醫(yī)院皮膚科常見病癥診斷指南引言皮膚科疾病是臨床最常見的疾病類型之一，其臨床表現(xiàn)多樣，部分病癥雖直觀但易與其他疾病混淆（如濕疹與接觸性皮炎、色素痣與黑色素瘤）。準(zhǔn)確的診斷是規(guī)范治療的前提，需結(jié)合病史采集、體格檢查、輔助檢查三者綜合判斷。本指南聚焦皮膚科常見病癥，梳理其核心診斷要點(diǎn)與鑒別思路，旨在為臨床醫(yī)師及患者提供實(shí)用參考。一、感染性皮膚病感染性皮膚病由細(xì)菌、真菌、病毒等病原體引起，具有一定傳染性，診斷需結(jié)合病原體檢測(cè)與皮損特征。（一）帶狀皰疹臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：發(fā)病前1~3天可出現(xiàn)受累神經(jīng)分布區(qū)的疼痛（如刺痛、灼痛），部分患者伴低熱、乏力。皮損特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)肢體或軀干沿周圍神經(jīng)走行分布的簇集性水皰（皰液清亮，后期可渾濁），水皰基底潮紅，排列成帶狀；愈后可遺留色素沉著或瘢痕（多見于老年人）。特殊類型：眼帶狀皰疹（累及三叉神經(jīng)眼支，可致角膜炎）、耳帶狀皰疹（累及面神經(jīng)，出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹，即Ramsay-Hunt綜合征）。診斷要點(diǎn)：核心特征：?jiǎn)蝹?cè)、帶狀分布的水皰+神經(jīng)痛。輔助檢查：病毒PCR檢測(cè)（水皰液或痂皮）可確診。鑒別診斷：?jiǎn)渭儼捳睿憾嗬奂梆つぃㄈ缈诖?、生殖器），水皰散在，反?fù)發(fā)作，無明顯神經(jīng)痛。接觸性皮炎：有明確接觸史（如化妝品、金屬），皮損邊界清晰，對(duì)稱分布，瘙癢顯著而非疼痛。（二）手足癬臨床表現(xiàn)：分型：1.水皰型：手掌/足底出現(xiàn)深在性小水皰（壁厚，不易破潰），伴劇烈瘙癢；2.角化過度型：足跟、掌跖部皮膚增厚、粗糙、脫屑（冬季易皸裂）；3.浸漬糜爛型：指（趾）縫皮膚浸漬、發(fā)白，剝脫后露出潮紅糜爛面（多見于足趾間，伴惡臭）。診斷要點(diǎn)：皮損部位：好發(fā)于手足多汗、潮濕部位（如足趾間、手掌側(cè)）。實(shí)驗(yàn)室確診：真菌鏡檢/培養(yǎng)陽性（取水皰壁或鱗屑，加10%KOH溶液鏡檢，可見菌絲或孢子）。鑒別診斷：濕疹：對(duì)稱分布，皮損多形（紅斑、水皰、滲出、肥厚），瘙癢劇烈，真菌檢查陰性。汗皰疹：好發(fā)于手掌、足底，水皰呈針尖至粟粒大小，對(duì)稱分布，與季節(jié)相關(guān)（夏季加重），真菌檢查陰性。（三）膿皰瘡臨床表現(xiàn)：好發(fā)人群：兒童（免疫力低下者）。皮損特點(diǎn)：初始為紅色丘疹，迅速發(fā)展為膿皰（皰壁薄，易破潰），破潰后形成蜜黃色結(jié)痂；可因搔抓蔓延至全身。特殊類型：大皰性膿皰瘡（皰液清亮，呈半球形，好發(fā)于面部、軀干）。診斷要點(diǎn)：核心特征：膿皰+蜜黃色結(jié)痂。輔助檢查：膿皰液細(xì)菌培養(yǎng)可檢出金黃色葡萄球菌或乙型溶血性鏈球菌。鑒別診斷：丘疹性蕁麻疹：紡錘形風(fēng)團(tuán)樣丘疹，頂端有小水皰，與昆蟲叮咬有關(guān)，無膿皰及結(jié)痂。二、炎癥性皮膚病炎癥性皮膚病是皮膚科最常見的類別，以紅斑、丘疹、瘙癢為主要表現(xiàn)，病因多與免疫異常、遺傳、環(huán)境因素相關(guān)。