規(guī)范和提升定點醫(yī)藥機構(gòu)能力培訓(xùn)測試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目（），合理收費。A.價格政策B.采購政策C.報銷政策D.質(zhì)量政策答案：A。國家和地方的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策是定點醫(yī)藥機構(gòu)收費的依據(jù)，需嚴(yán)格執(zhí)行以保證合理收費。采購政策主要涉及藥品和耗材的采購渠道等；報銷政策是關(guān)于醫(yī)保報銷相關(guān)；質(zhì)量政策側(cè)重于產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量，均不符合題意。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。通常醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期為1年，這樣便于根據(jù)實際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和管理。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)核驗參保人員的（）。A.身份證B.醫(yī)?？–.病歷本D.以上都是答案：D。在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，核驗身份證可以確認(rèn)參保人員身份的真實性；醫(yī)保卡是享受醫(yī)保待遇的重要憑證；病歷本記錄了參保人員的過往病史等信息，都需要進(jìn)行核驗。4.以下哪種行為不屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)的違約行為（）。A.按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)B.分解收費C.掛床住院D.串換藥品答案：A。按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)是定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)盡的義務(wù)和職責(zé)，不屬于違約行為。分解收費、掛床住院、串換藥品都是違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定的違約行為。5.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)建立健全（），加強內(nèi)部管理。A.財務(wù)制度B.醫(yī)保管理制度C.人事制度D.采購制度答案：B。對于定點醫(yī)藥機構(gòu)來說，建立健全醫(yī)保管理制度是加強內(nèi)部管理的關(guān)鍵，能確保醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范開展。財務(wù)制度、人事制度、采購制度雖然也是內(nèi)部管理的重要方面，但與醫(yī)保服務(wù)的直接關(guān)聯(lián)性不如醫(yī)保管理制度。6.參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍的費用，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)（）。A.先由參保人員全額墊付B.直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算C.由定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔(dān)D.以上都不對答案：B。目前，為了方便參保人員，符合醫(yī)保報銷范圍的費用，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而不是讓參保人員先全額墊付，也不是由定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔(dān)。7.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行自查，自查周期至少為（）。A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B。每季度進(jìn)行一次醫(yī)保服務(wù)情況自查，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改，保證醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和合規(guī)性。每月自查過于頻繁，增加不必要的工作量；每半年或每年自查則時間間隔較長，可能無法及時發(fā)現(xiàn)問題。8.醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品（）。A.全額納入醫(yī)保報銷范圍B.按一定比例納入醫(yī)保報銷范圍C.不納入醫(yī)保報銷范圍D.以上都不對答案：A。醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，全額納入醫(yī)保報銷范圍。9.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)妥善保存醫(yī)保相關(guān)資料，保存期限不少于（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D。為了便于醫(yī)保部門進(jìn)行監(jiān)督檢查和審計等工作，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)妥善保存醫(yī)保相關(guān)資料，保存期限不少于5年。10.以下哪項不屬于定點零售藥店應(yīng)具備的條件（）。A.取得《藥品經(jīng)營許可證》B.具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥的能力C.至少有1名執(zhí)業(yè)藥師D.有獨立的財務(wù)核算系統(tǒng)答案：D。取得《藥品經(jīng)營許可證》是合法經(jīng)營藥品的前提；具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥的能力才能滿足參保人員的需求；至少有1名執(zhí)業(yè)藥師可以保證用藥安全和合理。而有獨立的財務(wù)核算系統(tǒng)并不是定點零售藥店必須具備的條件。11.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合入院指征的參保人員收入住院，這種行為屬于（）。A.分解住院B.掛床住院C.誘導(dǎo)住院D.以上都不對答案：C。誘導(dǎo)住院是指醫(yī)療機構(gòu)將不符合入院指征的參保人員收入住院。分解住院是指將一次連續(xù)住院過程人為分解成多次住院；掛床住院是指參保人員辦理住院手續(xù)后，未在病房接受治療。12.醫(yī)保基金的性質(zhì)是（）。A.社會公共基金B(yǎng).個人私有基金C.商業(yè)保險基金D.以上都不對答案：A。醫(yī)?；鹗峭ㄟ^參保人員和用人單位共同繳費等方式籌集的，用于保障參保人員的醫(yī)療需求，屬于社會公共基金。13.定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)服務(wù)協(xié)議采取的措施不包括（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.解除服務(wù)協(xié)議C.罰款D.追回違規(guī)費用答案：C。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)服務(wù)協(xié)議對發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)采取暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議、追回違規(guī)費用等措施。