醫(yī)保知識(shí)考試題庫（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不包括以下哪項(xiàng)？A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.新型農(nóng)村合作醫(yī)療（已整合）D.商業(yè)健康保險(xiǎn)答案：D2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象不包括？A.農(nóng)村居民B.城鎮(zhèn)非就業(yè)居民C.在校大學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員答案：D（已參加職工醫(yī)保的人員不可重復(fù)參保居民醫(yī)保）3.2023年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例為8%，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%，某職工月工資為10000元（高于當(dāng)?shù)厣缙焦べY300%），則其單位月繳費(fèi)額為？（當(dāng)?shù)厣缙焦べY為6000元）A.800元B.480元C.160元D.120元答案：B（繳費(fèi)基數(shù)上限為社平工資300%，即6000×3=18000元，但該職工工資10000元低于18000元，按實(shí)際工資計(jì)算；單位繳費(fèi)=10000×8%=800元？需核實(shí)題目條件是否矛盾。若題目中“高于當(dāng)?shù)厣缙焦べY300%”表述錯(cuò)誤，應(yīng)為“低于”，則正確計(jì)算為：若工資高于社平300%，則按社平300%為基數(shù)，即6000×3=18000元，但職工工資10000元低于18000元，應(yīng)按實(shí)際工資。可能題目存在筆誤，正確答案應(yīng)為A。但根據(jù)常規(guī)設(shè)定，若工資高于社平300%，則按社平300%繳費(fèi)，假設(shè)題目中“高于”為正確，職工工資10000元低于18000元，故單位繳費(fèi)為10000×8%=800元。可能題目有誤，正確答案應(yīng)為A。）（注：此處為模擬題目可能存在的爭(zhēng)議，實(shí)際考試需以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。）4.下列哪類藥品不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)？A.甲類藥品B.乙類藥品C.中藥飲片D.主要起滋補(bǔ)作用的藥品答案：D（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定，滋補(bǔ)藥品不納入目錄）5.職工醫(yī)保參保人退休后享受醫(yī)保待遇的條件通常是？A.累計(jì)繳費(fèi)滿15年B.累計(jì)繳費(fèi)滿20年C.累計(jì)繳費(fèi)滿25年（部分地區(qū)）D.達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限答案：D（各地年限不同，如男25年、女20年，需同時(shí)滿足退休和繳費(fèi)年限）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)方式是？A.按月繳費(fèi)，由單位和個(gè)人共同承擔(dān)B.按年繳費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合C.一次性躉繳，終身享受D.由用人單位全額繳納答案：B7.某參保人因交通事故受傷住院，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保是否報(bào)銷？A.全額報(bào)銷B.部分報(bào)銷C.不報(bào)銷（應(yīng)由第三方承擔(dān)）D.視責(zé)任認(rèn)定后按比例報(bào)銷答案：C（《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源不包括？A.個(gè)人繳納的全部保費(fèi)B.單位繳納的部分保費(fèi)C.利息收入D.政府財(cái)政補(bǔ)助答案：D（居民醫(yī)保無個(gè)人賬戶，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶來自個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)部分）9.門診慢特病待遇的申請(qǐng)流程通常不包括？A.提交診斷證明、檢查報(bào)告等材料B.經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核C.由參保人所在單位審批D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案答案：C（無需單位審批，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門審核）10.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人需先完成什么手續(xù)？A.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案B.向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案C.購買商業(yè)保險(xiǎn)D.繳納押金答案：A11.醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次目前以哪級(jí)為主？A.國(guó)家級(jí)B.省級(jí)C.地市級(jí)D.縣級(jí)答案：C（目前基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，逐步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌）12.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鸬闹С龇秶?？A.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用B.符合規(guī)定的門診藥品費(fèi)用C.健康體檢費(fèi)用D.