（一）濕疹臨床表現(xiàn)：急性濕疹：紅斑基礎(chǔ)上的密集丘疹、水皰，伴滲出、結(jié)痂，邊界不清；瘙癢劇烈。亞急性濕疹：滲出減少，皮損轉(zhuǎn)為鱗屑、結(jié)痂，仍有輕度紅斑。慢性濕疹：皮損增厚、粗糙，呈苔蘚樣變（皮膚紋理加深、皮嵴隆起），伴色素沉著或減退；好發(fā)于手足、小腿、肘窩等摩擦部位。共同特征：對(duì)稱性分布、多形性皮損、反復(fù)發(fā)作。診斷要點(diǎn)：核心依據(jù)：對(duì)稱性、多形性、瘙癢、慢性病程。排除其他疾?。喝缃佑|性皮炎（有明確接觸史）、特應(yīng)性皮炎（伴過敏性鼻炎、哮喘等家族史）。鑒別診斷：接觸性皮炎：皮損局限于接觸部位（如化妝品接觸面部、金屬接觸手腕），邊界清晰，去除過敏原后可迅速緩解。特應(yīng)性皮炎：兒童期發(fā)病，伴皮膚干燥、易過敏（如對(duì)食物、花粉過敏），家族中有過敏性疾病史。（二）銀屑?。▽こＰ停┡R床表現(xiàn)：皮損特點(diǎn)：紅色斑塊（邊界清晰），表面覆蓋銀白色鱗屑（刮除鱗屑后可見淡紅色發(fā)亮的“薄膜”，再刮除薄膜可見“點(diǎn)狀出血”，即Auspitz征）。好發(fā)部位：頭皮（鱗屑厚積，頭發(fā)呈束狀）、四肢伸側(cè)（如肘部、膝部）、骶尾部。特殊表現(xiàn)：甲銀屑?。装键c(diǎn)、甲剝離、甲下積屑）。診斷要點(diǎn)：核心三聯(lián)征：紅斑、銀白色鱗屑、Auspitz征。輔助檢查：皮膚病理（表皮角化過度伴角化不全，棘層增厚，真皮乳頭層毛細(xì)血管擴(kuò)張）可確診。鑒別診斷：脂溢性皮炎：頭皮或面部的紅斑，覆蓋油膩性鱗屑（而非銀白色），無Auspitz征，瘙癢更明顯。玫瑰糠疹：橢圓形紅斑，長(zhǎng)軸與皮紋平行，表面有細(xì)薄鱗屑，好發(fā)于軀干，病程自限（6~8周消退）。（三）玫瑰痤瘡臨床表現(xiàn)：分期：1.紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張期：面部中央（鼻、兩頰、前額）陣發(fā)性潮紅（遇熱、情緒激動(dòng)時(shí)加重），逐漸出現(xiàn)持續(xù)性毛細(xì)血管擴(kuò)張。2.丘疹膿皰期：在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的丘疹、膿皰（類似痤瘡，但無粉刺）。3.鼻贅期：鼻尖及鼻翼肥大、增生，形成結(jié)節(jié)狀隆起（多見于男性）。伴隨癥狀：眼部受累（如結(jié)膜炎、瞼緣炎）。診斷要點(diǎn)：核心特征：面部中央潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹膿皰。鑒別關(guān)鍵：無粉刺（與痤瘡區(qū)分），無苔蘚樣變（與濕疹區(qū)分）。鑒別診斷：痤瘡：好發(fā)于青少年，有粉刺（白頭、黑頭）、膿皰，無面部潮紅及毛細(xì)血管擴(kuò)張。三、腫瘤性皮膚病腫瘤性皮膚病包括良性（如色素痣）與惡性（如黑色素瘤），早期識(shí)別惡性皮損是降低死亡率的關(guān)鍵。（一）色素痣（良性）臨床表現(xiàn)：皮損特點(diǎn)：圓形或橢圓形的色素斑/丘疹，顏色均勻（棕色、黑色或膚色），邊界清晰，表面光滑（或略隆起）。分型：1.交界痣：位于表皮與真皮交界處，扁平，淡褐色；2.復(fù)合痣：累及表皮與真皮，略隆起，顏色較深；3.皮內(nèi)痣：完全位于真皮內(nèi)，半球形隆起，表面有毛（多見于成人）。診斷要點(diǎn)：良性標(biāo)志：形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、顏色均勻、直徑<6mm、長(zhǎng)期無變化。