醫(yī)院臨床護(hù)理操作規(guī)程指南前言本指南依據(jù)《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理?xiàng)l例》《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》（第6版）、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》（2011版）及各?？谱o(hù)理規(guī)范制定，旨在規(guī)范醫(yī)院臨床護(hù)理操作流程，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士及護(hù)理實(shí)習(xí)生。一、總則（一）目的1.規(guī)范護(hù)理操作行為，減少護(hù)理不良事件發(fā)生；2.保障患者權(quán)益，提高患者滿意度；3.為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供依據(jù)。（二）基本原則1.患者至上：尊重患者人格與權(quán)利，保護(hù)患者隱私；2.安全第一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（三查七對(duì)）、無(wú)菌操作原則；3.科學(xué)規(guī)范：遵循護(hù)理程序（評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)）；4.人文關(guān)懷：關(guān)注患者心理需求，提供個(gè)性化護(hù)理。二、核心護(hù)理操作流程（一）靜脈輸液治療1.操作前評(píng)估患者病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、合作程度；輸液目的、藥物性質(zhì)（刺激性、滲透壓）；穿刺部位皮膚及血管情況（彈性、充盈度、有無(wú)瘢痕/靜脈炎）；患者過(guò)敏史（藥物、消毒劑）。2.操作流程（1）準(zhǔn)備用物：輸液器、藥物、注射器、消毒用品（碘伏/酒精）、止血帶、敷貼、輸液架；（2）核對(duì)醫(yī)囑：確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥物名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間；（3）患者準(zhǔn)備：解釋操作目的，取得配合，協(xié)助取舒適體位；（4）穿刺操作：選擇合適血管（成人首選手背靜脈，兒童首選頭皮靜脈）；消毒皮膚（直徑≥5cm，待干）；扎止血帶（穿刺點(diǎn)上方10-15cm），囑患者握拳；以15-30°角進(jìn)針，見(jiàn)回血后降低角度再進(jìn)0.5-1cm；固定針柄，松開止血帶，囑患者松拳，調(diào)節(jié)滴速（成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分，特殊藥物遵醫(yī)囑）。3.操作后處理告知患者注意事項(xiàng)（勿自行調(diào)節(jié)滴速、穿刺部位避免受壓）；定期巡視（觀察輸液部位有無(wú)紅腫、滲液，患者有無(wú)不適）；輸液完畢，拔針后按壓3-5分鐘（避免揉按）。4.注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液器及藥物現(xiàn)用現(xiàn)配；連續(xù)輸液超過(guò)24小時(shí)需更換輸液器；刺激性藥物（如化療藥、高滲液）需確認(rèn)針頭在血管內(nèi)后方可輸注；發(fā)生輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹）時(shí)，立即停止輸液，更換輸液器及生理鹽水，通知醫(yī)生，保留余液及輸液器送檢。（二）口腔護(hù)理1.適用范圍昏迷、禁食、高熱、口腔疾患患者；術(shù)后需預(yù)防口腔感染的患者。2.操作前評(píng)估患者口腔情況（黏膜有無(wú)潰瘍、出血，舌苔厚度，牙齒有無(wú)松動(dòng)）；患者意識(shí)狀態(tài)、合作程度；患者的飲食及口腔衛(wèi)生習(xí)慣。3.操作流程（1）準(zhǔn)備用物：口腔護(hù)理包（彎盤、棉球、鑷子、壓舌板）、漱口水（生理鹽水/復(fù)方硼砂溶液）、石蠟油（必要時(shí)）；（2）核對(duì)患者信息，解釋操作目的；（3）協(xié)助患者取半坐臥位或側(cè)臥位（昏迷患者取側(cè)臥位）；（4）鋪治療巾于頜下，置彎盤于口角旁；（5）用壓舌板輕輕撐開頰部，夾取浸有漱口水的棉球（濕度適中，避免過(guò)濕引起嗆咳），由內(nèi)向外擦拭牙齒各面、牙齦、頰部、舌面及硬腭；（6）每擦拭一個(gè)部位更換一個(gè)棉球，避免交叉感染；（7）擦拭完畢，協(xié)助患者漱口（昏迷患者用棉球蘸漱口水擦拭口腔）；（8）檢查口腔有無(wú)遺漏棉球，整理用物。4.