口腔門診協(xié)議書甲方（患者）：__________身份證號(hào)碼：__________聯(lián)系電話：__________乙方（口腔門診）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方有意在乙方口腔門診接受口腔醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.1甲方在乙方口腔門診接受的服務(wù)包括但不限于口腔檢查、牙科治療、牙齒修復(fù)、牙齒美白、牙齒種植、牙齒矯正等。具體服務(wù)項(xiàng)目由甲方根據(jù)自身需求選擇，并在本協(xié)議中明確約定。1.2乙方承諾提供專業(yè)、規(guī)范的口腔醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。二、費(fèi)用及支付方式2.1甲方在接受口腔醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方支付預(yù)估費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式由雙方另行協(xié)商確定。2.2甲方應(yīng)按照約定支付費(fèi)用，逾期支付的，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期費(fèi)用，逾期費(fèi)用為應(yīng)付金額的千分之五。三、醫(yī)療服務(wù)流程3.1甲方在接受服務(wù)前，應(yīng)如實(shí)告知乙方自身健康狀況及病史，并配合乙方進(jìn)行必要的檢查。3.2乙方在提供服務(wù)前，應(yīng)向甲方詳細(xì)說明服務(wù)內(nèi)容、可能的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并取得甲方的書面同意。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任4.1乙方在提供服務(wù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，但因不可抗力或甲方自身原因?qū)е碌尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，乙方不承擔(dān)責(zé)任。4.2若因乙方醫(yī)療失誤導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任，并依法賠償甲方的損失。五、隱私保護(hù)5.1乙方承諾對(duì)甲方提供的個(gè)人信息及醫(yī)療記錄嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。5.2甲方應(yīng)配合乙方的隱私保護(hù)措施，不得泄露其他患者的醫(yī)療信息。六、協(xié)議解除及違約責(zé)任6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為__________年。協(xié)議期滿后，如雙方無異議，可續(xù)簽協(xié)議。6.2如甲方單方面解除協(xié)議，應(yīng)向乙方支付已產(chǎn)生費(fèi)用的__________%作為違約金。如乙方單方面解除協(xié)議，應(yīng)向甲方退還已支付費(fèi)用并支付__________%的違約金。七、爭(zhēng)議解決7.1本協(xié)議的簽訂、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。7.2如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：__________日期：__________乙方（蓋章）：_____