基層醫(yī)療哮喘患者管理指南一、前言哮喘是全球范圍內最常見的慢性氣道疾病之一，我國成人哮喘患病率約為1.24%，且呈上升趨勢。基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是哮喘患者長期管理的“主戰(zhàn)場”，承擔著早期識別、規(guī)范治療、定期隨訪、患者教育等核心任務。然而，基層哮喘管理存在診斷率低、治療不規(guī)范、患者依從性差等問題，導致哮喘控制率不足30%。本指南結合基層醫(yī)療資源特點，聚焦實用化、規(guī)范化、可操作化，旨在為基層醫(yī)務人員提供哮喘患者管理的具體指導，提高哮喘控制率，降低急性發(fā)作風險，改善患者生活質量。二、患者評估與診斷（一）診斷要點哮喘的核心診斷依據(jù)為“慢性氣道炎癥”+“可變氣流受限”，基層需結合以下3點綜合判斷：1.癥狀特征：反復發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶、氣急（多與接觸過敏原、冷空氣、運動、感染等觸發(fā)因素有關）；2.緩解方式：癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；3.可變氣流受限證據(jù)（至少1項陽性）：支氣管舒張試驗陽性（吸入沙丁胺醇后FEV?較基線增加≥12%且絕對值增加≥200ml）；支氣管激發(fā)試驗陽性；峰值呼氣流速（PEF）晝夜變異率≥10%（連續(xù)監(jiān)測2周）。注：基層無肺功能儀時，可通過“癥狀-治療反應”初步判斷（如吸入短效β?受體激動劑后癥狀快速緩解），但需轉診至上級醫(yī)院完善肺功能檢查以明確診斷。（二）基層評估內容1.病史采集：癥狀發(fā)作頻率（如每周咳嗽/喘息次數(shù)）、持續(xù)時間、嚴重程度；觸發(fā)因素（過敏原：花粉、塵螨、寵物；非過敏原：冷空氣、運動、吸煙、感染）；既往治療史（如是否使用過吸入型糖皮質激素（ICS）、用藥依從性）；合并癥（如過敏性鼻炎、濕疹、高血壓、冠心病）；家族史（哮喘、過敏性疾?。?。2.體征檢查：緩解期：無明顯陽性體征；發(fā)作期：雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音（呼氣相為主），嚴重時可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。3.輔助檢查：血常規(guī)：嗜酸性粒細胞增多（提示過敏體質）；過敏原篩查（基層可采用皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測，無條件者可指導患者記“癥狀日記”識別觸發(fā)因素）；胸部X線：緩解期無異常，發(fā)作期可示肺過度充氣。（三）轉診指征1.診斷不明確：癥狀不典型（如僅表現(xiàn)為慢性咳嗽）、無可變氣流受限證據(jù)；2.嚴重病例：首次發(fā)作且癥狀嚴重（如端坐呼吸、意識障礙）；3.治療效果不佳：規(guī)范治療3個月后癥狀未控制（如每月急性發(fā)作≥1次）；4.特殊人群：兒童、妊娠婦女、老年合并嚴重基礎疾病者。三、長期規(guī)范治療（一）治療目標哮喘治療的核心是“控制炎癥、預防發(fā)作”，具體目標包括：無（或極少）癥狀（每周≤2次）；無急性發(fā)作；無需（或極少）使用短效β?受體激動劑（SABA）緩解癥狀（每周≤2次）；肺功能維持正?；蚪咏＃荒苷⑴c日?；顒樱òㄟ\動）。（二）階梯治療方案基層哮喘治療遵循“階梯式管理”原則，根據(jù)控制水平調整治療方案（見表1）?？