2022國家基層糖尿病防治管理指南要點(diǎn)解讀(全文)摘要《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》在2018版基礎(chǔ)上，基于衛(wèi)生行政部門的管理要求和新近發(fā)布的相關(guān)領(lǐng)域研理要求、篩查、診斷、治療、低血糖的識別和處正式發(fā)布?！吨改稀钒l(fā)布以來，國家衛(wèi)生健康委員會(國家衛(wèi)健委)財政年底，參加《指南》線上學(xué)習(xí)的基層醫(yī)務(wù)人員達(dá)98萬人，73萬人獲得培糖尿病的管理要求、篩查、診斷、治療、低血糖的識別和處理、慢性并發(fā)癥檢查等方面上進(jìn)行了更新，并首次增加了糖尿便于廣大基層工作者深入理解及應(yīng)用《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》(新版指南),現(xiàn)對其主要修訂內(nèi)容進(jìn)行解讀。一、糖尿病流行現(xiàn)狀新版指南引用了最新的官方數(shù)據(jù)，對糖尿病的患控制率數(shù)據(jù)進(jìn)行了更新。2020年，國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局公布了《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年》[1],我國18歲以上糖尿病的患病率達(dá)11.9%,我國糖尿病患病率和患病人數(shù)持續(xù)增加。中國疾病預(yù)防控制中心每5年開展1次全國慢性病及其危險因素監(jiān)測調(diào)查。2018年調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病的知曉率、治療率和控制率和33.1%[2]。二、管理基本要求和管理流程(一)配置基本設(shè)備新版指南新增(1)要求所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)配置視力表，為糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他眼病的視力篩查提供條件。(2)鼓勵有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置持續(xù)葡萄糖波動、提高健康管理依從性提供手段，進(jìn)一步推(二)基本藥物保障新版指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了5大類降糖基本藥物的配置，即二甲雙胍、胰島素促近年來隨著我國基層醫(yī)療體系的持續(xù)建設(shè)，基尿病患者的維持治療，國家對糖尿病基本藥物的保生院，甚至到站點(diǎn)的處方制度，配備的藥物種類亦中新增了有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備二肽基肽酶IV抑制劑(DPP-4i)、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT-2i)、胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)。新版指南推薦的常用降糖藥物和常用胰島素及類似物與《中國2型糖尿病防治指南(2020年版》[3]推薦的藥物范圍保持一致。(三)管理流程新版指南在管理流程圖中增加了對糖尿病患者開察足外觀等要求。向心性(中心型)肥胖是糖尿病重要的、獨(dú)立的危險因新版指南還強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合團(tuán)隊服三、糖尿病篩查與診斷(一)糖尿病篩查新版指南根據(jù)健康中國糖尿病防治行動的要求，行有針對性的健康教育，建議其每年至少檢測1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。其中糖尿病前期患者建議其每半年測量檢測1次血糖，每年到醫(yī)院進(jìn)行1次評估。目前，全國已有部分省份將35歲以上首診測血糖制度納入了省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，極新版指南參考《中國2型糖尿病防治指南(2020年版》對糖尿病高危人(二)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)新版指南根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版》,新增推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制(美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃、中國糖化血紅蛋白一致性研究計劃)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將糖化血紅蛋白(三)血糖相關(guān)檢測結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的實(shí)際情況，增加了糖化白蛋白臨床應(yīng)用的介紹；考慮疾病和藥物對尿糖測定結(jié)果的混雜影響，用的介紹。根據(jù)《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2021年版》[4],對毛(一)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是糖尿病綜合管理的重要內(nèi)容，包括控制體重、合理膳食、戒酒戒煙、限鹽、心理平衡等內(nèi)容。為推進(jìn)健康中國糖尿病防治行動，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會牽頭組織編寫了《中國糖尿病健康管理規(guī)范(2020)》,該規(guī)范突出了預(yù)防為主，控制糖尿病危險因素；強(qiáng)調(diào)糖尿病高危人群和患者的分類管理，以及將信息收集、篩查評估、生活方式干預(yù)、藥物治療等融為一體的糖尿病綜合管理，具體干預(yù)方法參見該規(guī)范[5]。