罰款一般是由行政部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)沒有罰款的權(quán)力。14.參保人員持外配處方到定點零售藥店購藥時，定點零售藥店應(yīng)（）。A.拒絕調(diào)配B.對處方進(jìn)行審核，審核合格后調(diào)配C.直接調(diào)配，無需審核D.以上都不對答案：B。定點零售藥店對于參保人員持有的外配處方，應(yīng)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括處方的合法性、合理性等，審核合格后才能進(jìn)行調(diào)配，以保障用藥安全。15.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)保政策的宣傳，宣傳方式不包括（）。A.在機構(gòu)內(nèi)張貼宣傳海報B.為參保人員提供一對一的政策咨詢C.拒絕向參保人員介紹醫(yī)保政策D.利用電子顯示屏播放醫(yī)保政策信息答案：C。拒絕向參保人員介紹醫(yī)保政策顯然不是宣傳醫(yī)保政策的方式，而在機構(gòu)內(nèi)張貼宣傳海報、為參保人員提供一對一的政策咨詢、利用電子顯示屏播放醫(yī)保政策信息都是常見且有效的宣傳方式。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)遵守的醫(yī)保管理規(guī)定包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄B.合理檢查、合理治療、合理用藥C.規(guī)范收費D.及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)答案：ABCD。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄能保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫缓侠頇z查、合理治療、合理用藥可避免過度醫(yī)療；規(guī)范收費能保障參保人員和醫(yī)?；鸬睦?；及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)有助于醫(yī)保部門進(jìn)行準(zhǔn)確核算和管理。2.以下屬于醫(yī)保違規(guī)行為的有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).為非參保人員提供醫(yī)保費用結(jié)算C.超量開藥D.重復(fù)收費答案：ABCD。虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、為非參保人員提供醫(yī)保費用結(jié)算都是惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨?；超量開藥可能導(dǎo)致醫(yī)保基金的浪費；重復(fù)收費則增加了醫(yī)?；鸬闹С?，均屬于醫(yī)保違規(guī)行為。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)建立的醫(yī)保管理制度包括（）。A.醫(yī)保費用審核制度B.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理制度C.醫(yī)保信息管理制度D.醫(yī)保投訴處理制度答案：ABCD。醫(yī)保費用審核制度可確保費用的合理性；醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理制度能提升服務(wù)水平；醫(yī)保信息管理制度有助于保障醫(yī)保信息的安全和準(zhǔn)確；醫(yī)保投訴處理制度可以及時解決參保人員的問題和不滿。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查方式有（）。A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.年度考核答案：ABCD。日常巡查可以及時發(fā)現(xiàn)問題；專項檢查針對特定問題進(jìn)行深入檢查；飛行檢查具有突擊性，能更真實地了解情況；年度考核則是對定點醫(yī)藥機構(gòu)一年來的綜合評價。5.定點零售藥店在為參保人員提供藥品服務(wù)時，應(yīng)做到（）。A.確保藥品質(zhì)量B.提供合理的用藥指導(dǎo)C.按規(guī)定價格銷售藥品D.不得串換藥品答案：ABCD。確保藥品質(zhì)量是保障用藥安全的基礎(chǔ)；提供合理的用藥指導(dǎo)可提高用藥的有效性；按規(guī)定價格銷售藥品能保證價格合理；不得串換藥品是為了防止騙取醫(yī)?；?。6.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對參保人員的身份核實，防止（）等情況發(fā)生。A.冒名就醫(yī)B.掛床住院C.分解住院D.虛假就醫(yī)答案：ABCD。加強身份核實可以有效防止冒名就醫(yī)，即非參保人員冒用參保人員身份就醫(yī)；掛床住院、分解住院、虛假就醫(yī)等行為也可能通過嚴(yán)格身份核實得到一定程度的遏制。7.醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶ǎǎ?。A.符合醫(yī)保藥品目錄的費用B.符合醫(yī)保診療項目目錄的費用C.符合醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費用D.參保人員的所有醫(yī)療費用答案：ABC。醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶欠厢t(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費用，并非參保人員的所有醫(yī)療費用。8.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作，包括（）。A.提供相關(guān)資料B.接受監(jiān)督檢查C.落實整改要求D.隱瞞違規(guī)行為答案：ABC。定點醫(yī)藥機構(gòu)有義務(wù)配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作，提供相關(guān)資料、接受監(jiān)督檢查并落實整改要求。隱瞞違規(guī)行為是違反規(guī)定的，不利于醫(yī)保工作的正常開展。9.以下哪些情況會導(dǎo)致醫(yī)保費用不能報銷（）。A.參保人員未在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥B.藥品或服務(wù)項目不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)C.超過醫(yī)保報銷限額D.參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)答案：ABCD。未在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥不符合醫(yī)保報銷規(guī)定；藥品或服務(wù)項目不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)不能報銷；超過醫(yī)保報銷限額部分需參保人員自行承擔(dān)；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)也可能影響醫(yī)保報銷。10.定點醫(yī)藥機構(gòu)提升醫(yī)保服務(wù)能力的途徑有（）。A.加強醫(yī)保政策培訓(xùn)B.優(yōu)化服務(wù)流程C.提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平D.