刂扑交鶎油扑]治療方案未控制吸入型糖皮質激素+長效β?受體激動劑（ICS+LABA）聯(lián)合治療（如布地奈德/福莫特羅粉吸入劑），必要時加用白三烯調節(jié)劑（如孟魯司特）部分控制維持當前方案，或升級治療（如ICS劑量增加）控制維持當前方案，每3-6個月評估是否可以降級（如ICS劑量減少）注：基層常用ICS包括布地奈德氣霧劑（200μg/吸）、丙酸氟替卡松氣霧劑（125μg/吸）；LABA常用沙美特羅、福莫特羅；白三烯調節(jié)劑適用于合并過敏性鼻炎或不能耐受ICS的患者。（三）吸入型糖皮質激素（ICS）的規(guī)范使用ICS是哮喘長期治療的一線藥物，也是控制氣道炎癥的關鍵?；鶎有柚攸c指導患者掌握正確使用方法：1.操作步驟：藥粉吸入劑（如布地奈德粉吸入劑）：1.藥粉對準深部氣道（口腔深部，約咽喉部以下）；2.深吸氣后屏氣10秒（使藥粉充分沉積于氣道黏膜）；3.屏氣后用清水漱口（包括咽喉部），避免口腔念珠菌感染。氣霧劑（如沙丁胺醇氣霧劑）：1.搖勻后對準口腔，藥粉對準深部氣道；2.吸氣后屏氣10秒，然后漱口；3.藥粉需到達深部氣道（氣管分叉以下），可采用“藥粉吸入后向深部氣道推送”的方法（如“深吸氣-屏氣-緩慢呼氣”）。2.注意事項：ICS需長期規(guī)律使用（即使無癥狀），停藥后炎癥易復發(fā)；小劑量ICS（如布地奈德____μg/天）安全性高，不會導致“激素依賴”或“生長抑制”（兒童患者需監(jiān)測身高）；常見不良反應：口腔念珠菌感染（漱口可預防）、聲音嘶啞（減少用藥后屏氣時間可緩解），一般無需停藥。（四）其他藥物使用說明1.短效β?受體激動劑（SABA）：作用：快速緩解哮喘急性癥狀（如沙丁胺醇氣霧劑）；用法：按需使用（癥狀發(fā)作時吸入1-2撳，每20分鐘可重復1次，連續(xù)3次無效需立即轉診）；注意：不能長期規(guī)律使用（否則會導致β?受體脫敏，加重哮喘）。2.白三烯調節(jié)劑：適用人群：合并過敏性鼻炎、不能耐受ICS的患者（如兒童）；用法：口服（如孟魯司特鈉，每晚1次）；優(yōu)勢：安全性高，無ICS的局部不良反應。3.長效抗膽堿能藥物（LAMA）：適用人群：老年哮喘患者（合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）時更適用）；基層常用藥物：噻托溴銨粉吸入劑（每天1次）；注意：與ICS+LABA聯(lián)合使用時，需評估患者氣道阻塞類型（如以阻塞為主時效果更好）。（五）藥物不良反應及處理藥物類型常見不良反應處理方法ICS口腔念珠菌感染、聲音嘶啞用藥后清水漱口（包括咽喉部）；嚴重時可局部使用抗真菌藥（如制霉菌素含片）LABA心悸、手抖、肌肉震顫減少劑量或更換藥物（如改用福莫特羅，其β?受體選擇性更高）白三烯調節(jié)劑頭痛、胃腸道不適一般無需停藥，癥狀嚴重時可更換藥物四、癥狀監(jiān)測與隨訪管理（一）癥狀日記指導患者或家屬記錄每日癥狀（如咳嗽、喘息、胸悶的程度）、SABA使用次數(shù)、觸發(fā)因素（如接觸花粉后癥狀加重）、峰流速值（PEF）。癥狀日記可幫助醫(yī)生判斷哮喘控制水平，調整治療方案。（二）峰流速監(jiān)測（PEF）1.使用方法：站立，深吸氣至膈肌完全下降；對準峰流速儀口器，用最快速度呼氣（持續(xù)1-2秒）；重復3次，取最大值（記錄為“PEF值”）。2.目標值：控制良好：PEF≥個人最佳值的80%；部分控制：PEF為個人最佳值的50%-80%；未控制：PEF＜個人最佳值的50%（提示需立即就醫(yī)）。3.