門診慢特病治療費(fèi)用答案：C（健康體檢非基本醫(yī)療需求，不納入）13.參保人中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)后，重新繳費(fèi)的等待期一般為？A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B（多數(shù)地區(qū)規(guī)定斷繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳可連續(xù)享受待遇，超過則有3-6個(gè)月等待期）14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度最高支付限額通常為？A.當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍B.不低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍C.無上限D(zhuǎn).與職工醫(yī)保一致答案：B（國(guó)家要求居民醫(yī)保年度限額不低于居民人均可支配收入的6倍）15.醫(yī)保電子憑證的功能不包括？A.掛號(hào)就醫(yī)B.藥店購藥C.查詢醫(yī)保記錄D.提取個(gè)人賬戶現(xiàn)金答案：D（醫(yī)保電子憑證用于醫(yī)保結(jié)算，不可提取現(xiàn)金）16.參保人住院治療時(shí)，醫(yī)保起付線是指？A.醫(yī)保基金開始支付的最低費(fèi)用B.個(gè)人需全額自付的最高費(fèi)用C.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~D.藥品費(fèi)用中需個(gè)人先自付的比例答案：A17.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例為：起付線以上至10萬元部分報(bào)85%，10萬元至20萬元部分報(bào)90%。參保人住院費(fèi)用25萬元（其中起付線1000元，自費(fèi)項(xiàng)目3萬元），則醫(yī)?；鹬Ц额~為？A.（25萬-0.1萬-3萬）×85%B.（25萬-0.1萬-3萬）分段計(jì)算：10萬部分×85%，剩余部分×90%C.（25萬-0.1萬）×85%D.（25萬-3萬）×85%答案：B（需扣除自費(fèi)項(xiàng)目和起付線，剩余部分分段計(jì)算）18.下列哪類人員可享受醫(yī)療救助？A.特困供養(yǎng)人員B.企業(yè)在職職工C.個(gè)體工商戶D.退休公務(wù)員答案：A（醫(yī)療救助對(duì)象為低保、特困等困難群體）19.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件不包括？A.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》B.符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃C.配備專（兼）職醫(yī)保管理人員D.所有醫(yī)務(wù)人員具有高級(jí)職稱答案：D（無高級(jí)職稱要求）20.參保人偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金，可能面臨的處罰不包括？A.暫停醫(yī)保待遇B.罰款（騙取金額2-5倍）C.刑事責(zé)任（構(gòu)成犯罪的）D.獎(jiǎng)勵(lì)（主動(dòng)退回基金）答案：D21.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付？A.配偶的健身卡費(fèi)用B.本人的門診掛號(hào)費(fèi)C.父母的購房貸款D.子女的課外培訓(xùn)費(fèi)答案：B（僅限醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，如門診、購藥、住院個(gè)人自付部分）22.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由哪級(jí)政府承擔(dān)？A.中央財(cái)政全額承擔(dān)B.地方財(cái)政全額承擔(dān)C.中央和地方財(cái)政按比例分擔(dān)D.參保人所在單位承擔(dān)答案：C（2023年中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)補(bǔ)助60%，東部部分地區(qū)50%或更低）23.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”是指？A.臨床必需、使用廣泛、療效好、費(fèi)用低的藥品B.可供選擇、費(fèi)用較高的藥品C.滋補(bǔ)作用的藥品D.主要起輔助治療作用的藥品答案：A（甲類全額納入報(bào)銷，乙類需先自付一定比例）24.參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過以下哪種方式？A.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話B.通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APPC.到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.以上均可以答案：D25.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督方式不包括？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常審核B.第三方機(jī)構(gòu)審計(jì)C.參保人舉報(bào)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)答案：D（醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按規(guī)定收費(fèi)，不可自行調(diào)整）26.某參保人因患癌癥需長(zhǎng)期服用靶向藥，該藥品屬于醫(yī)保目錄乙類藥品，自付比例為20%。若藥品費(fèi)用為10000元/月，則醫(yī)保基金支付？A.10000×20%=2000元B.10000×（1-20%）×報(bào)銷比例C.10000×報(bào)銷比例D.10000元全額支付答案：B（乙類藥品先自付20%，剩余80%按報(bào)銷比例支付）27.