注意事項(xiàng)昏迷患者禁止漱口，避免誤吸；棉球數(shù)量不超過(guò)2個(gè)，防止遺留在口腔內(nèi)；口腔黏膜有潰瘍時(shí)，可涂碘甘油或西瓜霜；長(zhǎng)期使用抗生素患者，注意觀察口腔有無(wú)真菌感染（如白色假膜），可選用碳酸氫鈉溶液漱口。（三）導(dǎo)尿術(shù)（留置導(dǎo)尿）1.操作前評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度；膀胱充盈度（叩診恥骨上區(qū)有無(wú)濁音）；會(huì)陰部皮膚及黏膜情況（有無(wú)破損、炎癥）；患者的心理狀態(tài)（有無(wú)焦慮、羞澀）。2.操作流程（1）準(zhǔn)備用物：導(dǎo)尿包（導(dǎo)尿管、注射器、消毒棉球、鑷子）、消毒液（碘伏）、無(wú)菌手套、尿袋、石蠟油；（2）核對(duì)患者信息，解釋操作目的，關(guān)閉門窗，遮擋患者；（3）協(xié)助患者取仰臥屈膝位，暴露會(huì)陰部；（4）戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，消毒會(huì)陰部（女性：由內(nèi)向外、自上而下消毒尿道口、小陰唇、大陰唇；男性：消毒尿道口、龜頭、冠狀溝，螺旋式向外擴(kuò)展）；（5）用石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端（成人18-20號(hào)，兒童12-14號(hào)）；（6）女性患者：左手分開小陰唇，右手持導(dǎo)尿管，對(duì)準(zhǔn)尿道口緩慢插入4-6cm，見(jiàn)尿液流出后再插入1-2cm；（7）男性患者：左手提起陰莖與腹壁成60°角，右手持導(dǎo)尿管插入20-22cm，見(jiàn)尿液流出后再插入1-2cm；（8）固定導(dǎo)尿管：向氣囊內(nèi)注入生理鹽水10-15ml（兒童5-10ml），輕拉導(dǎo)尿管確認(rèn)固定；（9）連接尿袋，懸掛于床旁（低于膀胱水平，避免反流）；（10）整理用物，記錄尿量、顏色、性質(zhì)。3.注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止尿路感染；導(dǎo)尿管插入深度要準(zhǔn)確，避免氣囊壓迫尿道黏膜；留置導(dǎo)尿期間，每日清潔會(huì)陰部2次，更換尿袋1次；鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000ml以上），預(yù)防尿路感染；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者，每2周更換導(dǎo)尿管1次（硅膠導(dǎo)尿管可延長(zhǎng)至4周）；拔管前需夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能（每3-4小時(shí)開放1次）。（四）心肺復(fù)蘇（CPR）1.適用范圍心跳呼吸驟?；颊撸ㄒ庾R(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止）。2.操作流程（成人）（1）判斷意識(shí)：輕拍患者肩部，呼喊“你還好嗎？”，無(wú)反應(yīng)者視為意識(shí)喪失；（2）啟動(dòng)急救系統(tǒng)：呼叫同事幫忙撥打急救電話，取除顫儀；（3）判斷呼吸：觀察胸部起伏（5-10秒），無(wú)呼吸或呼吸異常（如喘息樣呼吸）視為呼吸停止；（4）判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)：觸摸頸動(dòng)脈（位于喉結(jié)旁開1-2cm），5-10秒內(nèi)無(wú)搏動(dòng)視為心跳驟停；（5）胸外按壓：患者仰臥于硬板床上，解開衣領(lǐng)及腰帶；按壓部位：兩乳頭連線中點(diǎn)（胸骨中下1/3交界處）；按壓方法：雙手重疊，掌根置于按壓部位，手指抬起，雙臂伸直，用上身重量垂直下壓；按壓深度：5-6cm（兒童4-5cm，嬰兒3-4cm）；按壓頻率：____次/分；按壓與通氣比：30:2（成人、兒童、嬰兒均適用，除新生兒）。（6）開放氣道：清除口腔異物（如嘔吐物、假牙），采用仰頭抬頦法（一手壓前額，另一手托下頜，使頭部后仰30°-45°）；（7）人工呼吸：用紗布覆蓋患者口鼻，捏緊鼻翼，對(duì)準(zhǔn)患者口腔，緩慢吹氣（持續(xù)1秒），見(jiàn)胸廓起伏；松開鼻翼，讓患者呼氣；重復(fù)吹氣1次（共2次）。（8）循環(huán)：每做30次胸外按壓，進(jìn)行2次人工呼吸，直至專業(yè)救援人員到達(dá)或患者恢復(fù)自主呼吸及心跳。3.注意事項(xiàng)胸外按壓要快速、有力，避免按壓過(guò)淺或過(guò)深；人工呼吸時(shí)要避免過(guò)度通氣（潮氣量____ml）；每2分鐘更換按壓者，避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降；復(fù)蘇成功后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，密切觀察生命體征。