監(jiān)測頻率：穩(wěn)定期：每天早晚各測1次（起床后、睡前）；不穩(wěn)定期：每天測4次（晨起、上午、下午、睡前）。注：“個人最佳值”是指患者在哮喘控制良好時，連續(xù)監(jiān)測2周的PEF最大值。（三）隨訪頻率與內容1.穩(wěn)定期（控制良好）：每1-3個月隨訪1次；隨訪內容：詢問癥狀日記（癥狀、SABA使用次數(shù)、PEF值）、檢查用藥方法（如ICS是否規(guī)范使用）、評估患者依從性（如是否漏用藥物）、調整治療方案（如降級治療）。2.不穩(wěn)定期（部分控制或未控制）：每2周隨訪1次；隨訪內容：分析癥狀加重原因（如觸發(fā)因素、用藥不規(guī)范）、調整治療方案（如升級治療）、指導急性發(fā)作處理（如SABA的正確使用方法）。3.年度評估：每年至少1次全面評估（包括肺功能、過敏原篩查、合并癥），調整長期治療方案。五、急性發(fā)作的識別與處理（一）急性發(fā)作的誘因與識別1.常見誘因：接觸過敏原、呼吸道感染（病毒為主）、運動、氣候變化、情緒激動。2.識別要點：輕度發(fā)作：咳嗽、喘息、胸悶（可耐受），SABA使用后癥狀緩解；中度發(fā)作：癥狀加重（如喘息明顯、胸悶加劇），SABA使用后癥狀部分緩解；重度發(fā)作：呼吸困難（端坐呼吸）、發(fā)紺、意識障礙（如嗜睡、昏迷），SABA使用后癥狀無緩解。（二）基層處理流程1.輕度發(fā)作：立即使用SABA（如沙丁胺醇氣霧劑，1-2撳/次，每20分鐘1次，連續(xù)3次）；同時吸入ICS（如布地奈德氣霧劑，2撳/次，每天2次）；觀察癥狀：若30分鐘內緩解，可繼續(xù)居家治療；若未緩解，升級為中度發(fā)作處理。2.中度發(fā)作：重復使用SABA（每20分鐘1次，連續(xù)3次）；加用ICS（如布地奈德混懸液，1-2mg/次，霧化吸入，每天2次）；若癥狀仍未緩解（如PEF＜個人最佳值的50%），立即轉診至上級醫(yī)院。3.重度發(fā)作：立即給予氧氣吸入（流量2-4L/min）；靜脈注射糖皮質激素（如甲潑尼龍，40-80mg/次，每天1次）；同時使用SABA（每15-20分鐘1次）；撥打120，緊急轉診至上級醫(yī)院（途中持續(xù)給氧）。（三）轉診指征1.SABA治療無效：使用SABA（如沙丁胺醇）3次后，癥狀無緩解（如喘息、胸悶仍嚴重）；2.嚴重癥狀：出現(xiàn)呼吸困難（端坐呼吸）、發(fā)紺、意識障礙（如嗜睡、昏迷）；3.合并癥加重：如合并肺炎、心力衰竭（老年患者常見）。六、患者教育與自我管理（一）教育內容1.哮喘本質：哮喘是慢性氣道炎癥（而非“氣管炎”），需長期抗炎治療（ICS是核心）；2.藥物知識：ICS：“治本”藥物（抑制炎癥），需長期規(guī)律使用（即使無癥狀）；SABA：“治標”藥物（緩解癥狀），不能長期規(guī)律使用（否則會加重哮喘）；3.觸發(fā)因素規(guī)避：過敏原：避免接觸花粉、塵螨（如定期清洗床上用品、使用防螨床墊）、寵物（如不養(yǎng)貓、狗）；非過敏原：避免冷空氣刺激（如冬季戴口罩）、劇烈運動（如運動前15分鐘使用SABA預防）、吸煙（包括二手煙）；4.緊急處理：告知患者“急性發(fā)作時的處理流程”（如立即使用SABA，若3次無效需轉診）；5.心理支持：哮喘是“可控制的疾病”，消除患者“哮喘治不好”的焦慮，提高治療依從性。（二）教育方式1.面對面教育：基層醫(yī)生或護士在門診時，通過演示（如ICS的正確使用方法、峰流速儀的使用）、問答（如“你知道ICS為什么要長期用嗎？”）進行；2.手冊/視頻：發(fā)放哮喘患者自我管理手冊（圖文并茂）、播放教育視頻（如“哮喘的日常護理”）；3.