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別不包括？A.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.待遇水平C.參保強(qiáng)制性（職工醫(yī)保強(qiáng)制，居民醫(yī)保自愿）D.均有個(gè)人賬戶答案：D（居民醫(yī)保普遍無個(gè)人賬戶，職工醫(yī)保有）28.醫(yī)?；鸬摹笆罩蓷l線”管理是指？A.收入和支出由同一賬戶管理B.收入存入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政專戶撥付C.收入由醫(yī)保部門管理，支出由財(cái)政部門管理D.收入和支出均由銀行直接結(jié)算答案：B29.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，應(yīng)如何處理？A.可同時(shí)享受兩份待遇B.保留職工醫(yī)保，終止居民醫(yī)保C.保留居民醫(yī)保，終止職工醫(yī)保D.由參保人自行選擇保留一份答案：B（優(yōu)先保留職工醫(yī)保）30.下列哪項(xiàng)屬于醫(yī)?；鸬氖杖雭碓?？A.個(gè)人繳費(fèi)B.單位繳費(fèi)C.財(cái)政補(bǔ)助D.以上均是答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則包括？A.廣覆蓋、?；綛.可持續(xù)、多層次C.權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)D.政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合答案：ABCD2.下列哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶緼.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因故意自傷產(chǎn)生的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定）3.職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶的使用范圍包括？A.本人在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.本人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)C.本人父母的體檢費(fèi)用D.繳納本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)答案：ABD（體檢費(fèi)用不納入，C錯(cuò)誤）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案類型包括？A.長(zhǎng)期異地居?。ㄈ缤诵莅仓茫〣.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)C.異地急診搶救D.異地旅游臨時(shí)就醫(yī)答案：ABCD5.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的義務(wù)包括？A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄B.不得串換藥品（如用保健品冒充藥品）C.如實(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.允許參保人提取個(gè)人賬戶現(xiàn)金答案：ABC（D為違規(guī)行為）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)時(shí)間通常為？A.每年1-3月（補(bǔ)繳期）B.每年9-12月（集中繳費(fèi)期）C.每月均可繳費(fèi)D.僅新生兒可隨時(shí)參保答案：ABD（多數(shù)地區(qū)集中繳費(fèi)期為9-12月，逾期可補(bǔ)繳但有等待期）7.醫(yī)保基金的監(jiān)管措施包括？A.智能審核（通過大數(shù)據(jù)篩查異常費(fèi)用）B.現(xiàn)場(chǎng)檢查（醫(yī)保部門突擊檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)）C.社會(huì)監(jiān)督（鼓勵(lì)群眾舉報(bào)違規(guī)行為）D.暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)）答案：ABCD8.下列屬于醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的是？A.參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看普通感冒的藥費(fèi)B.參保人在三級(jí)醫(yī)院看高血壓的診療費(fèi)C.參保人購買抗癌靶向藥的費(fèi)用（已納入門診慢特?。〥.參保人在藥店購買保健品的費(fèi)用答案：AB（C屬于門診慢特病，D不可報(bào)銷）9.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的確定依據(jù)包括？A.參保人上年度月平均工資B.不低于當(dāng)?shù)厣缙焦べY的60%C.不高于當(dāng)?shù)厣缙焦べY的300%D.由參保人自行申報(bào)任意金額答案：ABC10.醫(yī)療保障行政部門對(duì)騙保行為的處罰措施包括？A.責(zé)令退回騙取的基金B(yǎng).處騙取金額2-5倍罰款C.暫停涉案人員6個(gè)月至1年醫(yī)保待遇D.構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題）1.職工醫(yī)保必須由用人單位和職工共同繳納，靈活就業(yè)人員不可單獨(dú)參保。（）答案：×（靈活就業(yè)人員可單獨(dú)參加職工醫(yī)保）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“當(dāng)年繳費(fèi)，次年享受待遇”，若錯(cuò)過集中繳費(fèi)期，補(bǔ)繳后可立即享受待遇。（）答案：×（補(bǔ)繳通常有等待期，如3個(gè)月）3.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，無需備案即可直接結(jié)算。