為了便于基層醫(yī)務(wù)人員理解和操作，新版指南對合理膳食部分進(jìn)行了修增加了合理膳食的一些原則和要點(diǎn)，包括控制總熱制碳水化合物(如白米飯、面食、餅干等)和含糖飲料的攝入，以全谷物或雜豆類替代1/3精白米、面等主食。提倡選擇低血糖負(fù)荷的食品。運(yùn)動方面，增加了抗阻運(yùn)動的推薦，建議每周進(jìn)行2~3次抗阻練習(xí)(兩次鍛煉間隔≥48h)。根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織對糖尿病患者管理的推薦[6],所有糖尿病患此外，新版指南也采納了世界衛(wèi)生組織將食鹽攝入量限制在每天5g以內(nèi)的推薦[7。(二)降糖治療定個性化的控制目標(biāo)，開展分類管理。為便于應(yīng)用，在該章節(jié)中寫入了2.降糖藥物的不良反應(yīng)和禁忌：新版指南補(bǔ)充了DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA藥理作用、主要不良反應(yīng)和禁忌的介紹。對其他藥物的介紹也肝腎功能不全。為便于基層醫(yī)生理解，關(guān)于噻唑烷衰竭，對紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅱ級的情3.胰島素強(qiáng)化治療：新版指南強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)技術(shù)的掌控能力來處置患者，必要時及時轉(zhuǎn)診4.降糖治療路徑：綜合考慮目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病基本降糖和使用情況，新版指南對于2型糖尿病高血糖降糖治療路徑中的三聯(lián)治療胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)(三)糖尿病患者的降壓、調(diào)脂和抗血小板治療強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓不宜低于60mmHg(1mmHg=0.133kPa)[8]。避免過度降壓影響重要臟器的血流灌注(比如腦缺血),增加老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡的風(fēng)險。新版指南強(qiáng)調(diào)5類降壓藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、利尿劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、β受體阻滯劑]均可用于糖尿病患者，同時根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版》推薦糖尿病患者合并白蛋白尿或慢性腎臟病時首選ACEI或ARB。2.調(diào)脂治療：新版指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),預(yù)防動脈粥樣硬化的重要性，推薦將LDL-C作為調(diào)脂治療的首要目標(biāo)。國內(nèi)也缺乏充足證據(jù)，沒有建立起我國的風(fēng)險模型[9]。世界衛(wèi)生組織明確抗血小板治療僅用于糖尿病患者心血管事件的二級預(yù)防[6]新版指南刪去了阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一級預(yù)五、低血糖的識別和處理低血糖是基層常見的糖尿病急性并發(fā)癥，重者會層醫(yī)生的高度重視。新版指南根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版》調(diào)整了低血糖的標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者只要血糖水平<3.9mmol/L就屬于低血糖范疇。補(bǔ)充介紹了低血糖的常見誘六、糖尿病慢性并發(fā)癥檢查健康中國糖尿病防治行動提出了糖尿病并發(fā)癥篩尿病慢性并發(fā)癥篩查在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步推廣。新新版指南強(qiáng)調(diào)糖尿病腎臟病篩查中尿白蛋白/肌酐比值(UACR)檢測的重要性，推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所有2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行1次腎臟病變篩查，應(yīng)當(dāng)包含UACR檢測，沒有能力開展UACR檢測的，應(yīng)轉(zhuǎn)新版指南新增了對糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的具體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行1次視網(wǎng)膜病變篩查，包括視力檢查、眼底檢查等。免散瞳眼底照相機(jī)可由經(jīng)培訓(xùn)的技術(shù)人員使用，拍攝至少2張分別以黃斑及視乳頭為中心的45°角的眼底后極部彩色照片。此外新版指南分別對糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病下肢動脈病變與足病七、糖尿病的中醫(yī)藥防治特點(diǎn)，合理運(yùn)用中成藥，配合中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)成藥范圍和《中國2型糖尿病防治指南(2020版》