脾胃科病歷范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育狀況：[婚育情況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，疼痛程度較輕，尚可忍受，伴有胃脘部脹滿不適，進(jìn)食后癥狀稍加重，偶有噯氣、反酸，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“胃炎”，給予“奧美拉唑、多潘立酮”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀有所緩解，但病情時(shí)有反復(fù)。近[X]天來，患者因飲食不節(jié)，過食辛辣油膩之品，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前劇烈，呈脹痛，痛無定處，脹滿明顯，噯氣頻作，反酸增多，伴有納差、乏力，無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸，無腹痛、腹瀉等不適。為進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以“胃脘痛”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大便干結(jié)，3-4日一行，小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。平素喜食辛辣、油膩食物，吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均[X]兩/日。生活作息不規(guī)律，常熬夜。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女人數(shù)]，子女均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg整體狀況神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位，查體合作。面色少華，形體適中。語言清晰，呼吸平穩(wěn)，無異常氣味。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通氣良好，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖降t，黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動自如，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。3.幽門螺桿菌檢測：尿素呼氣試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查1.胃鏡檢查：食管黏膜光滑，色澤正常，未見潰瘍及腫物。賁門開閉正常，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血、水腫，可見散在糜爛點(diǎn)，胃角弧形，光滑。胃竇黏膜充血、水腫明顯，呈紅白相間，以紅為主，可見多處淺潰瘍，表面覆有白苔，周邊黏膜充血。幽門圓形，開閉正常。十二指腸球部及降部黏膜未見異常。診斷：慢性糜爛性胃炎伴胃竇潰瘍。2.腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患者以反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適為主癥，故中醫(yī)診斷為“胃脘痛”。患者平素飲食不節(jié)，過食辛辣油膩之品，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱中阻，氣機(jī)不暢，故見胃脘部疼痛、脹滿；濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣上逆，則噯氣、反酸；脾胃運(yùn)化無力，故納差、乏力；濕熱耗傷津液，腸道失潤，故大便干結(jié)；舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑均為濕熱中阻之象。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適[X]年，加重[X]天。2.查體：胃脘部壓痛明顯。3.輔助檢查：胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎伴胃竇潰瘍；幽門螺桿菌檢測陽性。十二、診斷中醫(yī)診斷病名：胃脘痛證型：濕熱中阻證西醫(yī)診斷1.慢性糜爛性胃炎伴胃竇潰瘍2.幽門螺桿菌感染十三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別1.真心痛：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷等癥，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛為主，可伴有噯氣、反酸、納差等脾胃癥狀，一般無心悸、氣短、汗出肢冷等表現(xiàn)，兩者不難鑒別。2.腹痛：腹痛是以胃脘部以下、恥骨毛際以上整個(gè)部位疼痛為主癥，而胃脘痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主，兩者疼痛部位不同，可資鑒別。西醫(yī)鑒別1.膽囊炎、膽石癥：膽囊炎、膽石癥疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，墨菲氏征陽性。腹部B超可發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥或結(jié)石。而該患者疼痛部位主要在胃脘部，墨菲氏征陰性，腹部B超未見膽囊異常，故可排除。2.消化性潰瘍穿孔：消化性潰瘍穿孔起病急驟，突發(fā)劇烈腹痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴有腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可見膈下游離氣體。該患者無突發(fā)劇烈腹痛及腹膜炎體征，X線檢查未提示膈下游離氣體，故可排除。十四、診療計(jì)劃中醫(yī)治療1.治則：清熱化濕，理氣和中。2.方藥：連樸飲合半夏瀉心湯加減。黃連6g、厚樸10g、石菖蒲10g、法半夏10g、黃芩10g、干姜3g、黨參15g、炙甘草6g、蒲公英15g、延胡索10g、木香6g、炒麥芽15g、炒谷芽15g。每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。3.針灸治療選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、胃俞、脾俞。操作：毫針針刺，平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。4.推拿治療手法：摩法、揉法、按法、推法等。部位：腹部及背部脾胃相關(guān)穴位。操作：患者仰臥位，醫(yī)者用摩法在腹部以中脘為中心進(jìn)行環(huán)形摩動，然后用揉法、按法在中脘、天樞、氣海等穴位進(jìn)行操作，接著用推法從劍突下沿腹正中線向下推至恥骨聯(lián)合上緣，反復(fù)操作5-10遍?