建立良好的醫(yī)患溝通機制答案：ABCD。加強醫(yī)保政策培訓(xùn)可使工作人員準(zhǔn)確掌握政策；優(yōu)化服務(wù)流程能提高服務(wù)效率；提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平可提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；建立良好的醫(yī)患溝通機制有助于改善醫(yī)患關(guān)系，都能提升醫(yī)保服務(wù)能力。三、判斷題（每題2分，共20分）1.定點醫(yī)藥機構(gòu)可以根據(jù)自身情況自行調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的價格。（×）定點醫(yī)藥機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方有關(guān)藥品價格政策，不能自行調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的價格。2.參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，定點醫(yī)藥機構(gòu)可以不核驗參保人員身份。（×）為了保證醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?，定點醫(yī)藥機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須核驗參保人員身份。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，雙方都應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定的義務(wù)。（√）服務(wù)協(xié)議是雙方的約定，具有法律效力，雙方都有義務(wù)嚴(yán)格履行。4.定點零售藥店可以銷售假藥、劣藥。（×）銷售假藥、劣藥是嚴(yán)重的違法行為，定點零售藥店必須確保所售藥品的質(zhì)量，嚴(yán)禁銷售假藥、劣藥。5.定點醫(yī)療機構(gòu)可以將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員強制辦理出院。（×）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的實際病情確定出院時間，不得將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員強制辦理出院。6.醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費用。（√）醫(yī)?；鸬氖褂糜袊?yán)格的規(guī)定，只能用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用，以保障基金的合理使用。7.定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，只需要向參保人員道歉即可，無需承擔(dān)其他責(zé)任。（×）定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，如追回違規(guī)費用、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議等，情節(jié)嚴(yán)重的還可能面臨法律責(zé)任。8.參保人員持外配處方到定點零售藥店購藥時，定點零售藥店可以不審核處方直接調(diào)配。（×）定點零售藥店對于外配處方必須進(jìn)行審核，審核合格后才能調(diào)配，以保障用藥安全。9.定點醫(yī)藥機構(gòu)可以隨意篡改醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。（×）醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是醫(yī)?；鸸芾淼闹匾罁?jù)，定點醫(yī)藥機構(gòu)必須保證數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性，不得隨意篡改。10.定點醫(yī)藥機構(gòu)加強對醫(yī)保政策的宣傳，有助于提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。（√）通過宣傳醫(yī)保政策，參保人員能更好地了解醫(yī)保政策內(nèi)容，從而提高知曉率。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)。答：定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行以下義務(wù)：-嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策：遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)保的法律法規(guī)、政策規(guī)定以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，確保所提供的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目符合醫(yī)保報銷范圍。-規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院等。規(guī)范收費行為，按照規(guī)定的價格標(biāo)準(zhǔn)收費，不得分解收費、重復(fù)收費、串換藥品或服務(wù)項目等。-核驗參保人員身份：在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，認(rèn)真核驗參保人員的身份信息和醫(yī)保卡，防止冒名就醫(yī)等情況發(fā)生。-及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)：按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，及時、準(zhǔn)確地上傳參保人員的醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保醫(yī)?；鸬臏?zhǔn)確核算和支付。-加強內(nèi)部管理：建立健全醫(yī)保管理制度，包括醫(yī)保費用審核制度、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理制度、醫(yī)保信息管理制度等。加強對工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。-配合醫(yī)保監(jiān)督檢查：積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的日常巡查、專項檢查、飛行檢查等監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時落實整改要求。-宣傳醫(yī)保政策：向參保人員宣傳醫(yī)保政策，提供醫(yī)保咨詢服務(wù)，幫助參保人員了解醫(yī)保報銷范圍、報銷流程等相關(guān)內(nèi)容。-妥善保存醫(yī)保相關(guān)資料：按照規(guī)定妥善保存醫(yī)保費用明細(xì)、病歷、處方等相關(guān)資料，保存期限不少于規(guī)定時間，以備醫(yī)保部門查詢和審計。2.請列舉三種常見的醫(yī)保違規(guī)行為，并說明其危害。答：以下是三種常見的醫(yī)保違規(guī)行為及其危害：-虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，騙取醫(yī)?；穑?行為表現(xiàn)：定點醫(yī)藥機構(gòu)通過虛構(gòu)就診記錄、偽造醫(yī)療文書等方式，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)