老年上消化道出血急診診療專家共識匯報(bào)人：2025-05-01目

錄CATALOGUE02病因與臨床特點(diǎn)01概述與流行病學(xué)03臨床表現(xiàn)與評估04急診診療策略05特殊治療與護(hù)理06預(yù)后與隨訪概述與流行病學(xué)01上消化道出血定義解剖學(xué)范圍界定上消化道出血（UGIB）特指Treitz韌帶以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸及胰膽管系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。病理生理機(jī)制涉及黏膜屏障破壞（如NSAIDs使用）、血管異常（門脈高壓導(dǎo)致靜脈曲張）或凝血功能障礙，老年患者常因多重用藥加劇出血風(fēng)險(xiǎn)。病因多樣性常見病因包括消化性潰瘍（占40%-50%）、食管胃底靜脈曲張破裂（20%）、急性胃黏膜病變（15%），以及惡性腫瘤、Mallory-Weiss綜合征等，需通過內(nèi)鏡明確診斷。年齡顯著增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn):80歲以上高齡人群發(fā)病率達(dá)1000/10萬人年，是30歲以下人群的50倍，凸顯年齡作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素的嚴(yán)峻性。多病共存加劇臨床復(fù)雜性:約70%老年患者伴有心腦血管疾病，20%存在肝腎功能不全，導(dǎo)致病死率高達(dá)10%以上（共識數(shù)據(jù)）。癥狀隱匿延誤診治:43.6%老年患者首次就診時(shí)無典型黑便/嘔血癥狀，70.16%無腹痛主訴，與認(rèn)知障礙和感覺遲鈍直接相關(guān)。腫瘤病因占比攀升:80歲以上患者消化道腫瘤引發(fā)出血比例達(dá)高峰，需強(qiáng)化內(nèi)鏡篩查（共識強(qiáng)調(diào)急診內(nèi)鏡評估重要性）。老年人群發(fā)病率特點(diǎn)80%老年UGIB患者合并≥3種慢性病，如冠心病（增加應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)）、慢性腎?。ㄑ“骞δ苷系K）、糖尿?。ㄎ⒀懿∽儯@些疾病相互影響治療決策。高齡與多病共存的危險(xiǎn)因素多病共存（Multimorbidity）平均服用5種以上藥物，抗血小板藥（阿司匹林）、抗凝藥（華法林）、NSAIDs聯(lián)用使出血風(fēng)險(xiǎn)增加4-6倍，需評估藥物相關(guān)性出血。多重用藥（Polypharmacy）高齡者胃黏膜血流量減少40%-50%，凝血因子合成能力降低，同時(shí)疼痛感知遲鈍導(dǎo)致就診延遲（平均延遲時(shí)間較年輕人長6小時(shí)）。生理儲(chǔ)備下降病因與臨床特點(diǎn)02高發(fā)因素典型表現(xiàn)為嘔血或黑便，但老年人癥狀常不典型，可能僅表現(xiàn)為乏力、頭暈等貧血癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)無痛性出血，易被誤診。臨床特征并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)老年潰瘍出血患者再出血率高達(dá)15%-20%，且因血管彈性差，出血量較大時(shí)易發(fā)生失血性休克，需密切監(jiān)測生命體征及血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化。老年患者消化道潰瘍多與長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、幽門螺桿菌感染及胃酸分泌異常相關(guān)，且合并心血管疾病者更易因抗血小板藥物誘發(fā)潰瘍出血。消化道潰瘍急性胃黏膜病變應(yīng)激性誘因嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、膿毒癥等應(yīng)激狀態(tài)下，老年患者胃黏膜屏障受損，導(dǎo)致彌漫性黏膜糜爛出血，ICU患者發(fā)生率可達(dá)50%以上。內(nèi)鏡特點(diǎn)急診胃鏡下可見多發(fā)點(diǎn)狀或片狀黏膜出血灶，病變以胃底、胃體部為主，深度較淺但范圍廣泛，需與藥物性胃炎鑒別。治療特殊性除常規(guī)抑酸治療外，需積極糾正原發(fā)疾病，對于機(jī)械通氣患者應(yīng)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），并注意凝血功能異常的糾正。惡性腫瘤常見類型老年上消化道出血中，胃癌占惡性病因的60%-70%，食管癌次之，部分病例可源于膽道系統(tǒng)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤侵蝕血管。出血特點(diǎn)多為慢性隱匿性出血，表現(xiàn)為反復(fù)黑便或糞便隱血陽性，急性大出血時(shí)常提示腫瘤侵蝕大血管，內(nèi)鏡下可見不規(guī)則潰瘍伴壞死組織。預(yù)后評估惡性腫瘤所致出血預(yù)后極差，30天死亡率超過40%，需多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)體化方案，權(quán)衡止血治療與腫瘤根治的可行性。