；颊吒┡P位，醫(yī)者用揉法、按法在背部脾俞、胃俞、肝俞等穴位進(jìn)行操作，以酸脹為度。每日1次。西醫(yī)治療1.根除幽門螺桿菌治療采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，每日2次；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，口服，每日2次；阿莫西林膠囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次。療程為14天。2.保護(hù)胃黏膜治療鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，嚼服，每日3次。3.促進(jìn)胃腸動力治療莫沙必利片5mg，口服，每日3次，飯前半小時(shí)服用。護(hù)理調(diào)攝1.飲食護(hù)理：囑患者飲食清淡，易消化，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，戒煙戒酒，少食多餐，定時(shí)定量。2.情志護(hù)理：關(guān)心患者，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，避免患者精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，保持心情舒暢。3.生活護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等。十五、病程記錄[具體日期]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂酗嬍巢还?jié)史，長期喜食辛辣、油膩食物。入院癥見：胃脘部疼痛、脹滿，痛無定處，噯氣頻作，反酸增多，納差、乏力，大便干結(jié)，3-4日一行，小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，面色少華，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，其余未見明顯異常。輔助檢查：胃鏡提示慢性糜爛性胃炎伴胃竇潰瘍，幽門螺桿菌檢測陽性。中醫(yī)診斷：胃脘痛（濕熱中阻證）。西醫(yī)診斷：1.慢性糜爛性胃炎伴胃竇潰瘍；2.幽門螺桿菌感染。診療計(jì)劃：采用中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以清熱化濕，理氣和中為治則，給予連樸飲合半夏瀉心湯加減口服，同時(shí)配合針灸、推拿治療。西醫(yī)給予根除幽門螺桿菌治療（奧美拉唑腸溶膠囊、枸櫞酸鉍鉀顆粒、阿莫西林膠囊、克拉霉素片）、保護(hù)胃黏膜治療（鋁碳酸鎂咀嚼片）及促進(jìn)胃腸動力治療（莫沙必利片）。加強(qiáng)護(hù)理調(diào)攝，包括飲食、情志、生活等方面的指導(dǎo)。[具體日期]上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師[姓名]查房，詳細(xì)詢問了患者病史，仔細(xì)進(jìn)行了體格檢查。同意目前中醫(yī)診斷為胃脘痛（濕熱中阻證），西醫(yī)診斷為慢性糜爛性胃炎伴胃竇潰瘍、幽門螺桿菌感染。指出患者因飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃受損，濕熱內(nèi)生，氣機(jī)不暢，治療應(yīng)以清熱化濕、理氣和中為關(guān)鍵。目前選用的連樸飲合半夏瀉心湯加減方用藥合理，但可適當(dāng)增加一些活血化瘀之品，如丹參、赤芍，以改善胃黏膜血液循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。在西醫(yī)治療方面，強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格按照根除幽門螺桿菌的療程用藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)。同時(shí)，要加強(qiáng)對患者的健康宣教，讓患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及防治知識，提高患者的依從性。[具體日期]患者訴胃脘部疼痛、脹滿較前減輕，噯氣、反酸次數(shù)減少，納食稍有改善，大便仍干結(jié)，但較前通暢。查體：胃脘部壓痛較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，中藥守上方，加大黃6g（后下）以加強(qiáng)通便之力。囑患者適當(dāng)增加飲水量，多吃蔬菜水果。[具體日期]患者胃脘部疼痛明顯緩解，脹滿基本消失，噯氣、反酸偶有發(fā)作，食欲明顯好轉(zhuǎn)，大便每日1次，質(zhì)軟。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常。繼續(xù)給予根除幽門螺桿菌治療，同時(shí)調(diào)整中藥方劑，減少清熱燥濕藥物劑量，適當(dāng)增加健脾益氣之品，如白術(shù)、茯苓，以鞏固療效。[具體日期]患者無胃脘部疼痛、脹滿，噯氣、反酸未再發(fā)作，納食可，睡眠好，二便正常。查體：胃脘部無壓痛。今日已完成14天的根除幽門螺桿菌治療療程，停用阿莫西林膠囊、克拉霉素片、枸櫞酸鉍鉀顆粒，繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片、莫沙必利片鞏固治療。中藥守上方繼服。[具體日期]患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀。復(fù)查胃鏡提示胃竇潰瘍愈合，胃黏膜充血、水腫較前明顯減輕。今日準(zhǔn)予出院，出院后繼續(xù)口服奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片、莫沙必利片2周，以鞏固療效。囑患者出院后注意飲食規(guī)律，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，保持心情舒暢，定期復(fù)查幽門螺桿菌。十六、出院記錄入院日期[具體日期]出院日期[具體日期]住院天數(shù)[X]天入院情況患者因反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適[X]年，加重[X]天入院。入院時(shí)胃脘部疼痛、脹滿，痛無定處，噯氣頻作，反酸增多，納差、乏力，大便干結(jié)，3-4日一行。查體：胃脘部壓痛明顯。胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎伴胃竇潰瘍，幽門螺桿菌檢測陽性。診療經(jīng)過入院后采用中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以清熱化濕，理氣和中為治則，給予連樸飲合半夏瀉心湯加減口服，配合針灸、推拿治療。西醫(yī)給予根除幽門螺桿菌治療（奧美拉唑腸溶膠囊、枸櫞酸鉍鉀顆粒、阿莫西林膠囊、克拉霉素片）、保護(hù)胃黏膜治療（鋁碳酸鎂咀嚼片）及促進(jìn)胃腸動力治療（莫沙必利片）。治療過程中根據(jù)患者病情變化調(diào)整用藥。出院情況患者無胃脘部疼痛、脹滿，噯氣、反酸未再發(fā)作，納食可