（）答案：√（部分地區(qū)允許急診先救治后備案）4.醫(yī)保藥品目錄中的中藥飲片全部納入報(bào)銷范圍。（）答案：×（部分中藥飲片（如鹿茸）不納入）5.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以繼承。（）答案：√（參保人死亡后，賬戶余額可由繼承人繼承）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將不屬于醫(yī)保范圍的項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)。（）答案：×（屬于騙保行為）7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每年固定，不會(huì)調(diào)整。（）答案：×（財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，2023年為每人每年610元）8.參保人同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，可重復(fù)享受待遇。（）答案：×（不可重復(fù)報(bào)銷）9.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√10.醫(yī)?；鹂捎糜谫徺I國(guó)債等穩(wěn)健型投資，以實(shí)現(xiàn)保值增值。（）答案：√（《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》允許）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共6題）1.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。答案：①參保對(duì)象：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人員（含靈活就業(yè)），居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人員；②繳費(fèi)方式：職工醫(yī)保按月繳費(fèi)（單位+個(gè)人），居民醫(yī)保按年繳費(fèi)（個(gè)人+財(cái)政補(bǔ)助）；③待遇水平：職工醫(yī)保報(bào)銷比例、年度限額更高，且有個(gè)人賬戶；④繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（如25年）退休后可享受待遇，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)。2.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的分類及支付政策。答案：分為甲類、乙類和丙類（不納入）。甲類藥品：臨床必需、使用廣泛、費(fèi)用低，醫(yī)保全額納入報(bào)銷基數(shù)；乙類藥品：可供選擇、費(fèi)用較高，需先由個(gè)人自付一定比例（如10%-20%），剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷；丙類藥品：滋補(bǔ)、保健等非基本醫(yī)療藥品，醫(yī)保不報(bào)銷。3.參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？答案：①備案：通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保窗口或電話等方式，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交備案（需選擇就醫(yī)地、備案類型等）；②選定點(diǎn)：在備案地選擇開通異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就診，直接結(jié)算（只需支付個(gè)人自付部分）。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保基金不予支付的情形。答案：①應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（如交通事故）；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（如疫苗接種）；④在境外就醫(yī)的；⑤因故意犯罪、自殺、酗酒、打架斗毆等所致的；⑥非基本醫(yī)療需求（如整容、健康體檢）。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)哪些行為會(huì)被認(rèn)定為違規(guī)使用醫(yī)?；穑看鸢福孩偬摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；②串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目（如將保健品串換為藥品）；③重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；④分解住院、掛床住院；⑤誘導(dǎo)、協(xié)助參保人冒名或虛假就醫(yī)；⑥其他騙取醫(yī)保基金的行為。6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人住院費(fèi)用的報(bào)銷計(jì)算公式是什么？需說明各要素含義。答案：報(bào)銷金額=（住院總費(fèi)用-起付線-自費(fèi)費(fèi)用）×報(bào)銷比例。其中：①住院總費(fèi)用：符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用總和；②起付線：醫(yī)?；痖_始支付的最低費(fèi)用（不同級(jí)別醫(yī)院起付線不同）；③自費(fèi)費(fèi)用：超出醫(yī)保目錄的藥品、耗材、診療項(xiàng)目費(fèi)用；④報(bào)銷比例：根據(jù)醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用分段等確定的基金支付比例（如一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院80%、三級(jí)醫(yī)院70%）。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.張女士，65歲，退休