臨床表現(xiàn)與評估03早期休克表現(xiàn)老年患者因代償能力差，早期即可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）等休克癥狀，需立即評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。意識障礙與器官灌注不足嚴(yán)重失血可導(dǎo)致腦灌注不足，表現(xiàn)為煩躁、嗜睡甚至昏迷，同時(shí)伴隨尿量減少（<0.5ml/kg/h）等急性腎損傷前兆，提示需緊急擴(kuò)容治療。體位性低血壓直立位血壓較平臥位下降≥20mmHg或心率增加≥20次/分，是老年患者血容量不足的特異性表現(xiàn)，但需排除藥物（如降壓藥）影響。失血性周圍循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能與血栓彈力圖血尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr）初始血紅蛋白可能因血液濃縮而假性正常，6-12小時(shí)后復(fù)查可反映真實(shí)失血量；血紅蛋白每下降10g/L約相當(dāng)于失血400ml，需結(jié)合臨床綜合判斷。比值>30:1提示上消化道出血（腸道氮質(zhì)吸收增加），但老年患者腎功能減退時(shí)需謹(jǐn)慎解讀，需排除脫水或腎前性因素干擾。老年患者常合并抗凝藥物使用（如華法林、DOACs），需檢測INR、APTT及血小板功能，血栓彈力圖可動(dòng)態(tài)評估凝血狀態(tài)，指導(dǎo)成分輸血。內(nèi)鏡與影像學(xué)評估CT血管成像（CTA）適用于活動(dòng)性出血（>0.5ml/min）且內(nèi)鏡無法定位時(shí)，可同時(shí)評估腸系膜血管病變（如缺血性腸?。┗蚰[瘤性出血，但需注意造影劑腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。03膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡對疑似小腸出血（如血管畸形、Dieulafoy病變）且常規(guī)檢查陰性者，可選擇膠囊內(nèi)鏡初步篩查，雙氣囊小腸鏡可同步進(jìn)行止血治療，但老年患者耐受性較差。0201急診內(nèi)鏡時(shí)機(jī)推薦出血24小時(shí)內(nèi)行胃鏡檢查（Rockall評分≥3分者需12小時(shí)內(nèi)），老年患者需嚴(yán)格評估心肺功能，備血及氣管插管保護(hù)下操作，重點(diǎn)觀察潰瘍Forrest分級、靜脈曲張程度。急診診療策略04123一般治療原則快速評估與穩(wěn)定生命體征老年患者需立即監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)，評估休克風(fēng)險(xiǎn)。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，優(yōu)先建立靜脈通路（如中心靜脈置管），快速輸注晶體液或膠體液糾正低血容量，必要時(shí)輸血（目標(biāo)血紅蛋白≥7-8g/dL）。呼吸道保護(hù)與體位管理嘔血患者取側(cè)臥位避免誤吸，必要時(shí)行氣管插管保護(hù)氣道。持續(xù)低流量吸氧（2-4L/min）以改善組織缺氧，尤其合并心肺疾病者。禁食與胃腸減壓急性期嚴(yán)格禁食，留置胃管可動(dòng)態(tài)觀察出血情況并減少胃內(nèi)積血對黏膜的刺激，但食管靜脈曲張破裂出血者需謹(jǐn)慎操作以防加重?fù)p傷。藥物治療方案質(zhì)子泵抑制劑（PPI）止血輔助藥物生長抑素及其類似物首推靜脈注射（如泮托拉唑80mg靜推后8mg/h維持），通過抑制胃酸分泌穩(wěn)定血痂，尤其適用于消化性潰瘍出血。老年患者需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，避免長期使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或感染風(fēng)險(xiǎn)增加。奧曲肽（25-50μg/h靜滴）可降低門脈壓力，適用于食管胃底靜脈曲張出血，療程3-5天。需監(jiān)測血糖（可能誘發(fā)高血糖）及心律失常（尤其合并冠心病者）。氨甲環(huán)酸（1g靜滴）可用于纖溶亢進(jìn)者，但腎功能不全者減量；老年患者慎用血管加壓素（副作用包括腸缺血、心肌梗死）。內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)適用于持續(xù)嘔血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或疑似高危病變（如Forrest分級Ⅰa-Ⅱb潰瘍、靜脈曲張活動(dòng)出血）。術(shù)前需糾正凝血功能障礙（INR＜1.5，血小板＞50×10?/L），備好腎上腺素注射、鈦夾等止血設(shè)備。對病情相對穩(wěn)定者，早期內(nèi)鏡可明確病因并實(shí)施精準(zhǔn)治療（如套扎術(shù)、硬化劑注射），降低再出血率。老年患者需評估心肺耐受性，必要時(shí)在麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。