群組管理：建立哮喘患者微信群，定期推送科普文章（如“春季哮喘預防要點”），解答患者疑問。（三）自我管理技能1.用藥依從性：指導患者使用“藥盒提醒”（如將ICS放在床頭，每天固定時間使用）、“用藥記錄卡”（記錄每天用藥情況）；2.癥狀識別：告知患者“哮喘發(fā)作的早期信號”（如咳嗽加劇、胸悶是發(fā)作的先兆，需立即使用SABA）；3.觸發(fā)因素規(guī)避：通過癥狀日記識別個人觸發(fā)因素（如“我每次吃海鮮后都會哮喘發(fā)作，以后要避免吃海鮮”）；4.緊急情況處理：讓患者記住“急救電話”（如120）、“附近醫(yī)院的位置”，并隨身攜帶SABA（如沙丁胺醇氣霧劑）。七、特殊人群哮喘管理（一）兒童哮喘1.診斷要點：兒童哮喘癥狀更不典型（如僅表現(xiàn)為咳嗽變異性哮喘（CVA）：咳嗽持續(xù)＞4周，無喘息，抗生素治療無效，支氣管舒張試驗陽性）；2.治療注意事項：ICS是兒童哮喘的一線藥物（如布地奈德氣霧劑，劑量需根據(jù)年齡調整：1-5歲兒童用100μg/吸，每天2次）；避免使用“鎮(zhèn)咳藥”（如右美沙芬），因其會抑制咳嗽反射，加重氣道分泌物潴留；監(jiān)測生長發(fā)育：每6個月測量身高、體重（ICS對兒童生長發(fā)育的影響極小，遠小于哮喘發(fā)作的影響）。（二）老年哮喘1.合并癥管理：老年哮喘患者常合并高血壓、冠心病、COPD等，需注意藥物相互作用：β受體阻滯劑（如普萘洛爾）：可阻斷β?受體，加重哮喘（禁用）；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：可引起咳嗽（需與哮喘咳嗽鑒別）；2.治療方案：優(yōu)先選擇ICS+LABA聯(lián)合治療（如布地奈德/福莫特羅），若合并COPD，可加用LAMA（如噻托溴銨）；3.跌倒預防：LABA可能導致手抖、肌肉震顫，增加跌倒風險（老年患者需注意）。（三）妊娠哮喘1.用藥安全性：ICS是妊娠哮喘的首選藥物（如布地奈德，其胎盤通過率低，對胎兒影響?。?.治療目標：控制哮喘發(fā)作（哮喘發(fā)作會導致胎兒缺氧，增加早產(chǎn)、低體重兒風險）；3.隨訪頻率：妊娠期間每2-4周隨訪1次，監(jiān)測肺功能（FEV?）、胎兒發(fā)育情況；4.分娩期管理：分娩前1周增加ICS劑量（如布地奈德氣霧劑，2撳/次，每天3次），預防分娩時哮喘發(fā)作。八、基層哮喘管理團隊建設（一）團隊組成1.核心成員：基層醫(yī)生（負責診斷、治療方案調整）、護士（負責患者教育、用藥指導、隨訪）；2.支持成員：公共衛(wèi)生人員（負責轄區(qū)哮喘患者登記、健康檔案管理）、全科醫(yī)生（負責合并癥管理）、患者家屬（負責監(jiān)督患者用藥、識別觸發(fā)因素）。（二）團隊職責1.患者登記：建立哮喘患者健康檔案（包括癥狀、治療方案、隨訪記錄）；2.定期隨訪：護士每1-3個月電話或上門隨訪（詢問癥狀、SABA使用次數(shù)、PEF值）；3.患者教育：醫(yī)生或護士每季度開展哮喘患者健康教育講座（如“哮喘的長期管理”）；4.轉診協(xié)調：基層醫(yī)生與上級醫(yī)院呼吸科建立轉診通道（如“基層-上級醫(yī)院哮喘聯(lián)合門診”），確?；颊呒皶r轉診。九、結語基層醫(yī)療是哮喘患者長期管理的關鍵環(huán)節(jié)，其核心任務是“規(guī)范治療、定期隨訪、患者教育”。通過本指南的實施，基層醫(yī)務人員可掌握哮喘管理的實用技能，提高哮喘控制率（目標：≥60%），降低急性發(fā)作風險（目標：每年急性發(fā)作≤