輔助檢查：皮膚鏡（良性痣表現(xiàn)為“網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”“均勻色素分布”）。鑒別診斷：黑色素瘤（見下文）：形態(tài)不規(guī)則、顏色不均、直徑增大、表面破潰。（二）黑色素瘤（惡性）臨床表現(xiàn)：早期信號(hào)（ABCDE原則）：A（不對(duì)稱）：皮損左右/上下不對(duì)稱；B（邊界不規(guī)則）：邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣；C（顏色不均）：同時(shí)存在棕、黑、紅、白等多種顏色；D（直徑增大）：直徑>6mm（或短期內(nèi)明顯增大）；E（進(jìn)展）：皮損出現(xiàn)破潰、出血、瘙癢、疼痛或衛(wèi)星灶（周圍出現(xiàn)小痣）。好發(fā)部位：足底、甲下（肢端黑色素瘤，亞洲人常見）、軀干（日光暴露部位）。診斷要點(diǎn)：核心依據(jù)：ABCDE原則+病理檢查（金標(biāo)準(zhǔn)，顯示腫瘤細(xì)胞異型性、侵犯深度）。緊急處理：疑似黑色素瘤需立即行手術(shù)切除+病理活檢，避免穿刺或刮片（易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移）。鑒別診斷：色素痣：形態(tài)規(guī)則、顏色均勻，無進(jìn)展性變化。脂溢性角化?。豪夏昊颊?，皮損為淡褐色斑片，表面粗糙（如“粘在皮膚上的蠟樣斑塊”），無破潰。四、色素性皮膚病色素性皮膚病分為色素增加（如黃褐斑）與色素減少/脫失（如白癜風(fēng)），診斷需結(jié)合色素變化特征與輔助檢查。（一）黃褐斑臨床表現(xiàn)：皮損特點(diǎn)：面部對(duì)稱性的淡褐色或深褐色斑片（如蝴蝶形分布于兩頰），邊界不清，表面光滑。誘發(fā)因素：日曬（夏季加重）、妊娠（妊娠斑）、口服避孕藥、內(nèi)分泌紊亂（如甲狀腺疾?。?。診斷要點(diǎn)：核心特征：面部對(duì)稱性淡褐色斑+日曬加重。輔助檢查：伍德燈（皮損呈黃褐色熒光，與正常皮膚對(duì)比明顯）。鑒別診斷：雀斑：針尖至米粒大小的褐色斑點(diǎn)，散在分布（如鼻部、兩頰），自幼發(fā)病，日曬后加重。太田痣：?jiǎn)蝹?cè)面部（如眼眶周圍）的青褐色斑，出生時(shí)或幼年發(fā)病，無對(duì)稱性。（二）白癜風(fēng)臨床表現(xiàn)：皮損特點(diǎn)：色素脫失斑（乳白色或瓷白色），邊界清晰，表面光滑，無鱗屑；進(jìn)展期皮損邊緣有紅暈（炎癥反應(yīng)）。好發(fā)部位：暴露部位（如面部、手背）、摩擦部位（如腰帶處）、黏膜（如口唇、生殖器）。伴隨癥狀：部分患者伴甲狀腺疾病、斑禿等自身免疫病。診斷要點(diǎn)：核心依據(jù)：色素脫失斑+伍德燈檢查（皮損呈亮白色熒光，與周圍正常皮膚對(duì)比強(qiáng)烈）。鑒別關(guān)鍵：與貧血痣（摩擦后皮損不發(fā)紅，而周圍皮膚發(fā)紅）、無色素痣（出生時(shí)即有，皮損終身不變）區(qū)分。鑒別診斷：貧血痣：先天性色素減退斑，摩擦后皮損無充血（因局部血管功能異常），伍德燈檢查無熒光。無色素痣：出生時(shí)或出生后不久出現(xiàn)，皮損為局限性淡白色斑，邊界不清，終身無變化。五、附屬器疾病附屬器疾病累及皮膚附屬器（如皮脂腺、汗腺、毛發(fā)），以皮脂分泌異常、毛發(fā)脫落為主要表現(xiàn)。（一）痤瘡臨床表現(xiàn)：皮損類型：1.