嚴(yán)重心肺功能不全、無法配合者需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)；若內(nèi)鏡不可行，可考慮介入栓塞（如DSA下胃左動(dòng)脈栓塞）或外科手術(shù)（如潰瘍縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)）。緊急內(nèi)鏡（＜12小時(shí)）早期內(nèi)鏡（24小時(shí)內(nèi)）禁忌證與替代方案特殊治療與護(hù)理05心血管疾病管理老年上消化道出血患者常合并冠心病、高血壓等心血管疾病，需密切監(jiān)測血壓、心率及心電圖變化。出血期間應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整抗血小板/抗凝藥物，權(quán)衡止血與血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采用PPI聯(lián)合內(nèi)鏡治療降低再出血概率。合并基礎(chǔ)疾病處理糖尿病血糖控制應(yīng)激性高血糖可能加重出血，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖并避免低血糖。建議采用短效胰島素控制血糖在7.8-10mmol/L，同時(shí)注意腸內(nèi)營養(yǎng)支持以維持能量供給。慢性腎病調(diào)整用藥腎功能不全患者需避免腎毒性藥物（如NSAIDs），調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量（如質(zhì)子泵抑制劑）。出血后血紅蛋白波動(dòng)可能加重腎缺血，需優(yōu)化液體管理并監(jiān)測肌酐水平。圍術(shù)期管理術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防術(shù)中循環(huán)支持采用Rockall或Blatchford評分系統(tǒng)評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，高齡患者需完善心肺功能評估（如BNP、動(dòng)脈血?dú)猓?。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下止血而非外科手術(shù)。麻醉選擇以對血流動(dòng)力學(xué)影響小的方案為主（如硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)靜），術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓，維持血紅蛋白≥70g/L（合并冠心病者≥80g/L）。重點(diǎn)預(yù)防肺部感染（鼓勵(lì)早期床旁呼吸訓(xùn)練）和深靜脈血栓（出血穩(wěn)定后24-48小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素）。監(jiān)測再出血征象（如胃管引流量、血紅蛋白下降≥20g/L）。合理飲食利于止血、康復(fù)，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)、再生。臥床休息絕對臥床，至癥狀基本消失。情緒穩(wěn)定心理護(hù)理，減輕緊張，保持心情舒暢。護(hù)理措施預(yù)后與隨訪06病死率影響因素年齡與基礎(chǔ)疾病老年患者的年齡增長和合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧难芗膊?、慢性腎病、糖尿病等）會(huì)顯著增加病死率，尤其是多器官功能衰竭患者病死率可達(dá)20%以上。出血嚴(yán)重程度休克指數(shù)（心率/收縮壓）>1、血紅蛋白<70g/L、需要輸血>4單位等指標(biāo)提示大出血，與病死率呈正相關(guān)，24小時(shí)內(nèi)再出血患者的病死率升高3-5倍。內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)延遲內(nèi)鏡檢查（>24小時(shí)）會(huì)導(dǎo)致病死率增加，尤其是Forrest分級Ⅰa-Ⅱb級活動(dòng)性出血患者，早期內(nèi)鏡治療可降低病死率40%-60%。復(fù)發(fā)預(yù)防策略生活方式干預(yù)嚴(yán)格戒煙戒酒，避免NSAIDs類藥物，飲食需少量多餐、避免過熱/粗糙食物，同時(shí)控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕哼_(dá)標(biāo)<140/90mmHg）。抗栓藥物調(diào)整對于服用抗血小板/抗凝藥物患者，需根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)分層決策，高?；颊呓ㄗh出血控制后7天內(nèi)恢復(fù)抗凝，并聯(lián)用PPI保護(hù)（推薦艾司奧美拉唑20mgqd）。藥物規(guī)范管理長期規(guī)范使用PPI（如泮托拉唑40mgbid靜脈序貫口服）8周，聯(lián)合H.pylori根除治療（含鉍劑四聯(lián)療法14天），可使?jié)儚?fù)發(fā)率從30%降至5%以下。長期隨