，要鼓勵護理人員不斷學(xué)習(xí)和更新知識，提高護理文書書寫的質(zhì)量和水平。護理文書與多學(xué)科協(xié)作護理文書不僅僅是護理人員的工作記錄，它也是多學(xué)科協(xié)作的重要工具。在患者的治療過程中，醫(yī)生、護士、藥師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊成員需要通過護理文書了解患者的病情變化、護理措施及效果等信息。因此，護理文書的內(nèi)容應(yīng)具有清晰性和可讀性，便于不同專業(yè)人員的查閱和理解。例如，醫(yī)生可以通過護理文書了解患者的生命體征、癥狀變化、用藥反應(yīng)等情況，從而調(diào)整治療方案；藥師可以根據(jù)護理記錄中的用藥情況進行用藥指導(dǎo)和監(jiān)測；康復(fù)師可以根據(jù)患者的身體狀況制定合適的康復(fù)計劃。護理人員在書寫護理文書時，要考慮到多學(xué)科協(xié)作的需求，確保文書內(nèi)容準確、全面，以促進患者的整體治療和康復(fù)。持續(xù)質(zhì)量改進護理文書的書寫規(guī)范應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和護理實踐的不斷進步而持續(xù)改進。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立護理文書質(zhì)量持續(xù)改進機制，定期收集護理文書書寫中存在的問題，分析原因，制定針對性的改進措施。通過持續(xù)質(zhì)量改進，不斷提高護理文書的書寫質(zhì)量，更好地服務(wù)于患者的護理和治療。護理文書的信息化管理利用信息化技術(shù)對護理文書進行管理可以提高工作效率和質(zhì)量。通過電子病歷系統(tǒng)，可以實現(xiàn)護理文書的快速錄入、存儲、檢索和共享。同時，信息化管理還可以設(shè)置提醒功能，確保護理文書的及時書寫和審核。例如，系統(tǒng)可以提醒護士及時記錄患者的病情變化和護理措施，避免漏記和遲記。此外，信息化管理還可以對護理文書進行數(shù)據(jù)挖掘和分析，為護理質(zhì)量管理、科研和教學(xué)提供有力支持。例如，通過對大量護理文書數(shù)據(jù)的分析，可以了解常見疾病的護理特點和規(guī)律，為制定更科學(xué)的護理方案提供依據(jù)。護理文書與患者參與在護理文書書寫過程中，也可以適當(dāng)鼓勵患者參與?；颊邔ψ陨淼陌Y狀和感受有最直接的體驗，護理人員可以引導(dǎo)患者及其家屬提供相關(guān)信息，如患者的飲食、睡眠、活動等方面的情況，并將這些信息準確記錄在護理文書中。這不僅能使護理文書內(nèi)容更加全面，還能增強患者的自我管理意識和參與感，促進患者更好地配合治療和護理。例如，患者反饋最近睡眠質(zhì)量差，護理人員記錄后可以進一步評估原因并采取相應(yīng)的護理措施。護理文書的保密性護理文書包含了患者大量的個人隱私信息，護理人員必須嚴格遵守保密制度。在書寫、存儲、查閱和使用護理文書過程中，要確保患者信息不被泄露。只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱和使用護理文書，對于涉及患者隱私的內(nèi)容要妥善保管。在電子護理文書管理中，要采取必要的安全措施，如加密技術(shù)、訪問控制等，防止患者信息的非法獲取和傳播。護理文書與遠程醫(yī)療和家庭護理隨著遠程醫(yī)療和家庭護理的發(fā)展，護理文書的書寫范圍也有所拓展。在遠程醫(yī)療中，護理人員需要通過網(wǎng)絡(luò)等手段及時記錄患者的健康狀況、癥狀變化、遠程指導(dǎo)的護理措施等。在家庭護理中，護