三、特殊人群護(hù)理要點(diǎn)（一）老年患者1.防跌倒：評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如平衡能力、視力、用藥情況），設(shè)置床欄，地面保持干燥，避免穿拖鞋；2.防壓瘡：定期翻身（每2小時(shí)1次），使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥；3.用藥護(hù)理：協(xié)助患者按時(shí)服藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)（如降壓藥引起的低血壓）；4.溝通技巧：語(yǔ)速緩慢，使用通俗易懂的語(yǔ)言，耐心傾聽患者訴求。（二）兒童患者1.環(huán)境適應(yīng)：保持病房安靜、溫馨，允許家長(zhǎng)陪伴；2.操作溝通：用游戲或玩具分散注意力，操作前解釋“會(huì)有點(diǎn)疼，但很快就好”；3.飲食護(hù)理：根據(jù)年齡提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物（如嬰兒配方奶、幼兒軟食）；4.安全護(hù)理：妥善固定輸液針，防止患兒抓扯，病房?jī)?nèi)避免放置尖銳物品。（三）重癥患者（ICU）1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)記錄1次；2.管道護(hù)理：妥善固定各種管道（如氣管插管、胃管、引流管），標(biāo)識(shí)清晰，防止脫落；3.呼吸護(hù)理：定期拍背、吸痰（每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒），保持呼吸道通暢；4.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者情況選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如鼻飼）或腸外營(yíng)養(yǎng)，注意觀察有無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。四、護(hù)理質(zhì)量控制（一）操作考核1.定期組織護(hù)理操作考核（每季度1次），考核內(nèi)容包括核心操作流程、無(wú)菌技術(shù)、查對(duì)制度；2.采用情景模擬考核方式，評(píng)估護(hù)士的操作技能及應(yīng)急處理能力；3.對(duì)考核不合格的護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，直至考核合格。（二）護(hù)理記錄1.護(hù)理記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；2.記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、護(hù)理操作（如輸液、導(dǎo)尿）、患者反應(yīng)、醫(yī)囑執(zhí)行情況；3.禁止涂改、偽造護(hù)理記錄，如需修改，用紅筆標(biāo)注“修改”，并簽名及注明時(shí)間。（三）不良事件管理1.發(fā)生護(hù)理不良事件（如輸液外滲、患者跌倒、藥物錯(cuò)誤）時(shí)，立即采取補(bǔ)救措施，避免損害擴(kuò)大；2.24小時(shí)內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，上報(bào)護(hù)理部；3.組織護(hù)理不良事件分析會(huì)，查找原因，制定改進(jìn)措施，避免類似事件再次發(fā)生。五、應(yīng)急處理流程（一）患者跌倒1.立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，檢查患者有無(wú)受傷（如骨折、出血）；2.協(xié)助患者平臥，避免隨意移動(dòng)；3.通知醫(yī)生，測(cè)量生命體征；4.記錄跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、原因、患者情況及處理措施；5.加強(qiáng)巡視，做好防跌倒措施。（二）藥物過(guò)敏反應(yīng)1.立即停止使用可疑藥物，更換輸液器及生理鹽水；2.遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物（如腎上腺素、地塞米松）；3.觀察患者反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難、血壓下降）；4.記錄藥物名稱、劑量、過(guò)敏反應(yīng)癥狀及處理措施；5.在患者病歷及床頭卡標(biāo)注過(guò)敏藥物，告知患者及家屬。（三）心跳呼吸驟停1.立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（見(jiàn)本指南第二部分（四））；2.呼叫同事幫忙撥打急救電話，取除顫儀；