粉刺：白頭粉刺（閉合性，白色丘疹，無開口）、黑頭粉刺（開放性，黑色頂端，因皮脂氧化所致）；2.炎癥性皮損：丘疹（紅色小疙瘩）、膿皰（頂端有膿液）；3.重度皮損：結(jié)節(jié)（深部炎癥，硬節(jié)）、囊腫（含膿液的囊性腫物，易留瘢痕）。好發(fā)部位：面部（額部、頰部）、胸背部（皮脂溢出區(qū)）。誘發(fā)因素：青少年（雄激素水平升高）、油性皮膚、熬夜、飲食（如高糖、dairy產(chǎn)品）。診斷要點(diǎn)：核心特征：皮脂溢出區(qū)+粉刺/丘疹/膿皰。鑒別關(guān)鍵：無面部潮紅（與玫瑰痤瘡區(qū)分），無真菌感染（與馬拉色菌毛囊炎區(qū)分）。鑒別診斷：玫瑰痤瘡：有面部潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張，無粉刺，膿皰多位于面部中央。馬拉色菌毛囊炎：胸背部的半球形丘疹，頂端有膿皰，真菌鏡檢可見馬拉色菌（圓形孢子）。（二）脂溢性皮炎臨床表現(xiàn)：皮損特點(diǎn)：紅斑基礎(chǔ)上的油膩性鱗屑（如頭皮的“頭皮屑”增多，面部的紅斑伴黃色鱗屑），邊界不清，瘙癢。好發(fā)部位：頭皮、面部（眉弓、鼻翼旁）、胸背部（皮脂溢出區(qū)）。特殊類型：嬰兒脂溢性皮炎（頭頂厚積的黃色痂皮，又稱“搖籃帽”，多在1歲內(nèi)自愈）。診斷要點(diǎn)：核心特征：皮脂溢出區(qū)+油膩性鱗屑。輔助檢查：真菌鏡檢（可檢出馬拉色菌，但其為正常菌群，僅在過度繁殖時(shí)致?。?。鑒別診斷：銀屑?。侯^皮皮損為銀白色鱗屑，頭發(fā)呈束狀，無油膩感，身體其他部位有紅斑鱗屑。六、皮膚科診斷流程（一）病史采集現(xiàn)病史：皮損出現(xiàn)時(shí)間、部位、形態(tài)變化（如是否增大、破潰）、伴隨癥狀（如瘙癢、疼痛）、誘發(fā)因素（如日曬、飲食、用藥）。既往史：是否有過敏性疾病（如哮喘、蕁麻疹）、自身免疫病（如甲狀腺疾?。?、感染史（如帶狀皰疹）。家族史：是否有銀屑病、白癜風(fēng)、黑色素瘤等家族史。用藥史：是否使用過激素（如外用皮炎平）、抗生素（如頭孢），是否有藥物過敏史。（二）體格檢查視診：觀察皮損的顏色、形態(tài)、分布（對(duì)稱/單側(cè)、沿神經(jīng)走行/皮脂溢出區(qū)）、表面特征（鱗屑、水皰、結(jié)痂）。觸診：判斷皮損的質(zhì)地（軟/硬、囊性/實(shí)性）、溫度（是否紅腫熱痛）、活動(dòng)度（是否與周圍組織粘連）。特殊檢查：伍德燈：用于白癜風(fēng)（亮白色熒光）、黃褐斑（黃褐色熒光）、真菌?。ㄈ珙^癬呈熒光綠）。皮膚鏡：用于色素痣（良性vs惡性）、銀屑?。[屑結(jié)構(gòu)）。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：真菌鏡檢/培養(yǎng)（手足癬、馬拉色菌毛囊炎）、血常規(guī)（感染性皮膚病，如膿皰瘡可見白細(xì)胞升高）、過敏原檢測(cè)（濕疹、特應(yīng)性皮炎）。病理檢查：腫瘤性疾?。ㄈ绾谏亓?、基底細(xì)胞癌）、疑難炎癥性疾?。ㄈ玢y屑?。┑慕饦?biāo)準(zhǔn)。七、注意事項(xiàng)1.避免自行用藥：外用激素（如皮炎平）可緩解濕疹、銀屑病的瘙癢，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致皮膚萎縮、色素沉著，甚至誘發(fā)激素依賴性皮炎；真菌病（如手足癬）使用激素會(huì)加重感染。2.及時(shí)就醫(yī)的信號(hào)：皮損短期內(nèi)增大、破潰、出血（如黑色素瘤）；劇烈疼痛（如帶狀皰疹）；全身癥狀（如發(fā)熱、乏力，提示嚴(yán)重